深靜脈置管的相關知識

深靜脈置管的相關知識第一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日

血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經過透析器或其它凈化裝置，并回到體內去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascularaccess)。 建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進行血液凈化的基本保證。

血管通路的概念第二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、 動靜脈外瘺、中心靜脈插管血管半永久性通路：帶Cuff的中心靜 脈留置導管、Lifesiteand DialockPort系統(tǒng)永久性血管通路：自體動靜脈內瘺、 移植血管內瘺第三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日深靜脈置管臨床適應證初次透析患者無內瘺，長期透析者內瘺失功，如血栓形成、流量不足、感染。血透導管感染，需另置管急性腎功能衰竭原血管通路血流不足，需重新另置管第七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日深靜脈置管臨床適應證慢性腎衰患者未建立永久性血管通路前而出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀、嚴重的酸中毒、急性左心衰竭。其他急癥需要血液凈化治療：血液灌流、免疫吸附、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或血漿置換等。腹膜透析患者由于腹部外科情況需要臨時性血液透析治療。第八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日血管通路的標準

1.透析血流量達到200~500ml/min，自體動靜脈內瘺自然血流量500~1500ml/min；

2.安全；

3.迅速：尤其指臨時性血管通路；

第九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日血管通路的標準

4.盡可能不浪費血管，不引起局部缺血，不加重心負荷；

5.長期通暢率高，尤指永久性血管通路；

6.盡量不影響病人活動；

7.皮下動靜脈內瘺要求有足夠的穿刺部位。第十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈插管插管方法：“Seldinger技術”特點：簡單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈（**）2.頸內靜脈（***）3.鎖骨下靜脈（*）第十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈保留時間2周 3~4周6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴重、血氣胸、較輕、血氣胸靜脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

適應患者心衰不能平臥

氣管切開者慎用無法建立其行心肺支持者他血管通路時第十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈插管導管類型1.

單針雙腔導管2.帶Cuff的單針雙腔導管3.抗生素鑲嵌導管4.Tesio導管5.AshSplit導管6.Port導管（LifesiteandDialock)第十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日臨時中心靜脈雙腔導管

常用的有12cm的頸靜脈導管和15cm的股靜脈導管，市場上也有20cm的股靜脈導管；頸靜脈導管一般采用彎頭導管，股靜脈一般采用直頭導管。導管近端的側孔為動脈端，即作為血液的入口；導管頂端的開口為靜脈端，即血液的出口。為減少血液凈化治療時的再循環(huán)，動脈端側孔與靜脈端端孔的距離為2-3cm。用聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的導管在室溫下相對較韌，進入靜脈后，在體溫和血流的作用下，導管變得較柔軟，減少了對血管的機械損傷。第十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日無CUFF的中心靜脈插管少于3周的血液透析插管后可立即用，僅在決定血液透析后再行插管如需做內瘺，不應當在鎖骨下插管頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管，導管頂端應在上腔靜脈或腔靜脈和右心房連接處股靜脈插管至少要達到19厘米以上以減少再循環(huán)沒功能時，無感染可以更換第十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日帶滌綸套的中心靜脈導管

1987年開始應用。用更軟的硅膠材料制成，采用Seldinger技術在撕脫型鞘管的幫助下置入靜脈，皮下隧道用隧道器打通，將滌綸套埋入皮下導管出口處，因滌綸套與皮下組織緊密粘連，阻止了致病菌進入隧道引起感染。頸內靜脈進行超聲定位能提高穿刺成功率。第二十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第二十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日半永久性中心靜脈插管的適應癥

需血液透析但無法建立動靜脈內瘺者；心功能差不能耐受內瘺血液分流者；已建立動靜脈內瘺但估計其成熟時間大于6周者；血液透析等待腎移植者；不能耐受內瘺穿刺疼痛者。第二十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日與內瘺相比半永久性中心靜脈插管的優(yōu)點適用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟時間不需要穿刺對血流動力學沒有影響插管的置入和更換簡單易行容易糾正血栓形成的并發(fā)癥第二十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日與內瘺相比半永久性中心靜脈插管的缺點感染和血栓形成發(fā)病率高穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，也不舒適比其他血管通路使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間第二十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日半永久性中心靜脈插管的放置部位最佳留置部位：右側頸內靜脈其他可選擇的部位:右側頸外靜脈，左側頸內和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經腰穿刺達下腔靜脈只有當頸內和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈最好不在有內瘺或準備做內瘺的一側使用中心靜脈插管第二十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日置管前準備監(jiān)測生命征及血氧超聲查看血管了解血紅蛋白及凝血情況，有無高凝傾向及出血傾向備皮（股靜脈），了解穿刺部位情況。術前談話擺體位選擇導管準備無菌手套、口罩、帽子，穿刺包（剪刀、持針器、血管鉗），利多卡因，肝素，生理鹽水第二十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第二十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第三十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日談話內容舉例置管必要性并發(fā)癥（頸內靜脈）

1）麻醉意外，心腦血管意外

2）術中、術后出血，血腫壓迫氣管、窒息

3）誤入動脈引起大出血、血腫、拔管困難

4）神經損傷，造成聲音嘶啞、呼吸困難

5）感染、敗血癥

6）置管失敗、血栓形成、血流量不足需二次置管第三十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日深靜脈留置導管的穿刺方法頸內靜脈穿刺留置股靜脈穿刺第三十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日應用解剖淺靜脈1．頸前靜脈匯入頸外靜脈，左、右頸前靜脈之間有頸靜脈弓連之。2．頸外靜脈為頸部最大的淺靜脈，通常由下頜后靜脈的后支、耳后靜脈及枕靜脈合成，自下頜角處起始，沿胸鎖乳突肌表面斜行下降，至該肌后緣，在鎖骨中點上方注入鎖骨下靜脈，主要收集枕部、頸淺部及部分面深層的靜脈血。周圍有頸淺淋巴結排列。第三十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日頸部應用解剖頸動脈三角：位于胸鎖乳突肌前緣，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。頸動脈鞘由頸筋膜形成的血管神經鞘，自顱底――＞縱隔，鞘內包有頸總動脈、頸內動脈、頸內靜脈、迷走神經及頸深淋巴結頸內靜脈位于頸總動脈前外側，大部為胸鎖乳突肌所掩蓋，有四個屬支(面靜脈、舌靜脈、甲狀腺上、中靜脈)匯入。在面靜脈匯入頸內靜脈交角處有角淋巴結。第三十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日頸部應用解剖頸總動脈其末段在頸動脈三角內，位于頸內靜脈的內側，平甲狀軟骨上緣，分為頸內、外動脈。在分叉處有頸動脈竇及小球。頸外動脈平甲狀軟骨上緣，起自頸總動脈，位于頸內動脈的前內方，發(fā)出5個分支(向前有甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈，向后有枕動脈，自內側發(fā)出上行的咽升動脈)。第三十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日頸內動脈先在頸外動脈的后外側上升→頸外動脈的后內側→顱底，經頸動脈管入顱腔，在頸部不發(fā)分支。迷走神經貫穿三角的全長，行于頸動脈鞘內，在頸內動脈、頸總動脈與頸內靜脈之間的后方下降頸部應用解剖第三十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日頸內靜脈穿刺留置部位選擇參考體位進針技術注意點第三十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日部位選擇右側，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成直線，插管較易，宜首選上段與頸總動脈、頸內動脈距離近，且有動脈竇不宜穿刺下段位置較深，穿刺有一定難度中段位置表淺，操作視野暴露充分，可避開一些重要的毗鄰器官，操作較安全。大多選此段第三十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第三十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日參考體位仰臥位肩部墊高頭后仰頭偏向對側操作者站于患者頭端第四十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日進針技術在選定的進針處，針朝向同側乳頭方向，針與皮膚成35~40。角，向后向下，外側方向，邊進針邊抽吸，進入頸內靜脈時常有突破感，一旦有回血即確定位置第四十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日注意點頸內靜脈為上腔靜脈主要屬支之一，離心近，壓力低，防空氣進入。固定手用力勿重。進針方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導管（右）或胸導管（左）右側較左側安全，易于成功5%~10%有解剖差異，較細或位置較靠外，探查幾次不成功后應改變位置，或超聲引導穿刺。第四十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日大隱靜脈為全身最大的淺靜脈。起于足背靜脈弓的內側→內踝前方約1厘米處，沿小腿內側伴隱神經上升→膝關節(jié)內側，繞過股骨內側髁后方→大腿內側→大腿前面→于恥骨結節(jié)外下方3~4厘米處穿過篩筋膜→注入股靜脈。屬支有旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈和股外側淺靜脈。收集足底、足背內側、小腿前內側、大腿、髂部、下腹壁及外陰部的淺靜脈血。股部應用解剖第四十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日股部應用解剖股三角位于股前上1/3，上界為腹股溝韌帶，外側界為縫匠肌的內側緣，內側界為長收肌的外側緣，前壁為闊筋膜，后壁自外向內為髂腰肌，恥骨肌及其筋膜。股三角內自外側→內側有股神經、股動脈、股靜脈、腹股溝深淋巴結及脂肪組織等。第四十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日股動脈經血管腔隙→股三角，在三角尖處入收肌管。在腹股溝處，股動脈位置淺表，可觸及其搏動。在股三角發(fā)出腹壁淺、旋髂淺，陰部外動脈及股深動脈(與同名靜脈伴行)。后者又發(fā)出旋股內、外側動脈及穿動脈。股靜脈——在三角內，位于股動脈后內側，在三角尖處位于股動脈后方，股靜脈在股三角內主要收集股深靜脈及大隱靜脈來的血液。股部應用解剖第四十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日股靜脈穿刺部位選擇：穿刺點選在髂前上棘與恥骨結節(jié)連線的中、內1/3段交界點下方2~3cm處，股動脈搏動處的內側0.5~1.0cm。體位：仰臥位，膝關節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關節(jié)伸直并稍外展外旋。第四十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第四十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日股靜脈穿刺進針注意點

在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈，其內側即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針與皮膚角度呈30~40。刺入。要注意刺入的方向和深度，朝向心臟方向，稍向后，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽，如無回血，可退回針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。第四十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第四十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈留置導管常見并發(fā)癥

中心靜脈導管相關并發(fā)癥包括兩類：與置管手術有關的并發(fā)癥導管遠期并發(fā)癥。第五十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日與置管技術相關的并發(fā)癥以穿刺部位出血、血腫——最為常見氣胸、血胸、腹膜后血腫心包填塞、心律失常喉返神經、臂叢神經損傷空氣栓塞誤入動脈第五十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日出血、血腫形成原因常見于穿刺不順利者，多因反復穿刺造成靜脈損傷；置管過程中損傷了穿刺路徑上的血管；應用抗凝劑；過度牽拉置管部位。第五十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日出血血腫處理置管后嚴密觀察局部有無出血或局部血腫形成；一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即通知醫(yī)師，并局部壓迫止血，采取指壓20-30分鐘或局部沙袋壓迫，出血嚴重者可局部加壓包扎，必要時拔管止血；局部應用冰塊冷敷第五十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日出血血腫處理透析過程中出血，調整抗凝劑用量或采用無抗凝劑透析治療；囑患者臥床休息，避免穿刺部位劇烈活動。穿刺頸內靜脈時，抬高上半身。一旦血腫形成，應嚴密觀察血腫是否繼續(xù)增大，以免血腫增大壓迫局部組織或器官造成嚴重后果。第五十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日氣胸血胸處理觀察患者生命征及血氧吸氧胸片胸外科會診胸腔閉式引流第五十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日心包填塞、心律失常處理拔管心包穿刺引流監(jiān)護抗心律失常藥物第五十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日喉返神經、臂叢神經損傷處理觀察呼吸營養(yǎng)神經第五十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日空氣栓塞處理立即夾住導管頭低左側臥位當進入右心室空氣較多時，影響心臟排量，在心前區(qū)聽到氣泡形成的沖刷聲，應考慮行右心室穿刺抽氣。高壓氧地塞米松，肝素及小分子右旋糖酐第五十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日誤入動脈頸內動脈需直視下拔管股動脈需加壓包扎24小時第五十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日遠期并發(fā)癥的護理

留置導管使用過程中的遠期并發(fā)癥有感染血栓形成導管功能不良導管脫落第六十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日感染為最常見的并發(fā)癥根據感染部位不同分為三類，導管出口部位感染、皮下隧道感染和血液擴散性感染。臨床表現(xiàn)：導管出口感染時，穿刺部位紅、腫、熱、膿性分泌物溢出。皮下隧道感染時，皮下隧道腫脹，壓迫出口處可見膿性分泌物?；颊咴谘和肝鲩_始1小時左右出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，排除其他原因，應首先考慮留置導管內細菌繁殖導致全身感染。第六十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第六十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日第六十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日護理措施重在預防，加強留置導管使用過程中的每一個護理環(huán)節(jié)，注意導管換藥時按照無菌操作要求，透析前后用碘伏由內向外消毒留置導管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑>5cm,并清除局部的血垢，以透氣性好的無菌敷料覆蓋并妥善固定。換藥過程中應同時觀察局部有無感染跡象。第六十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日護理措施導管出口感染為局部感染，一般無全身癥狀，癥狀較輕可加強局部換藥或口服抗生素治療，臨時留置導管可拔管或更換置管部位；對帶滌綸套的導管應加強局部換藥、局部應用抗生素，以供繼續(xù)使用。隧道感染主要發(fā)生于帶滌綸套的留置導管，一旦感染應立即拔管，應用抗生素2周；發(fā)生血液擴散性感染時應予拔管，并剪除導管前段做細菌培養(yǎng)，根據藥敏結果合理選用抗生素。第六十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈插管管腔內感染的治療

——肝素-抗菌素-鹽水封管法管腔內感染的臨床特點：透析時發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5～12小時；封管步驟遵守三步封管法；封管液為肝素-抗菌素-鹽水；封管間期為12~24小時；注意首先管腔內取樣培養(yǎng)；必要時配合全身用藥；第六十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日血栓形成原因留置導管因使用時間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足、封管時肝素濃度不夠封管操作時空氣進入導管腔或管路扭曲等第六十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日護理措施每次透析前應認真評估留置導管的通暢情況。用注射器抽吸導管內前次封管液時若出現(xiàn)抽吸不暢，切忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞?？捎媚蚣っ?-15萬U加生理鹽水3-5ml分別注入導管動靜脈腔內，15-20min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，則重復進行。如果上述溶栓無效，臨時留置導管或長期留置導管時間不到一周，局部皮膚無炎癥表現(xiàn)，可以通過引導導絲更換新導管。第六十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：用5ml注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml

彈丸式注入動靜脈管腔內；第三步：根據管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。

動靜脈夾子一旦關閉，請勿打開

第六十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內殘存液體抽出；2.根據管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每

1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；3.20~30分鐘后回抽；4.若仍欠通暢可重復上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關鍵；必要時給予適當?shù)娜砜鼓A防血栓形成。第七十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日NKF-DOQI推薦尿激酶使用方案1.嘗試抽吸堵塞的導管腔，去除肝素2.用3ml注射器或其他小型注射器平穩(wěn)地把尿激酶（1ml或足夠充盈導管腔的量）注入堵塞的導管腔（尿激酶5000U/ml)3.如有必要，用生理鹽水充填導管腔的剩余部分（比如導管腔1.3ml，用尿激酶1.0ml，鹽水0.3ml)4.每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次，把有活性的尿激酶推向導管遠端5.抽吸導管6.如有必要，重復上述步驟。第七十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日導管功能不良主要表現(xiàn)為血流不暢、抽吸導管無血液引出或單向阻塞，達不到透析要求的目標血流量。NKF-DOQI推薦300ml/min早期原因常為導管尖端位置不良或導管側孔與血管壁相貼造成貼壁現(xiàn)象；后期原因多為導管內血栓形成或導管周圍纖維鞘形成。第七十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日護理措施若出現(xiàn)引血不暢，應先調整導管位置至血液流出通暢；如在透析治療過程中出現(xiàn)血流量不足或完全出血停止，管路內出現(xiàn)負壓狀態(tài)，有時觸及導管震顫感，應首先考慮導管貼壁，第七十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理

1.先夾閉動脈穿刺針夾子，回輸生理鹽水解除管路負壓狀態(tài)，必要時停泵。

2.立即消毒置管處皮膚和導管外延段，小角度調整導管位置可恢復血流量；必要時將導管旋轉180度；（改變體位)

第七十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期日臨時性插管貼壁現(xiàn)象處理

3.開啟血泵，緩慢提高血流速；

4.當導管動脈端出血不暢而回血通暢，靜脈端血流量充足時，可將動靜脈端對換應用，缺點是造成血液再循環(huán)，透析效率低；如出現(xiàn)一側導管堵塞而另一側導管通暢，可將通暢一側作為引血，另建立一條周