兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識解讀

兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識版解讀演示文稿當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期五\17點優(yōu)選兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識版解讀當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期五\17點指南出臺背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期五\17點規(guī)范MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范。當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期五\17點MP是什么？

MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期五\17點MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類）固有耐藥不同抗生素的作用機制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成（青霉素類和頭孢菌素類等）、與細(xì)胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等

）、干擾蛋白質(zhì)的合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等）、抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制（大環(huán)內(nèi)酯類等）。

當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期五\17點MP致病機制直接損傷：黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)有損害，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期五\17點流行病學(xué)經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份發(fā)病率可達非流行年份的數(shù)倍。好發(fā)于學(xué)齡期兒童,近年5歲以下報道增多。MP進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期五\17點臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征?？珊喜⑿厍环e液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期五\17點當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期五\17點其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期五\17點其他系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期五\17點其他系統(tǒng)表現(xiàn)

血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期五\17點其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期五\17點難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學(xué)進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期五\17點影像學(xué)表現(xiàn)胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類型：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；(3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期五\17點當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期五\17點胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期五\17點當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期五\17點肺實變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期五\17點實驗室診斷

病原學(xué)診斷從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)診斷包括特異性試驗（明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)

）和非特異性試驗（冷凝集試驗(CA)

）等。MP-Igm抗體核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫擴增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等。但須注意區(qū)分?jǐn)y帶狀態(tài)，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期五\17點實驗室診斷

病原學(xué)診斷

核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期五\17點實驗室診斷

血氧飽和度測定：警惕低氧血癥外周血細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。C反應(yīng)蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)-：RMPP及重癥MPP多明顯增高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)。Coombs'試驗陽性D-二聚體檢測：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期五\17點診斷和鑒別診斷診斷：臨床上有肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等部分MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期五\17點治療

治療原則MPP-般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期五\17點抗MP治療

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥指征：應(yīng)以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期五\17點非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。環(huán)丙沙星或莫西沙星治療當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期五\17點混合感染的治療

MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期五\17點糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2mg/(kg．d)，療程3～5d。如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X