兒童骨骺損傷影像診斷(急)

診斷？肱骨遠(yuǎn)端全骺分離

男，4M，外傷后

當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)男，7歲，摔傷后

傷后5個(gè)月，骨折端修復(fù)塑形，股骨遠(yuǎn)端后側(cè)骺早閉

傷后1個(gè)月，跛行

股骨遠(yuǎn)端骨骺損傷

當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)骨骺損傷的定義

骨骺損傷：是指涉及骨骼縱向生長(zhǎng)機(jī)制損傷的總稱。

包括骺、骺生長(zhǎng)板、骺生長(zhǎng)板周圍環(huán)（Ranvier區(qū)）、以及與骨骼生長(zhǎng)相關(guān)的關(guān)節(jié)軟骨及干骺端區(qū)的損傷。臨床易誤診、漏診以及對(duì)預(yù)后估計(jì)不足，影響兒童的骨骼發(fā)育當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)骨骺板是指兒童時(shí)期骨骺與干骺端之間的軟骨組織有生長(zhǎng)骨骼的功能，機(jī)械強(qiáng)度遠(yuǎn)小于關(guān)節(jié)囊和韌帶生發(fā)細(xì)胞層增殖細(xì)胞層肥大細(xì)胞層退化細(xì)胞層兒童長(zhǎng)骨解剖當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)軟骨環(huán)膜：環(huán)繞軟骨板的軟骨膜環(huán)乃Ranvier溝與外纖維層組成的復(fù)合體。Ranvier溝是一楔形密集細(xì)胞帶，內(nèi)含未分化的間充質(zhì)與豐富的血管纖維組織，位于細(xì)胞增殖層水平，是軟骨環(huán)膜的核心結(jié)構(gòu)。此細(xì)胞帶是骺板周緣軟骨貼附伸張的源泉，是骺端繁衍成骨細(xì)胞所在區(qū)軟骨膜環(huán)兒童長(zhǎng)骨解剖當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)兒童長(zhǎng)骨影像解剖當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)骨骺損傷的分型

Foucher分型（1863）

Poland分型（1898）Weber和Brunner分型

Salter-Harris分型（1963）

Salter-Harris-Rang分型（1994）

Ogden分型（1981）

Peterson分型（1994）骨骺損傷分為七型，由Salter與Harris提出的（Ⅰ～Ⅴ型），Rang（Ⅵ）和Ogden（Ⅶ）擴(kuò)充

當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Salter-Harris分型（1963）與Salter-Harris-Rang分型（1994）

Ⅰ型：骨骺分離Ⅱ型：骨骺分離伴干骺端骨折Ⅲ型：骨骺骨折Ⅳ型：骨骺和干骺端骨折V型：骺板擠壓性損傷Ⅵ型：骨骺邊緣軟骨環(huán)缺失

Ⅵ當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅰ型(骨骺分離)：骨骺和骺板的細(xì)胞與干骺端分離，斷面經(jīng)過骺板成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，骺板生長(zhǎng)層的原始芽胚細(xì)胞和骨骺相連，沒有受到損傷。這種損傷多由剪切暴力所致，骺板的成熟層較薄弱，容易在這發(fā)生分離，占5%Salter-Harris分型（1963）當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端骨骺I型損傷（股骨遠(yuǎn)端全骺分離）當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)股骨遠(yuǎn)側(cè)I型骨骺損傷（骨骺分離）當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)股骨頭骨骺I型損傷（骨骺分離）當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)股骨頭骨骺I型損傷（骨骺分離）當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅱ型：骨骺分離骨折（I型+干骺端骨折片）最常見的類型，特點(diǎn)是斷裂的平面先沿著骺板分離，然后帶上三角形部分干骺端，骺板分離的部分與Ⅰ型相同，在肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉(zhuǎn)向干骺端，三角形骨片可大可小，該側(cè)骨膜完整，而對(duì)側(cè)骨膜撕裂，損傷機(jī)制由剪切力加上彎矩造成，占75%Salter-Harris分型（1963）當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端骨骺II型損傷當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端骨骺II型損傷當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)指骨近端骨骺II型損傷當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)股骨頭骨骺II型損傷當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅲ型：亦稱骨骺骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，從關(guān)節(jié)面經(jīng)過骨骺，先后通過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，在該區(qū)骨骺分離即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骨骺分離。這種損傷不常見，占8%，由關(guān)節(jié)內(nèi)切剪力引起，常出現(xiàn)在脛骨遠(yuǎn)端

Salter-Harris分型（1963）當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)內(nèi)踝骨骺Ⅲ型型損傷當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)脛骨遠(yuǎn)端骨骺Ⅲ型損傷Tillaux骨折當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅳ型：亦稱骨骺和干骺端骨折（III型+干骺端骨折片）,也屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線涉及到關(guān)節(jié)面、骨骺、全層骺板和部分干骺端，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折，占12%。Salter-Harris分型（1963）當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)5年前，股骨遠(yuǎn)端4型骨骺損傷5年后股骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨橋形成，膝外翻畸形當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)肱骨外髁骨折(IV型骨骺損傷)當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)CT三維重建清晰顯示肱骨小頭骨骺分離及干骺端薄骨折片移位的空間立體結(jié)構(gòu)關(guān)系

肱骨外髁骨折(IV型骨骺損傷)當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)MRI清晰顯示肱骨外髁軟骨骨折，累及關(guān)節(jié)面，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折肱骨外髁骨折(IV型骨骺損傷)當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)肱骨外髁骨骺損傷(IV型)當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)內(nèi)踝IV型骨骺損傷當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅴ型：亦稱骨骺板壓縮骨折，由于強(qiáng)大的擠壓暴力，使骺板全層的軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞。這種損傷少見，但是后果非常嚴(yán)重，常導(dǎo)致骨生長(zhǎng)畸形。由于損傷沒有什么移位，X線很難診斷，常誤為“扭傷”，直到以后有生長(zhǎng)障礙時(shí)，回憶既往損傷史，才想到本病，1%以下。Salter-Harris分型（1963）當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅴ型骨骺損傷當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅴ型骨骺損傷當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Salter-Harris-Rang（1994）Ⅵ型：骺板邊緣切削傷導(dǎo)致的軟骨環(huán)（Ranvier）缺失；由Rang補(bǔ)充的一種類型，多合并皮膚軟組織損傷，可形成骨橋和成角畸形

當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ⅵ型，脛骨近端后緣骺早閉當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ogden補(bǔ)充分型（1981）當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Ogden補(bǔ)充分型（Ⅶ型）即骺?jī)?nèi)的骨折，這種損傷常因撕脫的軟骨不顯影而誤診為軟組織損傷當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)Peterson骨骺損傷分型（1994）Ⅰ型：骨折線延伸到骺板的干骺端橫行骨折Ⅱ型：SalterⅡⅢ型：SalterⅠⅣ型：SalterⅢⅤ型：SalterⅣⅥ型：部分骺板缺如的骨折（除草機(jī)等開放性傷）

當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)PetersonⅥ型部分骺板缺如（開放性傷）術(shù)后2年，有內(nèi)翻術(shù)后1年術(shù)后半年當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)小結(jié)要求熟悉正常骨骺的繼發(fā)骨化中心和閉合時(shí)間，特別在肘關(guān)節(jié)觀察骨化中心與干骺端的相對(duì)關(guān)系，及其與關(guān)節(jié)上下骨端的關(guān)系，觀察干骺端有無三角形骨折片因骺板強(qiáng)度低于韌帶及關(guān)節(jié)囊，當(dāng)兒童在受到可引起成人韌帶損傷及關(guān)節(jié)脫位的外力損傷時(shí)，首先應(yīng)考慮有無骨骺損傷充分利用攝健側(cè)片、CT三維重建及MRI檢查對(duì)比當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)

病例

男1歲右肘關(guān)節(jié)外傷1天。當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)診斷？當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)正確診斷：肱骨遠(yuǎn)端全骺分離當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)

兒童肘關(guān)節(jié)正常X線表現(xiàn)

當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)肱骨遠(yuǎn)端全骺分離

指肱骨遠(yuǎn)端包括全部骨骺的軟骨塊和干骺端之間的分離錯(cuò)位。在嬰幼兒時(shí)一般只可見肱骨小頭骨骺，其他骨骺化骨中心尚末出現(xiàn)。骨折線開始于外側(cè)，橫行貫通骺線，帶有內(nèi)側(cè)干骺端的小骨片或較大骨塊。

當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)

X線：正位片：肱骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨片連同骺軟骨向尺側(cè)移位，尺撓骨與之相應(yīng)關(guān)系不變一同移向尺側(cè)。側(cè)位片：該骨片和尺橈骨一同向后移位。這些征象很象肘關(guān)節(jié)脫位，但有兩點(diǎn)可供鑒別：1．嬰幼兒關(guān)節(jié)囊韌帶之韌性堅(jiān)固性強(qiáng)于骺軟骨，因此損傷多通過骺線，發(fā)生骺分離，而很少為關(guān)節(jié)脫位。2．如肱骨小頭骨骺巳出現(xiàn)，則可以根據(jù)小頭骨骺的移位來判斷是骺分離而不是關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第49頁\共有51頁\編于星期五\17點(diǎn)小結(jié):

肱骨遠(yuǎn)端全骺分離：A、肱骨小頭骨骺出現(xiàn)前a.初生嬰幼兒：肘關(guān)節(jié)“脫位”時(shí)，應(yīng)診斷為全骨骺分離。b.當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)撕脫性骨折，可診斷為全骺分離。B、肱骨小頭骨骺出現(xiàn)后：

肱骨小頭骨骺和尺、橈骨