冠心病診斷與治療指南

心血管疾病死亡位居首位1,700萬/年死于動脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。Ref：《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》當前第1頁\共有56頁\編于星期五\3點冠心病特征心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的常見表現(xiàn)。見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%，當體力或精神應激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化當前第2頁\共有56頁\編于星期五\3點間質(zhì)金屬蛋白酶C反應蛋白(肝)內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質(zhì)堆積白細胞聚集細胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲當前第3頁\共有56頁\編于星期五\3點心前區(qū)疼痛鑒別診斷心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌??；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴重貧血等患者；冠狀動脈"正常"者也心絞痛。當前第4頁\共有56頁\編于星期五\3點非心臟性疾病胸痛食道（反流性食管炎、食管痙攣等）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄住⒗哕浌茄?、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。當前第5頁\共有56頁\編于星期五\3點推薦級別推薦級別定義使用建議ClassI有充分證據(jù)和/或一致同意某種治療或程序有益，有用，有效推薦使用ClassII關于治療或程序的用處/效果的證據(jù)不一致或意見有分歧ClassIIa證據(jù)/意見的權重支持用處/效果應該被考慮ClassIIb證據(jù)/意見的權重不太支持用處/效果可以被考慮ClassIII有充分證據(jù)和/或一致同意某種治療或程序沒有用/沒有效，而且在某種情況下還可能有害不推薦證據(jù)等級定義A數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床研究或薈萃分析B數(shù)據(jù)來源于單個隨機臨床研究或大的非隨機試驗C專家的一致意見和/或小的研究，回顧性研究，注冊研究證據(jù)等級冠心病診斷推薦證據(jù)等級及推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前第6頁\共有56頁\編于星期五\3點診斷與危險分層的評價胸痛患者應根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。當前第7頁\共有56頁\編于星期五\3點加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀當前第8頁\共有56頁\編于星期五\3點

病史及體格檢查

病史---部位，性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。體格檢查---穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。

當前第9頁\共有56頁\編于星期五\3點冠心病相關危險因素1．年齡與性別：40歲后，女性絕經(jīng)期前發(fā)2．高脂血癥：總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平，LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2-3%.甘油三脂(TG)3．高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預測冠心病事件。4．吸煙：

5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。

6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。8．尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。當前第10頁\共有56頁\編于星期五\3點基本實驗室檢查1.冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.有無貧血。3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4.尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5.血心肌肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，當前第11頁\共有56頁\編于星期五\3點心電圖檢查

1.胸痛患者靜息心電圖檢查。2.靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，ST-T改變符合心肌缺血時，支持心絞痛的診斷。陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能。ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈“假性正常化”，3.靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。當前第12頁\共有56頁\編于星期五\3點穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV當前第13頁\共有56頁\編于星期五\3點跑步機測試特點：可達到60%-70%的準確度簡單、易用然而：負值并不是指您沒有患上心臟病的風險只可以診斷您的心血管沒有超過70%的阻塞但仍有40%-60%阻塞的可能性當前第14頁\共有56頁\編于星期五\3點心電圖負荷試驗1.適應證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3）確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復發(fā)者。2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。當前第15頁\共有56頁\編于星期五\3點運動心電圖運動后運動中運動前運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上當前第16頁\共有56頁\編于星期五\3點胸部X線檢查如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。當前第17頁\共有56頁\編于星期五\3點超聲心動圖、核素心室造影慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3)評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。當前第18頁\共有56頁\編于星期五\3點放射性核素檢查當前第19頁\共有56頁\編于星期五\3點

多排螺旋CT在冠心病診斷上的應用

當前第20頁\共有56頁\編于星期五\3點對CT診斷的評價；

可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。

冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響狹窄程度的判斷。當前第21頁\共有56頁\編于星期五\3點在新加坡。。。

在中國。。。英年早逝震驚中國

河南17歲高中生兩周前突然出現(xiàn)心臟猝死，當前第22頁\共有56頁\編于星期五\3點

沒有任何跡象

沒有胸部疼痛

發(fā)生在健康的人群中

在慢跑或長跑時

心臟病發(fā)作與突發(fā)性猝死

什么原因呢？。。。

當前第23頁\共有56頁\編于星期五\3點原因。。。2/3的心臟病突然發(fā)作是因為心臟血管只有40-60%的阻塞阻塞不嚴重時是沒有明顯癥狀的對那些心血管阻塞程度已經(jīng)超過70%的病患更需要例行常規(guī)檢查當前第24頁\共有56頁\編于星期五\3點LikelihoodofPlaqueRuptureDoesNOTcorrelatewiththeSeverityofCoronaryArteryStenosis冠狀動脈狹窄的嚴重程度與血栓破裂沒有關系當前第25頁\共有56頁\編于星期五\3點MainCauseofHeartAttackisPlaque(FatDeposit)Rupture當前第26頁\共有56頁\編于星期五\3點最新的檢查方法

四維立體冠狀動脈CT血管造影術當前第27頁\共有56頁\編于星期五\3點CoronaryArteryDisease

ComparisonbetweenMDCTandCoronaryAngiographyaAabbb當前第28頁\共有56頁\編于星期五\3點心臟影像

當前第29頁\共有56頁\編于星期五\3點LumenPlaquePlaque“NormalAngiogram”byICAPlaquesdetectedbyCTAbutare“invisible”inICA當前第30頁\共有56頁\編于星期五\3點四維立體冠狀動脈CT血管造影術

-適合哪類人群？患有多種慢性病的人群有嚴重家族史的人群有患心臟中風疾病風險的中年人群當前第31頁\共有56頁\編于星期五\3點多功能CT掃描的優(yōu)勢無創(chuàng)傷性簡單快速的檢查程序門診檢查，無需住院清晰的心臟血管影像四維立體影像精確到以毫米計算較少的輻射無需開刀當前第32頁\共有56頁\編于星期五\3點治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療

改善預后藥物

藥物治療減輕癥狀、改善供血藥物當前第33頁\共有56頁\編于星期五\3點(一)改善預后的藥物

1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。當前第34頁\共有56頁\編于星期五\3點血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑當前第35頁\共有56頁\編于星期五\3點2、β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50次/分為宜。當前第36頁\共有56頁\編于星期五\3點常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性當前第37頁\共有56頁\編于星期五\3點3.調(diào)脂治療:

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降2.6mmol/L(100mg/dl)以下(Ⅰ類適應證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應強化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下(Ⅱa類適應證,證據(jù)水平A)。膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標。當前第38頁\共有56頁\編于星期五\3點臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20mg20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服當前第39頁\共有56頁\編于星期五\3點4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI類藥物能夠減輕左室重構改善心功能、減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ?、心衰和心動過速等指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。當前第40頁\共有56頁\編于星期五\3點臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基當前第41頁\共有56頁\編于星期五\3點二、減輕癥狀、改善供血藥物

減輕癥狀及改善缺血藥物應和預防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應用，目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑當前第42頁\共有56頁\編于星期五\3點1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用β受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能24小時抗心肌缺血。（Ⅰ類適應證）當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應證）當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（Ⅰ類適應證證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。當前第43頁\共有56頁\編于星期五\3點2、硝酸酯類藥物

硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（Ⅰ類適應證證據(jù)水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。當前第44頁\共有56頁\編于星期五\3點常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服當前第45頁\共有56頁\編于星期五\3點3、鈣離子拮抗劑

鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。

鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。當前第46頁\共有56頁\編于星期五\3點常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服當前第47頁\共有56頁\編于星期五\3點4、其他藥物治療

1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。當前第48頁\共有56頁\編于星期五\3點二、非藥物治療血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)冠狀