變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療

（優(yōu)選）變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\18點變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）1997年國際耳鼻喉科學(xué)會聯(lián)盟當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\18點變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）☆國際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童過敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù)流行增加趨勢☆我國北京和廣州市13~14歲兒童的患病率已達(dá)10.4%，年平均上升0.33%

當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\18點變異性鼻炎：診斷方法過敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過敏癥狀病史以及與其一致的診斷試驗結(jié)果。用于診斷過敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗，其目的是檢測出游離或與細(xì)胞結(jié)合的IgE。當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\18點變異性鼻炎：診斷流程鼻后滴流

否流清涕和打噴嚏是患者可能不是過敏性的患者也許是過敏性的鼻塞患者極可能是過敏性的雙側(cè)眼部癥狀：眼癢±流淚±充血慢性鼻-鼻竇炎可疑膿性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是過敏性的

癥狀出現(xiàn)在每年同樣的時間通過皮膚試驗和（或）血清特異性IgE檢測確診過敏性鼻炎通過耳鼻咽喉科檢查、CT掃描確診鼻-鼻竇炎當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\18點變異性鼻炎：臨床表現(xiàn)①過敏性黑眼圈（allergicshiner）過敏性敬禮（allergicsalute）

②過敏性鼻皺痕（allergiccrease）③④過敏性抽搐（allergictic）

當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\18點變應(yīng)原診斷體內(nèi)試驗體外試驗明確變應(yīng)原當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\18點體內(nèi)試驗和體外試驗的比較當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\18點體內(nèi)試驗皮膚試驗激發(fā)試驗皮內(nèi)試驗點刺試驗斑貼試驗當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\18點皮內(nèi)試驗與點刺試驗點刺皮內(nèi)假陽性極少可能假陰性可能極少靈敏度＋＋＋＋＋＋＋特異性＋＋＋＋＋＋＋深度表皮真皮當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\18點皮膚試驗質(zhì)控假陽性皮膚劃痕癥皮試液濃度過高皮試方法不當(dāng)酒精過敏假陰性實驗前用過抗組胺藥

(停4~5個半衰期)皮膚反應(yīng)性差皮試液失效注射方法不當(dāng)陰性對照：生理鹽水或變應(yīng)原溶酶陽性對照：低濃度的組胺高濃度的組胺皮膚劃痕試驗當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\18點

變應(yīng)性鼻炎分型間歇性<4天/周或<4周中-重度下列一項睡眠異常影響日常活動、運動、休閑影響工作、學(xué)習(xí)有令人困擾的癥狀輕度下列所有表現(xiàn)正常睡眠不影響日?；顒?、運動、休閑不影響工作、學(xué)習(xí)無令人困擾的癥狀持續(xù)性>4天/周和>4周當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎：合并癥AdaptedfromSpector1997過敏性咽喉炎

鼻息肉過敏性鼻炎

分泌性中耳炎哮喘鼻-鼻竇炎血管運動性鼻炎當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\18點變應(yīng)性鼻炎治療方案2008ARIAupdate當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\18點無改善:升級改善:繼續(xù)一個月增加鼻用CS用量變應(yīng)性鼻炎的診斷推薦順序:鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA中重度輕度中-重度輕度間歇性癥狀排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持續(xù)性患者中持續(xù)性癥狀觀察2至4周改善降級并繼續(xù)治療一個月以上無改善不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑(或色酮)重新診斷,評估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血劑或口服激素(短期)無改善手術(shù)治療避免變應(yīng)原和相關(guān)刺激

特異性免疫治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑

LTRA2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\18點序貫性階梯性:

持續(xù)性患者堅持臨床隨訪,每2-4周一次,并據(jù)此調(diào)整治療方案,增減治療的強度變應(yīng)性鼻炎治療原則藥物治療環(huán)境控制免疫治療患者宣教當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\18點避免接觸過敏原吸入性過敏原：“不吸”如塵埃、動物皮毛、羽毛等常年性發(fā)作;花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作食入性過敏原：

“不吃”魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉某些藥品，磺胺類等接觸物：

“不碰”如化妝品、汽油、油漆、酒精等如何減少室內(nèi)過敏源濕度:40-50%,

空調(diào)除濕床上衛(wèi)生:防螨床罩

55℃以上水洗每周1-2次地毯、窗簾、飾品室內(nèi)吸塵寵物

適用于各型變應(yīng)性鼻炎當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\18點特異性免疫治療可以改變過敏性疾病的自然病程

Allergen-specificimmunotherapymayalterthenaturalhistoryofallergicdisease

ARIA1997、ARIAupdate2008免疫治療

皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)

口服 支氣管鼻當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\18點SCIT與SLIT比較SLIT輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹

所有研究均報道：在SLIT后無全身不良反應(yīng)（指引起低血壓的）腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報道SCITUSA(Locke,1987):

1945-1984-46例死亡

UK(BritishCommitteeonSafetyofMedicine1986):

18months內(nèi)-5例死亡呼吸道事件大約占70%心血管事件大約占30%療效基本相同臨床有效性和長期效果

預(yù)防對新物質(zhì)的過敏

預(yù)防哮喘發(fā)作當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\18點藥物治療(輕度間歇性)不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑

LTRA當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\18點藥物治療(重度間歇性和輕度持續(xù)性)無改善:升級改善:繼續(xù)一個月不分先后:口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血劑(或色酮)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\18點藥物治療持續(xù)性中重度推薦順序:鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或LTRA觀察2至4周改善降級并繼續(xù)治療一個月以上無改善重新診斷,評估順應(yīng)性或有無其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血劑或口服激素(短期)無改善手術(shù)治療增加鼻用CS用量當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\18點常用藥物

鼻用糖皮質(zhì)激素1.常規(guī)劑量是安全的2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低3.每日晨起一次給藥4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類固醇治療的患者,

應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量5.對規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥藥物最小年齡氯雷他定2歲西替利嗪6月氮卓斯汀5歲左卡巴斯汀6個月口服抗組胺藥物第一代:撲爾敏,非那根,苯海拉明,異丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗組胺藥左卡巴斯汀(立復(fù)汀),氮卓斯?。◥圪惼剑┧幬镒钚∧挲g雷諾考特6歲輔舒良4歲內(nèi)舒拿3歲當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\18點抗組胺藥物適用于各型(鼻用及口服)藥物治療

鼻用糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無效減充血劑鼻塞重者用于短期內(nèi)改善癥狀抗白三浠類伴有哮喘癥狀者當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\18點各類藥物比較類別代表藥物優(yōu)點缺點抗組胺藥物(1代)苯海拉明(口服）鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等抗組胺藥物(2代)氯雷他定西替利嗪立復(fù)汀作用強,無中樞抑制,副作用少口服可引起極少見的心臟毒性減充血藥物羥甲唑霖(噴鼻)收縮血管緩解鼻塞不能長期使用；對流涕,噴嚏和鼻癢無效,高血壓、心臟病患者慎用皮質(zhì)類固醇雷諾考特輔舒良緩解鼻部癥狀及眼部癥狀起效較慢，生長發(fā)育的影響,鼻出血，白內(nèi)障肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉預(yù)防性用藥起效慢,依從性不理想其它白三烯受體拮抗劑哮喘的預(yù)防和長期治療起效慢,2-3周有明顯療效當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\18點變應(yīng)鼻炎：治療觀點的更新?

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法?H1抗組胺藥對于所有患者而言是重要的治療藥物?

白三烯受體拮抗劑對于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物?

舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\18點輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性免疫治療口服或鼻用抗組胺藥鼻用減充血劑(<10天)或口服減充血劑避免接觸變應(yīng)原與刺激物鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮白三烯受體拮抗劑2008ARIA:變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\18點組胺歷史回顧1910組胺被發(fā)現(xiàn)

1937H1受體拮抗劑被合成

1942H1受體拮抗劑用于臨床

1943H1受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報道

1955H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn)

1981第二代H1受體拮抗劑用于臨床

1986H1受體拮抗劑的心臟毒性被報道

1991人類H2受體被克隆

1993人類H1受體被克隆

1998H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)

1999人類H3受體被克隆

2000人類H4受體被克隆當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\18點組胺:I型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì)MC組胺Histamine

IgE+

FcεRIAllergicReactionH1RH4RH2RH3RH1antihistamines當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\18點H1-抗組胺藥：新概念作為反向激動劑(inverseagonists)發(fā)揮作用，與H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。SimonsFER.NEnglJMed2004當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\18點過敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。療程：一般不少于2周。適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過敏性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過敏性鼻炎。---中國指南修訂（2009）

當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期五\18點鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀ARIA2001環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物長效的H1抗組胺藥，具有抗過敏特性由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內(nèi)和眼部用藥有效治療過敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好局部用低劑量的