止凝血機制的基礎(chǔ)理論及臨床應用

止凝血機制的基礎(chǔ)理論及臨床應用第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六前言血液凝固簡稱凝血，是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，是哺乳動物止血功能的重要組成部分。凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個方面，兩者之間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液液體流動狀態(tài)和防止血液丟失的關(guān)鍵。第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)

正常止血機理、凝血過程概述

止血是指由出血開始到出血停止的整個過程，而凝血僅指血漿形成纖維蛋白凝塊這一過程。

第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、正常止血機制

正常止血功能是維持生命所必需的生理功能，其過程極為復雜，它包括血管收縮、血小板凝集成白色血栓和形成纖維蛋白凝塊三個基本因素。整個止血過程大致可分成四期（為便于理解，人為劃分）。第一期為血管期：當微血管損傷后，血管平滑肌通過交感神經(jīng)的軸突反射使血管收縮（歷時15---30秒）。使血流緩慢以利于初期止血。內(nèi)皮損傷后所暴露出的膠原纖維，所釋放的組織因子為啟動凝血過程奠定了基礎(chǔ)。單純血管收縮在止血中所起的作用是短暫的。第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

第二期為血小板期：血管收縮，受損血管的傷口縮小，血流減慢有利于血小板的粘附反應，聚集變性的血小板所釋放的血管活性物質(zhì)繼而又加強了血管收縮使血流更為緩慢，更有利于血小板的進一步沉積與粘附。由于血小板的粘附，聚集變性，從而迅速形成血小板白色血栓。第三期為血液凝固期：聚集變性的血小板因其膜發(fā)生改變，而為凝血過程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流緩慢的情況下，各種已激活的凝血因子更易發(fā)生作用，進一步形成一個以血小板栓為核心的凝血塊，即紅色血栓，從而起到持續(xù)止血的作用。第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

第四期為血栓動力學變化期（血管修復期）：凝血塊的收縮有利于血管裂傷的愈合，存在于血管壁的凝血塊反復地激活纖溶系統(tǒng)而使其自身被溶解，血管內(nèi)皮的再生使微血管基本上恢復正常狀態(tài)。

下面圖示止血過程中各種因素的作用及相互之間的關(guān)系：

第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六血管壁損傷血管收縮組織凝血因子的釋放膠原凝血酶被激活凝血酶二期血栓形成（紅色血栓）血小板粘附、聚集，“釋放反應”血小板聚集體初期血栓形成（血小板血栓）外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、正常凝血過程

凝血是一個復雜的逐步擴大的連鎖反應進程。凝血是一系列血漿凝血因子相繼被激活的過程，最終結(jié)果是生成凝血酶，形成纖維蛋白。參與凝血的因子很多，其名稱、作用途徑及是否依賴維生素K的情況見下表。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六1、凝血因子的名稱及特點因子同義名稱作用途徑依賴維生素KⅠ纖維蛋白原共同—Ⅱ凝血酶原共同+Ⅲ組織因子外源—Ⅳ鈣離子全部—Ⅴ易變因子共同—VI不存在Ⅶ穩(wěn)定因子外源+Ⅷ抗血友病因子內(nèi)源—ⅨChristmas因子內(nèi)源+第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六（續(xù)前表）注：PK、HMWK沒有編號，VI實際不存在因子同義名稱作用途徑依賴維生素KⅩStuart-Prower因子共同+Ⅺ血漿凝血活酶前加速素內(nèi)源—ⅫHegeman因子內(nèi)源—ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子共同—PK激肽釋放酶原內(nèi)源—HMWK高分子量激肽原內(nèi)源—第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、瀑布學說

有關(guān)凝血機制學說很多，但比較公認的是“瀑布”學說，凝血過程一般被分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑（其中包括凝血的共同途徑），兩條凝血途徑的主要區(qū)別在于啟動方式及參加的凝血因子不同，結(jié)果形成兩條不同的因子X激活通路。大體上可以分為三個階段：第一階段，凝血活酶的形成；第二階段，凝血酶原轉(zhuǎn)變成為凝血酶；第三階段，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。

第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)表面接觸（膠原，血小板凝聚）XIXIaCa2+++VIIIXIIXIIaIXIXa+Ca2+++PF3血小板凝聚并釋放XXaPF3+V、Ca2++

+凝血活酶組織因子VII+Ca2++蛋白質(zhì)部分XXa+V、Ca2+++磷脂第一階段第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六凝血活酶凝血酶原（II）凝血酶（IIa）第二階段第三階段XIII纖維蛋白原纖維蛋白單體可溶纖維性蛋白

不溶纖維性蛋白XIIIa

凝塊第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

從前面的圖示中，我們可以看到：在凝血過程中第一階段有兩條途徑可以激活FX。內(nèi)源性途徑：包括FXII、FXI、FIX和FVIII，血友病與FVIII、FIX和FXI有關(guān)，如果它們?nèi)狈?，F(xiàn)X、凝血酶原的激活將被減弱，止血便出現(xiàn)障礙。另一途徑，即外源性途徑：包括組織因子（TF）、凝血酶原和FVII，先天性缺乏FVII是十分罕見的，TF廣泛分布于身體各組織和器官，在主要組織器官損傷時能起到激活凝血酶的作用。第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

第二階段中，凝血酶原在FXa和FV、Ca2+、PF3作用下轉(zhuǎn)變成凝血酶。最后階段：凝血酶生成后，能快速地將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成可溶性纖維蛋白，在FXIIIa（纖維蛋白穩(wěn)定因子）作用下，可溶性纖維蛋白形成更穩(wěn)定的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白。第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六3.凝血機理的進展

（1）

凝血因子已公認為14個，增加的有PK、

HMWK。（2）

TF不僅激活外源性凝血途徑，還能激活內(nèi)源性凝血途徑。（3）

FXI被重新定位。傳統(tǒng)認為FXI是由FXIIa激活的，目前認為FXI是由凝血酶激活的。（4）

組織因子途徑抑制物（TissueFactorPathwayInhibitor,TFPI）被發(fā)現(xiàn)。當TF被激活形成TF/FVIIa復合物后，會被TFPI的天然抗凝物質(zhì)所抑制。TFPI有望成為一種新型的抗凝藥物。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六4.抗凝機制

正常血管內(nèi)皮細胞細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞抗凝功能抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C系統(tǒng)抗凝因子組織因子途徑抑制物（TFPI）其它：肝素等第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)

最基本和核心成分是纖維蛋白溶解酶原。纖溶是正常人體的重要生理功能，在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的纖維蛋白，保證管道暢通，防止血栓形成，排除傷口或炎癥灶內(nèi)的纖維蛋白，促進傷口愈合等方面起重要作用第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)

血液標本的采集、運送

一、血液標本的采集1、對患者的要求1.1患者要有思想準備。采血前醫(yī)務人員要給患者講明目的，努力減輕患者的心理壓力，防止抽血時靜脈攣縮。1.2采血前要求空腹12小時以上，不作劇烈運動：休息10—15分鐘，取平臥位或坐位。1.3采血前盡可能停止服用阿斯匹林、潘生丁、避孕藥等，這些藥物會影響凝血過程中的Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子。第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、對醫(yī)護人員的要求2.1取血用品選擇

采血所用注射器及血漿容器應用硅化玻璃或塑料制品。注射器針頭國際推薦用21G1.5或20G1.5（不應小于7號）。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2.2抗凝劑及取血量

枸櫞酸鈉（109mmol/L），一般抗凝劑與血液之比為1：9。必要時應按正常HCT計算枸櫞酸鈉的量。時取血后輕輕顛倒混合均勻（10次），避免用力振蕩第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2.3止血帶的壓力盡可能小，松緊程度以能阻止靜脈血流動為宜。束縛時間盡可能短，一般不超過5分鐘，最好在進針后見到血液流出就松開壓脈帶，因為壓力大及束縛時間長可造成局部血液的濃縮和內(nèi)皮細胞釋放t-PA，后者將引起纖溶活性增強，血小板釋放反應及一些凝血因子活性增加。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2.4

取血時要慢而均勻，防止氣泡產(chǎn)生，如果抽血過慢或不太順利，可能激活凝血系統(tǒng)，試驗結(jié)果將會顯示出凝血因子活性增高、血小板數(shù)假性降低等異常結(jié)果。取出的第一管血可用作其它生化試驗，第二管血作凝血試驗。一旦取血完畢，應立即輕輕顛倒10次與抗凝劑充分混勻。用力過大會導致纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子變性。不允許從輸液三通管取血。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、血液標本的運送

１、原則上取血后立即送檢，要求自采血到測定結(jié)束在4小時內(nèi)完成。血漿保存最好在零下80℃。２、

運送中嚴防劇烈震動和陽光直射。３、冰箱保存應放在塑料管內(nèi)，玻璃管可激活凝血因子（XII）。第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)

應用篩檢試驗診斷出血性疾病

出血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)，故臨床上見到一個出血的患者，首先要考慮這種出血是原發(fā)于出血性疾病，還是繼發(fā)于某種疾病的一個癥狀。一般認為，診斷出血性疾病首先要選擇篩檢試驗，以其確定出血性疾病的類屬；然后，再根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，選擇確診試驗（費時，費用高），以其確定出血性疾病的診斷。篩檢試驗可以從以下三個方面，六項實驗進行。若配套使用，可以初步了解止血、凝血和纖溶異常的概況。第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、一期止血缺陷篩檢試驗的應用

一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛細血管壁通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。1、出血時間（BleedingTime,BT）參考值范圍：6.88±2.08min.BT是反映血管壁舒張、收縮和血小板數(shù)量、質(zhì)量相互作用的試驗。國際標準化出血時間測定器法（templatebleedingtime,TBT）遠較Duke法敏感和準確，重復性也較好。第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、血小板計數(shù)（BloodPlateletCount,BPC）

BPC的參考值范圍是是：100-300×109/L。是反映骨髓生成、釋放血小板和血小板被消耗、破壞之間平衡的試驗。半自動化和全自動化血液分析儀計數(shù)血小板較鏡下目視法為優(yōu)。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六3、結(jié)果分析：采用BT和BPC作為篩檢試驗，有以下情況。⑴．BT和BPC都正常除正常人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。臨床上常見于過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜、機械性紫癜、老年性紫癜，以及異常蛋白血癥所致血管性紫癜等。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑵．BT延長伴BPC減少多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。臨床上多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者常見于再生障礙性貧血、急性白血病、放療和化療后、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、脾功能亢進、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血尿毒癥綜合征（HUS）等。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑶．BT延長伴BPC增多

多數(shù)是由于血小板量增多所引起的血小板增多癥。臨床上多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者常見于慢性粒細胞性白血病、真紅細胞增多癥、骨髓纖維化以及嚴重感染、急性溶血、嚴重創(chuàng)傷和廣泛性大手術(shù)等。第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑷．BT延長伴BPC正常多數(shù)是于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤毕菟鸬某鲅约膊　Ｑ“骞δ墚惓６嘁娪谶z傳性和獲得性血小板無力癥，致密顆粒缺陷癥、a顆粒缺陷癥和血小板第3因子缺陷癥等。某些凝血因子缺陷癥主要是血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥等。第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六二、二期止血缺陷篩檢試驗的應用

二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生病理性抗凝物質(zhì)所致出血。第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六1、活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）

APTT是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)的常用篩檢試驗。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗,也是當前用于凝血因子治療、肝素抗凝治療監(jiān)控及檢測狼瘡抗凝物的主要手段。其參考值范圍為：31.5-43.5秒，結(jié)果超出正常對照10秒以上有意義。第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、血漿凝血酶原時間

(ProthrombinTime,PT）

PT是反映外源凝血系統(tǒng)的常用篩檢試驗。是監(jiān)測口服抗凝劑的首選實驗。其參考值范圍，以血漿凝固時間計：13-15秒，結(jié)果超出正常對照3秒以上有意義；以凝固時間比值（PTR值）計：0.90-1.10；以國際標準化比率（INR）計：0.9-1.18。本試驗應用標有ISI（國際敏感度指數(shù)）的試劑，INR值是監(jiān)測口服抗凝劑較為敏感和準確的指標。第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦：肺梗死、心肌梗死、組織性心瓣膜置換、瓣膜性心臟病和心房顫動患者要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和機械性心瓣膜置換術(shù)患者要求INR在2.5—3.5。有文獻報道,預防高危手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成,INR只需1.5—2.5,治療靜脈血栓形成,劑量需增加到INR達2.0—2.5.第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六INR＝PTRISI，其中INR：國際標準化比率；PTR：凝血酶原時間比值＝患者PT／正常人PT。

INR具有局限性:

不適用于口服抗凝藥初期的患者；不適用于肝病凝血因子缺陷患者；不適用于非抗凝治療而PT延長的患者。第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六3、采用APTT和PT為篩檢試驗的結(jié)果分析⑴．APTT和PT都正常除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子XIII缺乏癥。獲得性者常由于嚴重肝臟疾病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、抗因子XIII抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑵．APTT延長伴PT正常多數(shù)是由于內(nèi)源凝血途徑缺陷所引起的出血性病癥，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗體存在；DIC時可見因子VIII、IX、XI減低，肝臟疾病時可見因子IX、XI減少，口服抗凝劑時可見因子IX減低、血管性血友病（VWD）等。第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑶．APTT正常伴PT延長多數(shù)是由于外源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子VII缺陷癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗因子VII抗體存在和口服抗凝劑等。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑷．APTT和PT都延長多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纖維蛋白原（因子I）缺陷癥；獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可有因子X和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗體存在時，它們也相應地延長。臨床應用肝素治療時，APTT和PT也都會延長。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六三、纖溶活性增強篩檢試驗的應用

纖維蛋白溶解（纖溶）活性增強，臨床上可分為原發(fā)性和獲得性兩種。所謂原發(fā)性有的也可找到明確的病因，是指組織纖溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）的活性增強所致纖溶活性亢進；所謂繼發(fā)性幾乎都見于DIC，是指因子XIIa激活激肽釋放酶原生成激肽釋放酶，后者激活纖溶系統(tǒng)所致纖溶活性增強。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六1、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測（FibrincogenDegradationProducts,FDP）

FDP是纖維蛋白原降解產(chǎn)物（碎片X、Y、D、E）和（或）纖維蛋白降解產(chǎn)物（碎片X′、Y′、D′、E′）的總和。是纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶裂解的總稱。FDP膠乳顆粒凝集法：正常參考值為陰性或血漿FDP<5mg/L。臨床意義：原發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP的含量可明顯升高。因高凝狀態(tài)，DIC、腎臟疾病、器官移植的排異反應、溶栓治療等所致之繼發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP含量也升高。FDP檢測是目前最敏感的纖溶活性增高的指標。

第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、D－二聚體檢測（PlasmaD-Dimer）

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物（碎片X′、Y′、D′、E′）。是目前認為DIC實驗診斷中一個特異性較強的指標。血漿FDP升高和D－二聚體的增多，是繼發(fā)性纖溶的兩個很有價值的指標。FDP和D－二聚體測定已逐步替代早先的3P實驗和優(yōu)球蛋白溶解時間測定。D－二聚體乳膠顆粒凝集法：正常參考值為陰性或<0.5mg/L。第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六3、結(jié)果分析：采用FDP和D－D為篩檢試驗，有以下情況。⑴．FDP和D－D均正常表示纖溶活性正常，表明臨床的出血癥狀，與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關(guān)。

第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑵．FDP陽性伴D－D陰性理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶亢進，見于肝病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運動后、類風濕因子陽性、抗Rh(D)抗體存在等。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑶．FDP陰性伴D－D陽性理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓栓子自發(fā)性溶解。見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶栓治療等。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六⑷．FDP和D－D均陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶亢進，如DIC和溶栓治療。第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六小結(jié)

綜上所述，對臨床上疑有出血性疾病的患者，選擇BT和BPC、APTT和PT、FDP和D－D的配套試驗，基本上可以起到出血性疾病和血栓性疾病的篩檢作用。根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，再選擇確診試驗，對出血性疾病可作出準確的診斷，避免誤診和漏診。第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六

第四節(jié)、凝血檢驗的進展

在某些因素的作用或刺激下，凝血因子、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，在它們的活化或代謝過程中發(fā)生了改變，表現(xiàn)出某些特征或釋放出某些產(chǎn)物，這些特征或產(chǎn)物稱為分子標志物。利用先進的、靈敏的方法檢測這些標志物，可以特異地和靈敏的反映凝血障礙的情況。第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六一、凝血因子活化的標志物

1．

凝血酶原片段1+2（F1+2）檢測：凝血酶原激活時，釋放出片段1+2（F1+2）。F1+2是反映凝血酶原的活性，它是凝血酶原和凝血酶的分子標志物。正常人F1+2的水平極低，但在DIC、DVT、心肌梗塞、高血壓、糖尿病、腦血栓形成、惡性腫瘤以及白血病等患者，血漿F1+2的水平升高。第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期六2、

纖維蛋白肽A（FPA-16）和纖維蛋白肽B（FPB-14）檢測它們是纖維蛋白原轉(zhuǎn)