凝血因子缺乏出血性疾病的診斷演示文稿

凝血因子缺乏出血性疾病的診斷演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)（優(yōu)選）凝血因子缺乏出血性疾病的診斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)3

這是什么疾??？

2010年10月患者曾查凝血功能正常；半個(gè)月前因“胃腸炎”使用依替卡星1周。既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，目前病情穩(wěn)定。凝血功能：PT>70s，APTT>150s

2010年11月底張某，M／67y結(jié)腸息肉術(shù)前凝血常規(guī)篩查PT96.4s，APTT323.2s，TT13.2s，F(xiàn)ib3.78g/L考慮手術(shù)體征：無明顯出血傾向治療：維生素K1及血漿輸注效果不佳入住上一級(jí)醫(yī)院當(dāng)前第3頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)4

概要

1、基礎(chǔ)理論溫故2、診斷思路3、凝血因子缺乏分型及臨床表現(xiàn)4、病例分析5、總結(jié)當(dāng)前第4頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)5

1、基礎(chǔ)理論溫故當(dāng)前第5頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)6

一期止血：形成血小板凝塊的過程。

相關(guān)項(xiàng)目：出血時(shí)間(BT),VWF

血小板計(jì)數(shù)及功能檢測(cè)二期止血：由凝血因子及其抑制物共同作用形

成纖維蛋白的過程。相關(guān)項(xiàng)目：常規(guī)四項(xiàng)：PT,APTT，

Fib，TT；因子檢測(cè)；AT,PC,PS，F(xiàn)M

纖溶調(diào)節(jié)：纖維蛋白的降解過程。相關(guān)項(xiàng)目：D-二聚體，F(xiàn)DP,PLG等出凝血三步驟當(dāng)前第6頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)7凝血瀑布學(xué)說TFXIIIXXIIa

IXaVIIIaXICa++XII纖維蛋白原纖維蛋白

IIaPF3內(nèi)皮細(xì)胞XIa

XaVaVIIaPF3Ca++

IIa

=凝血酶當(dāng)前第7頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)凝血功能病例分析基礎(chǔ)：PT和APTT10521211987（血漿流動(dòng)狀態(tài)）Fib纖維蛋白(血漿凝固)APTT：對(duì)相關(guān)因子缺乏，普通肝素和狼瘡抗凝物敏感，與低分子量肝素?zé)o相關(guān)性。PT：對(duì)相關(guān)因子缺乏和華法令（維生素K拮抗劑）敏感。其中INR僅用于維生素K拮抗劑的監(jiān)測(cè)，與其他疾病無關(guān)。PT:試劑若含肝素抑制劑，將對(duì)一定濃度的肝素不敏感。維生素拮抗劑（華法令）：對(duì)因子2、7、9、10、PC、PS起作用。肝素：對(duì)因子2、10起作用。狼瘡抗凝物：屬于抗磷脂抗體（9和8的復(fù)合物，10和5的復(fù)合物，

都需要磷脂的參與）病人血漿+APTT試劑病人血漿+PT試劑當(dāng)前第8頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)凝血功能病例分析基礎(chǔ)：Fib與TT

纖維蛋白原纖維蛋白干擾血漿：肝素類肝素水蛭素催化干擾血漿中FDP試劑比較含凝血酶肝素抑制劑血漿稀釋Fib過量有1：20TT標(biāo)準(zhǔn)量無原倍（本身質(zhì)量有問題或數(shù)量不足）備注：與其它凝血因子的缺乏與否完全不相關(guān)Fib:試劑的設(shè)計(jì)以降低一切干擾因素為目的，以便得到最真實(shí)的Fib含量檢測(cè)結(jié)果。TT:實(shí)驗(yàn)的目的是盡可能地檢測(cè)出血漿中的異常干擾因素。當(dāng)前第9頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)10

2、診斷思路當(dāng)前第10頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)11

診斷思路

1、是否為出血性疾病？

2、定位診斷：

?一期止血障礙？二期止血障礙？纖溶異常？

?凝血功能障礙：內(nèi)源性？外源性？共同通路？3、定性診斷：

?遺傳性or獲得性？

?凝血因子缺乏or獲得性抑制物？當(dāng)前第11頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)12

如何診斷？

病史采集及體格檢查：基本特征：性別、年齡出血誘因：自發(fā)or外傷后出血出血部位及表現(xiàn)：出血頻度既往出血史手術(shù)或外傷史用藥史基礎(chǔ)疾病家族史當(dāng)前第12頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)13一期止血與二期止血障礙的鑒別

當(dāng)前第13頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)14

診斷思路

實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)一期止血障礙：血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間二期止血障礙：PT、APTT、TT、纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)：FDP、D-Dimer、PLG當(dāng)前第14頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)15APTT延長(zhǎng)的主要原因

CKPrest+STA-Cephascreen+PTTA++-常見血友病

(VIII,IX)-VWF/VIII

(VonWillebranddisease)-II,V,X-XI,XII-Fibrinogen:-低纖維蛋白原血癥<0.8g/l-無纖維蛋白原血癥-特異

(factors)-非特異

(LA)自身抗體遺傳性缺乏普通肝素獲得性缺乏樣本采集問題-肝病-DIC-Vit.K缺乏-維生素K拮抗劑治療-LMWH:APTT/藥量無相關(guān)性CK-Prest+++STA-Cephascreen+++PTTA++(CK-Prest+)(STA-Cephascreen+)PTTA++PTT-LA+++當(dāng)前第15頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)16APTT延長(zhǎng)正常PT延長(zhǎng)確認(rèn)采血是否正常見PT、APTT均延長(zhǎng)Thrombintime延長(zhǎng)見TT延長(zhǎng)正常糾正糾正實(shí)驗(yàn)未糾正見狼瘡抗凝物的檢測(cè)遺傳性缺乏F.VIII,F.IXF.IX,F.XIIPK,HMWK獲得性缺乏:-輕度DIC-輕度vit.K缺乏-輕度肝病當(dāng)前第16頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)17-VII,V,X,II-Fibrinogen:低纖維蛋白原血癥<0.8g/l異常纖維蛋白原血癥無纖維蛋白原血癥-肝病-DIC-原發(fā)性纖溶亢進(jìn)-Vit.K缺乏-Amylosis(F.X)-VKAs肝素治療如果試劑不含肝素抑制劑-抗因子-抗磷脂

=LA(notalways)遺傳性缺乏獲得性缺乏治療自身抗體樣本采集問題PT延長(zhǎng)的主要原因當(dāng)前第17頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)18正常APTT延長(zhǎng)見“PT和APTT”均延長(zhǎng)PT延長(zhǎng)-F.VII

缺乏-

VKAs治療的早期異常的PT當(dāng)前第18頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)19VKAs治療,肝病(肝硬化,肝炎)輕度DICVitaminK缺乏PT和APTT延長(zhǎng)TT正常糾正實(shí)驗(yàn)未糾正糾正見狼瘡抗凝物的檢測(cè)檢查肝功能/凝血因子V,II,VII,X確認(rèn)采血是否正常延長(zhǎng)見TT延長(zhǎng)一個(gè)因子異常V,II,X遺傳性缺乏F.V正常F.II,VII,X缺乏F.V缺乏F.II,VII,X缺乏嚴(yán)重肝功能衰竭嚴(yán)重的DIC異常PT和APTT當(dāng)前第19頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)20遺傳性缺乏factorsII,VII,V,X

因子

臨床癥狀

對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)的影響

Bleeding

time

PT

APTT

TT

II

20-40%

皮膚壞死

出血（鼻出血）

N

é

é

N

VII

10-20%

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

出血，

關(guān)節(jié)積血鼻出血，術(shù)后出血

深靜脈血栓

N

é

é

N

X

10-20%

術(shù)后出血

皮膚壞死出血

N

é

é

N

V

25%

術(shù)后出血

淤血

血腫

月經(jīng)過多

N

é

é

N

止血最小量當(dāng)前第20頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)21先天性缺乏:纖維蛋白原、FXIII因子正常范圍止血最小量對(duì)凝血實(shí)驗(yàn)的影響

BleedingTimePTAPTTTTFibrinogen2-4g/l200-400mg/dl1g/l100mg/dl無纖維蛋白原血癥無纖維蛋白原低纖維蛋白原血癥NNNFBG<1G/L–100MG/DL異常纖維蛋白原血癥NNNFBG,CLOTTABLE:FBG,IMMUNO:NFXIII60-150%10g/ml>5%NNNN當(dāng)前第21頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)22

診斷思路

實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步的確證試驗(yàn)血小板功能檢測(cè)vWF:AgAPTT/PT糾正試驗(yàn)?zāi)蜃訖z測(cè)(II,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII)凝血因子抑制物測(cè)定狼瘡抗凝物當(dāng)前第22頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)23因子抑制物檢測(cè)cli病人血漿PT和/或APTT延長(zhǎng)+混合糾正實(shí)驗(yàn):無孵育或37°C孵育2小時(shí)-重復(fù)混合標(biāo)本PT和/或APTT1份+1份沒有糾正糾正懷疑有抑制物

存在(LA或特異因子抑制物)懷疑因子缺乏篩選實(shí)驗(yàn)和混合糾正實(shí)驗(yàn)正常參考血漿單個(gè)凝血因子下降到約40%以下時(shí)凝血時(shí)間延長(zhǎng)。在不存在抑制物時(shí)，混合血漿的因子濃度至少是50%。當(dāng)前第23頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)混合糾正實(shí)驗(yàn)的理想模型延長(zhǎng)正常當(dāng)前第24頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)25因子抑制物檢測(cè)注意事項(xiàng)較弱的抑制物使APTT輕微延長(zhǎng)并且混合糾正實(shí)驗(yàn)難以清楚判定加強(qiáng)版混合糾正實(shí)驗(yàn):4份病人血漿+1份正常參考血漿增加混合實(shí)驗(yàn)對(duì)弱抑制物的敏感度

但對(duì)于嬰幼兒:血漿量有限FVIII抑制物由于有時(shí)間和溫度的依賴性,正確的方法則是在37°C孵育2小時(shí)后觀察結(jié)果

孵育后的糾正時(shí)間--孵育前的糾正時(shí)間≥10秒證明有FVIII抑制物(*)混合糾正實(shí)驗(yàn)*laboratoryidentificationofFactorinhibitors:theperspectiveofalargetertiaryhemophiliacenter,G.Kershawetal.,SeminThrombHemost2009;35:760-768

當(dāng)前第25頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)26定量檢測(cè)因子抑制物fBethesda方法(1975):FVIII抑制物正常參考血漿NPP病人血漿(幾個(gè)稀釋實(shí)驗(yàn))緩沖液0.1M,pH=7.4病人混合血漿對(duì)照血漿FVIII活性檢測(cè)1:1混合37°C孵育2小時(shí)計(jì)算抑制物活性(BU/ml)當(dāng)前第26頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)27BethesdaAssay病人血漿稀釋比例（咪唑緩沖液）1/20.2mlofDiln

1/40.2mlofDiln

1/80.2mlofDiln

1/160.2mlofDiln

對(duì)照管0.2mlbuffer（imidazol0.1MPH7.4）+++++NormalPooledPlasma

0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml0.2ml把所有試管一起放到

37℃

孵育

2hours

運(yùn)行VIII檢測(cè)，找到剩余殘存量最接近50%的那個(gè)稀釋度NormalPool的血漿要符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗馁|(zhì)量會(huì)直接影響FVIII的殘存量當(dāng)前第27頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)28全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）223頁(yè)當(dāng)前第28頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)29

3、凝血因子缺乏分型及臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第29頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)30血漿蛋白N°同義名遺傳方式VitaminK依賴半衰期正常凝血最小需求量*

I纖維蛋白原常染色體隱性(無纖維蛋白原血癥)或顯性(異常纖維蛋白原血癥)No4to6days0.5-1g/LII凝血酶原常染色體隱性Yes2to5days40-50%V易變因子常染色體隱性No15-36hrs25%VII穩(wěn)定因子常染色體隱性Yes4-6hrs20%VIII抗血友病A因子X染色體隱性No12-16hrs30%(60%如果手術(shù))*僅針對(duì)單純性因子缺乏當(dāng)前第30頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)31血漿蛋白N°同義名遺傳方式維生素K依賴半衰期正常凝血最小需求量

IX抗血友病因子BX染色體隱性Yes18-24hrs10-25%(60%如果手術(shù))XStuart因子常染色體隱性Yes36-48hrs10%(40-50%如果手術(shù))XIPTAorRosenthal因子常染色體隱性No45-70hrs10-25%(60%如果手術(shù))XIIHageman因子常染色體隱性No50-70hrs-XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子常染色體隱性No6to12days10%當(dāng)前第31頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)32血漿蛋白N°同義名遺傳方式維生素K依賴

半衰期正常凝血最小需求量

PK前激肽釋放酶常染色體隱性No35h-KHPM高分子量激肽原常染色體隱性No6days-IIITF(組織因子)-No--IV鈣離子-No--VI活化易變因子(Va)-No--當(dāng)前第32頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)33遺傳性缺乏內(nèi)源性途徑FactorVIIIHaemophilia血友病A:FVIIIFVIII<1%為重度缺乏西方國(guó)家發(fā)病率

0.3：1000*VonWillebrandDisease血管性血友病

VWF;FVIII±在普通人群中占1%(多數(shù)為輕型)FactorIXHaemophilia血友病

B:FIXFIX<1%為重度缺乏

西方國(guó)家發(fā)病率1：106*VWF/FVIIIcomplex*AstudyofvariationsinthereportedhaemophiliaAprevalencearoundtheworldJ.S.STONEBRAKERetal,Haemophilia(2010),16,20–32當(dāng)前第33頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)34遺傳性缺乏

內(nèi)源性途徑FactorXI=Rosenthaldisease羅森塔爾疾病以往的不正確的名稱：血友病C罕見出血多樣化<15%導(dǎo)致出血見于拔牙后或術(shù)后2/3病例或病人起源于德系猶太人當(dāng)前第34頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)35遺傳性缺乏

內(nèi)源性途徑FactorXII=Hageman’sdisease哈格曼氏病常染色體隱性遺傳流行病學(xué)：非常罕見與出血無關(guān)有文獻(xiàn)報(bào)告純合子個(gè)體的血栓風(fēng)險(xiǎn)首例確診病人死于肺栓塞（纖溶酶原激活缺陷？）雜合子個(gè)體沒有癥狀當(dāng)前第35頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)36遺傳性缺乏

外源性途徑FactorII低凝血酶原血癥和異常凝血酶原血癥嚴(yán)重程度:輕度到重度

流行病學(xué)

1:2million*FactorV老的錯(cuò)誤名字:OwrenParahaemophilia嚴(yán)重程度:輕度到重度

流行病學(xué)

1:1million*FactorX嚴(yán)重程度:輕度到重度流行病學(xué)1:1million**PEYVANDI,Fetal.Rarebleedingdisorders-ThrombHaemost,

2009,

Volume35,

N°4,

p.346當(dāng)前第36頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)37遺傳性缺乏

外源性途徑FactorVII嚴(yán)重程度:輕度到重度流行病學(xué)1:500,000*FactorXIII嚴(yán)重程度:輕度到重度流行病學(xué)1:2million**PEYVANDI,Fetal.Rarebleedingdisorders-ThrombHaemost,

2009,

Volume35,

N°4,

p.346當(dāng)前第37頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)38遺傳性缺乏成年人正常范圍

FactorsVIII,IX,XI,XII(內(nèi)源性途徑)60-150%

FactorVII(外源性途徑)55-170%

FactorsX,V,II(外源性途徑)70-120%當(dāng)前第38頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)39獲得性因子缺乏獲得性因子缺乏癥通常是同時(shí)存在多種因子缺乏彌漫性血管內(nèi)凝血DIC纖溶亢進(jìn)維生素K依賴凝血因子缺乏(II,VII,IX,X)新生兒維生素K缺乏阻塞性黃疸腸道吸收不良鼠藥中毒當(dāng)前第39頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)40獲得性因子缺乏

肝病肝硬化，肝炎等首先FactorsVIIandX

，然后factorIIFactorV最后下降。一旦出現(xiàn)肝臟損害自身免疫性抑制物凝血因子抗體正常凝血蛋白丟失嚴(yán)重的腎病綜合征口服抗凝劑(VKAs)治療鼠藥中毒當(dāng)前第40頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)41血友病A遺傳性疾?。篨染色體隱性遺傳主要影響男性通過男性患者或女性攜帶者遺傳女孩50%機(jī)率是XhX（攜帶者）男孩50%機(jī)率是XhY（血友病患者）全部女孩是攜帶者(XhX)全部男孩正常(XY)女孩50%機(jī)率是血友病患者(XhXh)女孩50%幾率是攜帶者(XhX)男孩50%機(jī)率是血友病患者當(dāng)前第41頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)42血友病A流行病學(xué)1：5000男嬰分型重度:<1%FVIII(<0.01IU/ml)小外傷有頻繁出血傾向，特別是關(guān)節(jié)和肌肉約50%血友病患者全世界的血友病重度患者有40萬(wàn)人* 中度:1%<FVIII<5%

中等創(chuàng)傷時(shí)出血（術(shù)后，拔牙等）輕度:5%<FVIII<40%嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)才出血FromThrombHaemost2001;85:560當(dāng)前第42頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)43血友病A出血頻率重度:日常生活中每周出血（1-2次）病人可能自發(fā)出血中度:日常生活中每月出血罕見自發(fā)性出血輕度:可能一生中均無癥狀日常生活中極其罕見出血當(dāng)前第43頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)44血友病A推薦的運(yùn)動(dòng):游泳，乒乓球，釣魚，跳舞，帆船，騎自行車等應(yīng)避免的運(yùn)動(dòng):拳擊，橄欖球，空手道，摔跤，摩托車越野，曲棍球等

當(dāng)前第44頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)45血友病A維多利亞女王家系圖

Victoriahaemophilia:“TheRoyalDisease”byYelenaAronova-TiuntsevaandClydeFreemanHerreidUniversityatBuffalo,StateUniversityofNewYork當(dāng)前第45頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)46血友病第二種最常見的類型以前命名的圣誕節(jié)疾病（于1952年發(fā)現(xiàn)第一例）病因：factorIX缺乏沒有種族或性別差異血漿FIX正常范圍50%到150%血友病B的分型：輕度，中度和重度。血友病B當(dāng)前第46頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)47血友病B分型:重度≤1%大約60%的血友病患者受傷后可能頻繁有自發(fā)性出血，常見于關(guān)節(jié)和肌肉中度:1%-5%約15%的血友病患者受傷后出血，有些則沒有明顯的原因（自發(fā)性出血）輕度:5%-50%

嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)傷或手術(shù)后出血當(dāng)前第47頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)48(E.FressinaudandD.Meyer,2005)FVIIIactivity/VWF:Ag<0.5VWF:FVIIIB

levelVWDtype2Nnormalorslightly

HaemophiliaAVWDtype3VWDtypes1and2VWF:RCo/VWF:AgVWF:CB/VWF:AgRIPAMultimerdistributionVWF:Ag出血性疾病的診斷血管性血友病還是血友病A?

診斷流程當(dāng)前第48頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)4、病例分析當(dāng)前第49頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)50

這是什么疾??？

2010年10月患者曾查凝血功能正常；半個(gè)月前因“胃腸炎”使用依替卡星1周。既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，目前病情穩(wěn)定。凝血功能：PT>70s，APTT>150s

2010年11月底張某，M／67y結(jié)腸息肉術(shù)前凝血常規(guī)篩查PT96.4s，APTT323.2s，TT13.2s，F(xiàn)ib3.78g/L考慮手術(shù)體征：無明顯出血傾向治療：維生素K1及血漿輸注效果不佳入住上一級(jí)醫(yī)院當(dāng)前第50頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例1入院后輔助檢查凝血功能：PT>70s，APTT>150s；正漿糾正試驗(yàn)：PT25.9s，APPT58.4s；凝血因子活性檢測(cè)：FV：3％，F(xiàn)II，F(xiàn)X活性正常；V因子抑制物：1.6BU/ml診斷？免疫指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)篩查未見異常；考慮獲得性V因子抑制物產(chǎn)生與依替米星使用相關(guān)；入院10日后復(fù)查凝血指標(biāo)APTT46.3SPT17.5S，未予特殊治療，出院隨訪。出院診斷：獲得性V因子抑制物當(dāng)前第51頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制早期報(bào)道多與近期手術(shù)中使用牛凝血酶相關(guān)；Franchini等＊對(duì)78例非牛凝血酶所致獲得性V因子抑制物的病例進(jìn)行了總結(jié)發(fā)現(xiàn)：抗生素使用42％手術(shù)31％感染23％腫瘤22％自身免疫病13％特發(fā)性21％＊JThrombThrombolysis(2011)31:449–457當(dāng)前第52頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)獲得性V因子抑制物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異顯著，輕者無癥狀，重者可發(fā)生致命出血；粘膜為最常見出血部位：血尿、便血等；

典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：APTT、PT延長(zhǎng)，且正常血漿不能糾正；確診試驗(yàn)：V因子水平及抑制物測(cè)定處理：取決于臨床表現(xiàn)，部分患者可自愈當(dāng)前第53頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例2患者李××，男，74歲2011-4始無誘因全身多發(fā)淺表及深部血腫：左腘窩及小腿血腫；左下腹部血腫Φ15cm伴左下肢無力麻木；外院血常規(guī)、凝血功能篩查無異常發(fā)現(xiàn)，間斷予FFP輸注。既往無出血史；94年左股骨頸骨折行手術(shù)治療，出血不多未輸血；否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)家族史；當(dāng)前第54頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例2入院后輔助檢查血RT：WBC5.0*109/LHb110g/LPLT318*109/L血小板聚集試驗(yàn)：（-）凝血篩查：

PT11.1SAPTT22.8STT16.4SFib4.14g/LCONT'D因子XIII定性試驗(yàn)（尿素溶解試驗(yàn)）：陽(yáng)性因子XIII抑制物初篩試驗(yàn)：陽(yáng)性診斷：獲得性XIII因子抑制物當(dāng)前第55頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)獲得性XIII因子缺乏獲得性缺乏：更為常見，多因自身抗體導(dǎo)致；可能病因包括藥物（異煙肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、SLE、炎癥性腸病等當(dāng)前第56頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例3：

男9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。

X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類似病史。

BPC18.4萬(wàn)BT4’PT13”APTT90”Fib3g/lTT18”FVIII1%FIX84%FXI100%血友病HA(重型)

當(dāng)前第57頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例4：遺傳性FVII缺乏癥

男，23歲，因血尿一個(gè)月于，入院泌尿外科。查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少許，RBC#，腎功能正常。因血尿原因不明請(qǐng)血液科會(huì)診。當(dāng)前第58頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例4

追問病史，患者出牙，拔牙時(shí)牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族中無類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。凝血因子檢查：FVII：C0.1%，對(duì)患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15，0.27，0.35。故診斷為先天性FVII缺乏。經(jīng)用PCC及輸血漿治療，患者血尿消失。當(dāng)前第59頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例5FⅫ缺乏癥

患者女，27歲，無出血史，無家族史，產(chǎn)前常規(guī)行凝血篩選試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)APTT明顯延長(zhǎng)：

PT11.6”APTT164.5”

Fib4.23g/LTT15.6”vWF179%FⅧ:C125%FⅨ:C77.6%FⅪ:C92%FⅫ:C0.2%當(dāng)前第60頁(yè)\共有68頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)病例6：血管性血友病(VWD)

女性26歲月經(jīng)30天未凈。有鼻衄，月經(jīng)量多史。

PE：輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點(diǎn)與陳舊性紫斑血常規(guī)：Hb82g/L，WBC6.8X109，PLT96X109/LBT>20，APTT44.7，PT11.7，TT15.2

血小板聚集：ADP（2um)53.4，53.2，59.8Risto(1.25)12.7，10.1，