原發(fā)性痛風及高尿酸血癥新認識淮北詳解演示文稿

原發(fā)性痛風及高尿酸血癥新認識淮北詳解演示文稿當前第1頁\共有55頁\編于星期三\21點（優(yōu)選）原發(fā)性痛風及高尿酸血癥新認識淮北當前第2頁\共有55頁\編于星期三\21點定義及分類流行病學病因及發(fā)病機制分期及臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療原則及新觀點提綱當前第3頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

當前第4頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病

痛風性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病

急性尿酸性腎病

泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石當前第5頁\共有55頁\編于星期三\21點高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指37°C時血清中尿酸含量 男性超過7.0mg/dl

女性超過6.0mg/dl

換算系數(shù)：1mg/dl≈60μmol/L

（59.45）高尿酸血癥的定義當前第6頁\共有55頁\編于星期三\21點高尿酸血癥及痛風分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少當前第7頁\共有55頁\編于星期三\21點7流行病學男性多見（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后美國痛風患病率3.9%亞洲發(fā)病率逐年升高高尿酸血癥及痛風均與心血管疾病的死亡相關(guān)朱深銀等，醫(yī)藥導報，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004當前第8頁\共有55頁\編于星期三\21點

高尿酸患病率:男性：1.4%-32.1%，女性:1.3%-21.8%1995-2005年，十年間患病率增加48%

Fangwei-gang:ChineseJournalofMedcine.2006,86(25):1764-1768高尿酸血癥患病率變化趨勢

當前第9頁\共有55頁\編于星期三\21點9高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓當前第10頁\共有55頁\編于星期三\21點10

遺傳因素和環(huán)境因素共同致病

1％與先天性嘌呤代謝酶缺陷(HGPRT缺乏及PRPP活性過高)相關(guān)，絕大多數(shù)病因未明

常伴發(fā)代謝綜合征，為AS及冠心病獨立危險因子

GWAS研究：GLUT9、SLC22A12以及ABCG2的基因型與高尿酸血癥有密切關(guān)系

注:HGPRT:次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

PRPP:5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶病因當前第11頁\共有55頁\編于星期三\21點HUA的誘發(fā)因素人群因素：年齡、男性、肥胖、HUA親屬史、靜坐飲食因素：高嘌呤食物(肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃肉湯等，飲酒、劇烈鍛煉疾病因素：多伴發(fā)高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病藥物因素：噻嗪類利尿劑、復方降壓片等阻止尿酸排泄

當前第12頁\共有55頁\編于星期三\21點

核蛋白核酸腺嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風的發(fā)病機制HGPRT食物細胞20%內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑當前第13頁\共有55頁\編于星期三\21點13

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)當前第14頁\共有55頁\編于星期三\21點高尿酸血癥≠痛風◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

◆1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆高尿酸血癥——生化類型

痛風——臨床疾病當前第15頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（急性痛風性關(guān)節(jié)炎期）間歇期（間歇發(fā)作期）慢性期（痛風石病變期）痛風病程分期急性發(fā)作史當前第16頁\共有55頁\編于星期三\21點

痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織急性痛風性關(guān)節(jié)炎

（Acutegoutyarthritis)當前第17頁\共有55頁\編于星期三\21點飲酒 高嘌呤飲食 創(chuàng)傷 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 18痛風急性發(fā)作誘因出血急性痛（感染）

藥物放療當前第18頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常反復發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形當前第19頁\共有55頁\編于星期三\21點受累關(guān)節(jié)的分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：不禁止當前第20頁\共有55頁\編于星期三\21點20痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風發(fā)作間歇期與痛風石當前第21頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時間當前第22頁\共有55頁\編于星期三\21點22痛風石當前第23頁\共有55頁\編于星期三\21點并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，代謝綜合征約25％的痛風患者死于心臟和腦血管意外并發(fā)癥與伴發(fā)病當前第24頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。可發(fā)生在痛風性關(guān)節(jié)炎之前。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。腫瘤溶解綜合征痛風性腎病當前第25頁\共有55頁\編于星期三\21點輔助檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞血尿酸正常：2-7mg/dL（女性6mg/dL）急性發(fā)作時也可正常當前第26頁\共有55頁\編于星期三\21點關(guān)節(jié)周圍大量尿酸鹽結(jié)晶當前第27頁\共有55頁\編于星期三\21點27當前第28頁\共有55頁\編于星期三\21點影像學X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風石沉積當前第29頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風X線檢查當前第30頁\共有55頁\編于星期三\21點雙源（雙能）CT關(guān)節(jié)檢查姜林娣，周易，丁玉琴等.雙源CT診斷痛風性關(guān)節(jié)炎臨床分析.中華風濕病學雜志，2011，15（9）：638-639.當前第31頁\共有55頁\編于星期三\21點31臨床診斷標準：須滿足至少6條或以上標準

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

2、1天內(nèi)炎癥達高峰

3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

4、發(fā)紅復蓋關(guān)節(jié)

5、1MTP疼痛或腫脹

6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作

7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作

8、痛風石（證實或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、X線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

當前第32頁\共有55頁\編于星期三\21點原發(fā)性痛風的診斷思路排除繼發(fā)性因素病程分期生化分型是否并發(fā)腎臟病變是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病當前第33頁\共有55頁\編于星期三\21點鑒別診斷

急性風濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風:焦磷酸鈣二水化合物沉積癥，羥磷灰石沉積癥（年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎當前第34頁\共有55頁\編于星期三\21點治療目的迅速有效地控制痛風急性發(fā)作預防急性關(guān)節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風當前第35頁\共有55頁\編于星期三\21點治療原則:分期治療，綜合防治痛風急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主間歇期，主要以降尿酸為主慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥避免誘因，改變生活方式，代謝綜合征的治療當前第36頁\共有55頁\編于星期三\21點強化達標追求臨床治愈

非藥物治療+藥物治療所有痛風患者，血尿酸<6mg/dl(360umol/l)痛風石的患者，血尿酸<5mg/dl(300μmol/L)

當前第37頁\共有55頁\編于星期三\21點一般治療低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療當前第38頁\共有55頁\編于星期三\21點

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

當前第39頁\共有55頁\編于星期三\21點急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用發(fā)病后24h內(nèi)應給予藥物治療急性發(fā)作期已使用的降尿酸藥可繼續(xù)使用一線治療藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)當前第40頁\共有55頁\編于星期三\21點AGA使用降尿酸藥物的觀點老指南：降尿酸治療均應在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始，理由是急性痛風發(fā)作期采用降尿酸治療可能會加重痛風的癥狀新指南首次提出，在有效抗炎藥物“保護”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點值得在以后的臨床實踐中加以驗證當前第41頁\共有55頁\編于星期三\21點秋水仙堿——2012新指南新觀點應該在痛風發(fā)作36h內(nèi)開始使用開始負荷劑量為1.0mg1h后服用0.5mg12h后可用0.5mg，2-3次/d傳統(tǒng)（包括2010版中國指南）：首次劑量1.0mg，以后每1~2h0.5mg，24h總量不超過6mg新指南推薦的劑量則明顯減少，可以提高患者的耐受性，減少不良反應，而療效并不受影響當前第42頁\共有55頁\編于星期三\21點其他止痛治療糖皮質(zhì)激素推薦的劑量為潑尼松0.5mg/kg，連續(xù)用藥5~10d停藥?；蛘?.5mg/kg開始，用藥2~5d，7~10d內(nèi)逐漸減量，停藥；在NSAIDs選擇上，選用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，推薦選用依托考昔（etoricoxib），如使用塞來昔布，應該使用大劑量，且風險/受益尚不確定；聯(lián)合用藥：糖皮質(zhì)激素+秋水仙堿NSAIDs+秋水仙堿未推薦糖皮質(zhì)激素與NSAIDs的聯(lián)合：共同的消化道不良反應會增加消化性潰瘍、出血的可能當前第43頁\共有55頁\編于星期三\21點痛風的預防用藥一次急性發(fā)作后再次發(fā)作的預防，及服用降尿酸藥物過程中誘發(fā)二次痛風的預防一線藥物：口服秋水仙堿和小劑量NSAIDs；二線藥物：糖皮質(zhì)激素首選秋水仙堿0.5mg，1次/d或2

次/d，或者服用小劑量萘普生250mg，2

次/d，并合用質(zhì)子泵抑制劑。上述藥物無效時，可以采用小劑量糖皮質(zhì)激素，潑尼松≤10mg/d有痛風石或有痛風活動征象者，秋水仙堿持續(xù)6

個月當前第44頁\共有55頁\編于星期三\21點間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時,預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs最小有效劑量，1個月—6個月降尿酸藥物治療，長期甚至終生治療在痛風患者中，為了預防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者，不要求停止服用當前第45頁\共有55頁\編于星期三\21點急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學證實）尿酸性腎石病，腎功能受損慢性腎功能衰竭或CKD3期患者痛風發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶尿酸產(chǎn)生過多者

降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可當前第46頁\共有55頁\編于星期三\21點降尿酸藥抑制尿酸生成—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄促腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解——尿酸氧化酶：生物制劑，價格昂貴，二線藥物

降尿酸藥物當前第47頁\共有55頁\編于星期三\21點種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告48常用降尿酸藥物當前第48頁\共有55頁\編于星期三\21點苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項：a.應用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。當前第49頁\共有55頁\編于星期三\21點別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)