臨汾人民醫(yī)院腫瘤科

常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過程-TEG啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)1當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)醫(yī)囑選擇檢測(cè)目的采血管收費(fèi)凝血功能檢測(cè)

快速TEG1.快速檢測(cè)凝血功能，指導(dǎo)輸血，篩選肺栓塞高危患者；2.判斷促凝和抗凝等藥物的療效，達(dá)比加群、阿加曲班、比伐盧定等。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380元凝血功能檢測(cè)

基礎(chǔ)檢測(cè)1.評(píng)估凝血功能（如凝血酶活性、纖維蛋白原水平、血小板功能、纖溶亢進(jìn)，區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC）；2.指導(dǎo)成分輸血，是否要輸、輸什么、輸多少等；3.對(duì)心梗、腦梗、靜脈血栓、肺栓塞等血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380元凝血功能檢測(cè)

肝素酶和基礎(chǔ)對(duì)比檢測(cè)1.通過對(duì)比：評(píng)估肝素、低分子肝素是否抵抗、起效、過量；2.評(píng)估魚精蛋白中和肝素后的效果是否完全、有殘留導(dǎo)致出血。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380×2元血小板功能檢測(cè)

AA類藥物抑制率檢測(cè)1.測(cè)定AA類抗血小板藥物的抑制率及療效，如阿司匹林等。枸櫞酸和肝素管各1管380×3元血小板功能檢測(cè)

ADP類藥物抑制率檢測(cè)1.測(cè)定ADP類抗血小板藥物的抑制率及療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.評(píng)估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)枸櫞酸和肝素管各1管380×3元血小板功能檢測(cè)

AA+ADP類藥物檢測(cè)1.測(cè)定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.評(píng)估缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)枸櫞酸和肝素管各1管380×4元血小板功能檢測(cè)抗栓藥物檢測(cè)1.測(cè)定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.評(píng)估缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)3.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效及中和肝素后的效果枸櫞酸和肝素管各1管380×5元凝血功能檢測(cè)功能性纖維蛋白原1.檢測(cè)纖維蛋白原參與血凝塊的功能枸櫞酸管（藍(lán)）1管380元凝血功能檢測(cè)MA(ADP)檢測(cè)1.PCI術(shù)后患者服用ADP誘導(dǎo)劑類抗血小板藥物后血栓和出血幾率（如氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等）2.圍手術(shù)期

術(shù)前指導(dǎo)停用抗血小板藥物、手術(shù)時(shí)機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肝素管（綠）1管380元臨汾市人民醫(yī)院TEG?血栓彈力圖試驗(yàn)開單說明采血時(shí)無空腹要求，抽血后半小時(shí)內(nèi)將血標(biāo)本送至輸血科。請(qǐng)按抗凝管刻度要求抽滿，上下混勻。輸血科電話：2695344/2695356送檢時(shí)間：周一至周五8:00-11:00,13:00-16:00.測(cè)定各類抗血小板藥物的療效（抑制率）采集血標(biāo)本時(shí)請(qǐng)務(wù)必先藍(lán)帽管后綠帽管。(備注：籃帽管為枸櫞酸抗凝管，綠管為肝素抗凝管)

送血樣時(shí)需提供的相關(guān)信息：采血時(shí)間、姓名、住院號(hào)、診斷及是否使用肝素和/或抗血小板藥物。TEG?血栓彈力圖結(jié)果咨詢：當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG檢測(cè)的主要種類注：r-TEG的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎(chǔ)圖形ADP激活---ADP圖AA激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG圖形介紹正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)5當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG的檢測(cè)報(bào)告模式清晰，容易理解，臨床醫(yī)生可自主分析患者異常結(jié)果報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋診斷結(jié)論和簽名在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)<high>和<low>提示超過范圍的異常當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)7當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG檢測(cè)—評(píng)估缺血事件風(fēng)險(xiǎn)MA值判斷血小板功能R值判斷凝血因子功能當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG檢測(cè)—指導(dǎo)術(shù)后血栓高危患者AnesthAnalg2005;100:1576–83.TEG檢測(cè)的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)血栓事件發(fā)生率240例進(jìn)行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)；TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MA>68mm的患者與MA≤68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（8/95=8.4%vs.

2/145=1.4%）P=0.0157多因素分析MA>68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR:1.16）當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)肝素酶對(duì)比檢測(cè)---可明確患者體內(nèi)肝素殘留/過量/反跳，對(duì)判斷出血原因意義顯著綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)12TEG能做什么？

抗血小板藥物使用劑量標(biāo)準(zhǔn)化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時(shí)間為均一化標(biāo)準(zhǔn)治療-“Onesizefitsall”.未能對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層無法判斷患者的用藥療效新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時(shí)增加了重大出血風(fēng)險(xiǎn)12當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG血小板圖，是個(gè)體化血小板功能評(píng)估的良好工具，可監(jiān)測(cè)阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)替格瑞洛AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白血小板圖TEG小板圖檢測(cè)原理MACK基線血小板功能，預(yù)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)ADP抑制率ADP抑制率<30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受體抑制劑療效不足AA抑制率AA抑制率<50%*

，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可為個(gè)體化抗血小板治療提供治療窗、為外科提供手術(shù)時(shí)機(jī)當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。根據(jù)入院時(shí)的MAADP的值，預(yù)估停藥時(shí)間14CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)患者初入院評(píng)估普通檢測(cè)-全面了解患者的凝血系統(tǒng)功能血小板圖檢測(cè)—既往服用抗阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物者，評(píng)估抗血小板藥物療效（不足/過量），尤其是合并頻發(fā)胸痛、頭暈的患者當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)患者住院期間監(jiān)測(cè)血小板圖檢測(cè)—評(píng)估抗血小板藥物療效。

監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)

：負(fù)荷劑量，6h后可檢測(cè)；常規(guī)劑量，可于服藥后3-7天檢測(cè)肝素酶對(duì)比檢測(cè)或治療后行普通TEG檢測(cè)—評(píng)估抗凝藥物療效普通肝素、低分子肝素檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)

：常規(guī)劑量LMWH給藥后6h后可檢測(cè)水蛭素、比伐盧定、阿加曲班、瑞伐沙班、達(dá)比加群等抗凝藥物，可于治療后5-7天注：如患者同時(shí)同時(shí)接受多種抗凝藥物治療（包括抗凝中成藥），R可反映綜合抗凝效果普通檢測(cè)—?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)溶栓藥物溶栓后凝血變化

普通檢測(cè)—白血病、惡性腫瘤等患者臨床化療/放療干預(yù)后和血友病患者給予r-Ⅶ因子等治療后，動(dòng)態(tài)檢測(cè)治療效果出血原因判斷（消化道、泌尿系統(tǒng)、腦出血等）：結(jié)合患者接受抗血小板藥物、低分子肝素、抗凝藥物、化療干預(yù)情況，合理選擇行普通TEG、血小板圖或肝素酶對(duì)比檢測(cè)。當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)患者出院后隨訪血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)高者，判斷患者體內(nèi)凝血狀況，行普通TEG檢測(cè)（或增加功能性纖維蛋白原檢測(cè)）。口服抗血小板藥物者，監(jiān)測(cè)藥物療效，行TEG血小板圖檢測(cè)。口服抗凝藥物者，監(jiān)測(cè)抗凝效果及出血風(fēng)險(xiǎn)，行普通TEG檢測(cè)。當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗凝處理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）TEG5000實(shí)際圖例分析當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)TEG5000實(shí)際圖例分析病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：給予抗血小板藥物高血小板功能（高凝狀態(tài)）當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗血小板+抗凝處理高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）TEG5000實(shí)際圖例分析當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)藥物低反應(yīng)性存在血栓風(fēng)險(xiǎn)（1）當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)過量抗血小板藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)（3）當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)即使藥物低反應(yīng)性也無血栓風(fēng)險(xiǎn)（4-2）

---血小板功能正?；蚱颓闆r下當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)用TEG分析有無惡性腫瘤女性的血凝情況BloodCoagulationandFibrinolysis2010,21:140–14324當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)惡性腫瘤的女性呈現(xiàn)高凝狀態(tài)入組25位惡性腫瘤的女性，21位正常女性為對(duì)照組BloodCoagulationandFibrinolysis2010,21:140–14325當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)62歲女性，左側(cè)額葉腦瘤?；颊咝g(shù)前行腫瘤栓塞術(shù)，隨后立即開顱切除腫瘤。術(shù)中并發(fā)凝血功能障礙導(dǎo)致大量失血。給予10URBC,4UFFP,20UPLT，factorVII.案例分析Neurosurgery68:E1165–E1169,2011當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)給予5gAmicar和10袋c(diǎn)ryo，出血顯著減少。案例分析術(shù)后一年，病人完全康復(fù)，沒有局灶性神經(jīng)功能缺損。Neurosurgery68:E1165–E1169,2011當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)總結(jié)分析整個(gè)凝血過程檢測(cè)整個(gè)過程中血凝塊強(qiáng)度的變化常用參數(shù)凝血因子功能(R)纖維蛋白功能（K,）血小板功能(MA)纖溶(LY30,EPL)抗血小板藥物療效（MACK,MAADP,ADP抑制率，AA抑制率）臨床決策基于:目前所有反映凝血功能的參數(shù)病人的狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第28頁\共有30頁\編于星期五\1點(diǎn)醫(yī)囑選擇檢測(cè)目的采血管收費(fèi)凝血功能檢測(cè)

快速TEG1.快速檢測(cè)凝血功能，指導(dǎo)輸血，篩選肺栓塞高危患者；2.判斷促凝和抗凝等藥物的療效，達(dá)比加群、阿加曲班、比伐盧定等。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380元凝血功能檢測(cè)

基礎(chǔ)檢測(cè)1.評(píng)估凝血功能（如凝血酶活性、纖維蛋白原水平、血小板功能、纖溶亢進(jìn)，區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，早期診斷DIC）；2.指導(dǎo)成分輸血，是否要輸、輸什么、輸多少等；3.對(duì)心梗、腦梗、靜脈血栓、肺栓塞等血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380元凝血功能檢測(cè)

肝素酶和基礎(chǔ)對(duì)比檢測(cè)1.通過對(duì)比：評(píng)估肝素、低分子肝素是否抵抗、起效、過量；2.評(píng)估魚精蛋白中和肝素后的效果是否完全、有殘留導(dǎo)致出血。枸櫞酸管（藍(lán)）1管380×2元血小板功能檢測(cè)

AA類藥物抑制率檢測(cè)1.測(cè)定AA類抗血小板藥物的抑制率及療效，如阿司匹林等。枸櫞酸和肝素管各1管380×3元血小板功能檢測(cè)

ADP類藥物抑制率檢測(cè)1.測(cè)定ADP類抗血小板藥物的抑制率及療效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.評(píng)估再缺血事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)枸櫞酸和肝素管各1管380×3元血小板功能檢測(cè)