【實(shí)用資料】上消化道大出血的鑒別診斷和PPT

上消化道大出血的鑒別診斷和上消化道大出血的常見原因2.門靜脈高壓癥3.出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)上消化道大出血的鑒別診斷上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現(xiàn)黑糞癥，較少為嘔血；由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)500～1000ml，常可引起休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。③球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周。消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)。體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來(lái)自鼻咽部咽下的血液。如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。感染性膽道出血，同時(shí)伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶〕；凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間）；血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來(lái)自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，數(shù)小時(shí)后血中尿素氮?？缮撸?1.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān)。氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。1.鼻胃管或三腔管檢查2.纖維胃十二指腸鏡檢查3.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影4.X線鋇餐檢查5.核素檢查上消化道大出血的處理原則1.一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞。留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。每15～30分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說(shuō)明失血量很大或繼續(xù)出血。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜。大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微循環(huán)，但要維持血細(xì)胞比容不低于30％。2.病因處理：

（1）對(duì)于胃十二指腸潰瘍出血治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。對(duì)于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)（胃大部切除術(shù)）。上消化道大出血的鑒別診斷上消化道大出血的常見原因上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。由于腸蠕動(dòng)過速，便血也相當(dāng)鮮紅。上消化道大出血的鑒別診斷和（6）對(duì)于部位不明的上消化道出血臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜。一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；每15～30分鐘測(cè)定血壓、脈率，結(jié)合對(duì)出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。上消化道大出血的常見原因經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，應(yīng)縱行切開胃前壁，進(jìn)行胃腔探查，切口應(yīng)有足夠長(zhǎng)度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并能判斷出血是否來(lái)自食管或十二指腸，術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位。由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部，以排除來(lái)自鼻咽部咽下的血液。責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn)，并在十二指腸上、下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。（2）對(duì)于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者。上消化道大出血的常見原因上消化道大出血的常見原因?qū)Σ课徊幻鞯纳舷来蟪鲅?，?jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。臨床上表現(xiàn)以便血為主。由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔的血多為鮮血；一般緊急措施：臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)（6）對(duì)于部位不明的上消化道出血此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說(shuō)明失血量很大或繼續(xù)出血。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗，也可注入凝血酶等止血藥物。對(duì)于中等量的消化性潰瘍出血，可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。（2）對(duì)于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血對(duì)于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的）應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長(zhǎng)抑素，維生素K1、凝血酶原復(fù)合物等藥物。對(duì)于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。（3）對(duì)于出血性胃炎可由非手術(shù)治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動(dòng)脈，持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。（4）對(duì)于胃癌出血由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。（5）對(duì)于膽道出血對(duì)于膽道出血的量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。介入治療：如果出血不能停止，肝動(dòng)脈造影明確出血灶后，將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞，約50％的病例可望止血成功。如能確定出血是來(lái)自肝動(dòng)脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈，?？墒盏街寡ЧH僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無(wú)效的。膽道探查主要目的是明確診斷，術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影，都有助于確定出血病灶的部位。肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者。（6）對(duì)于部位不明的上消化道出血對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。