跌倒的預(yù)防及護(hù)理

科室：匯報(bào)人：跌倒/墜床的預(yù)防護(hù)理目錄12345概念跌倒危害原因分析預(yù)防措施處理1概念跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照世界衛(wèi)生組織《疾病不有關(guān)健康的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)ICD-10》對(duì)跌倒分類(lèi)，包括以下幾種情況：1.在涉及冰不雪的同一平面上跌倒2.在同一平面上滑倒、絆倒或摔倒3.涉及溜冰、滑雪、滑旱冰或滑雪時(shí)的跌倒4.由于被別人碰撞或推動(dòng)引起的在同一平面上的跌倒5.在被他人運(yùn)送或攙扶時(shí)跌倒6.涉及輪椅上的跌倒7.涉及床上的跌倒8.涉及椅子上的跌倒9.涉及其他家具上的跌倒年齡大于65歲的患者。曾有跌倒史者。貧血或血壓不穩(wěn)定者。意識(shí)障礙、失去定向感者。肢體功能障礙者。營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者。步態(tài)不穩(wěn)者。視力、聽(tīng)力較差、缺少照顧的患者。服用利尿藥、降糖藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、抗癲癇藥的患者。

對(duì)象篩查2跌倒危害創(chuàng)傷、造成生命危險(xiǎn)延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致合并癥降低活動(dòng)能力影響病人對(duì)安全的感受及心理的健康導(dǎo)致因害怕跌倒而降低對(duì)日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康3原因分析內(nèi)在因素：年齡、藥物、疾病、活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、功能退化外在因素：環(huán)境因素、社會(huì)心理、輔助用具、陪伴年紀(jì)大于80歲，無(wú)人照顧的病患貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱、頭暈或體位性低血壓的患者意識(shí)障礙或睡眠障礙的患者

有跌倒病史、肢體功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)的患者意識(shí)障礙或睡眠障礙的患者特殊用藥的患者環(huán)境陌生通道阻塞路面濕滑或凹凸不平房間或走廊通道照明不足位置太遠(yuǎn)

廁所，浴池邊無(wú)扶手，走廊內(nèi)無(wú)扶欄

醫(yī)療儀器電源線未纏好呼叫器放置位置不當(dāng)床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn)住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表年齡≥65歲2分≥80歲10分既往史6個(gè)月內(nèi)曾跌倒2分活動(dòng)能力步態(tài)不穩(wěn)/虛弱/肢體乏力/過(guò)半時(shí)間臥床或輪椅3分使用助行工具2分意識(shí)狀態(tài)意識(shí)障礙2分感覺(jué)障礙視力障礙/頭暈/聽(tīng)力障礙/其他2分用藥情況利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安眠類(lèi)、散瞳藥2分排泄情況尿頻/尿急/腹瀉2分治療因素靜脈輸液2分相關(guān)預(yù)防措施一般護(hù)理介紹病房環(huán)境、教會(huì)患者使用呼叫器及床護(hù)欄；下床時(shí)先放下床欄，切勿翻越，必要時(shí)呼叫協(xié)助保持地面無(wú)水漬、無(wú)障礙物，病室燈光充足告知并指導(dǎo)患者及其家屬預(yù)防跌倒指導(dǎo)患者穿長(zhǎng)短適宜的衣褲及防滑鞋，勿赤足特殊護(hù)理床頭有“預(yù)防跌倒”警示標(biāo)識(shí)呼叫器及日常物品置放于可及處定時(shí)提供便器/協(xié)助病人如廁使用床欄或適當(dāng)約束指導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)間臥床或使用特殊藥物的患者下床時(shí)，先坐下床沿片刻再起立行走，必要時(shí)協(xié)助上下床告知患者及家屬服用特殊藥物的注意事項(xiàng)專(zhuān)人陪護(hù)1.新入院、轉(zhuǎn)入、術(shù)后、病情變化或跌倒時(shí)均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估；入院及轉(zhuǎn)入患者評(píng)估在6小時(shí)內(nèi)完成；病情發(fā)生變化、跌倒、手術(shù)等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估。2.評(píng)估結(jié)果：低風(fēng)險(xiǎn)：0-7分；高風(fēng)險(xiǎn):≥8分；低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)采取一般護(hù)理預(yù)防措施，高風(fēng)險(xiǎn)患者根據(jù)病情增加特殊護(hù)理措施。3.評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)病人，要求每周評(píng)估一次，第二個(gè)月起每月評(píng)估一次。4.患者轉(zhuǎn)科時(shí)此表隨病歷移交轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)使用，出院后隨病歷入檔。5.住院期間如發(fā)生跌倒，按規(guī)定網(wǎng)絡(luò)直報(bào)不良事件。預(yù)防跌倒十知道1行動(dòng)不便、虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，請(qǐng)家屬在旁陪伴，協(xié)助活動(dòng)。2下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來(lái)到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特別是病人躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)。7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動(dòng)更方便。10上廁所時(shí)，如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。4預(yù)防措施提高危機(jī)意識(shí)1、入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及安全設(shè)施、教導(dǎo)病人、陪護(hù)使用呼叫鈴。2、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)、特殊用藥時(shí)。病情改變時(shí)，外出檢查時(shí)，跌倒后。發(fā)放跌倒告知書(shū)。3、教育患者及陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及注意事項(xiàng)。4、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。5、防滑倒標(biāo)識(shí)。6、家屬陪護(hù)。加強(qiáng)健康宣教1、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲。2、請(qǐng)家人帶來(lái)病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽(tīng)器、助行器及經(jīng)常使用的物件等放在觸手可及的位置3、對(duì)所有新入院患者及其陪護(hù)患者進(jìn)行“預(yù)防十知道”的健康宣教4、合適的衣著。滿(mǎn)足患者基本需要1、患者經(jīng)常需用物品放置妥當(dāng)。2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的需要并給予協(xié)助進(jìn)食、喝水取日用品協(xié)助病人取舒適體位協(xié)助病人上、下床如廁協(xié)助有需要的病人進(jìn)行日?；顒?dòng)設(shè)備、環(huán)境1、照明充足、地面干爽，通道沒(méi)有障礙物2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手方便進(jìn)出3、使用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖虒?dǎo)正確的使用方法4、定時(shí)檢查輔助工具是否安全。5、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。5、使用輪椅外出檢查的患者，一定要系上安全帶，尤其注意下坡。6、使用平車(chē)外出檢查的患者，應(yīng)及時(shí)上床欄。及時(shí)聯(lián)系維修每月對(duì)病房呼叫鈴系統(tǒng)、病床單元等安全設(shè)施進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄；發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施存在隱患時(shí)，及時(shí)與相關(guān)部門(mén)取得聯(lián)系維修。1、對(duì)虛弱無(wú)法自理、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、視力模糊、血壓低的病人，下床前做床沿片刻，需要家屬陪伴協(xié)助下床。3、如果您有任何不便和需要請(qǐng)按呼叫鈴。2、入廁時(shí)請(qǐng)緩慢蹲下，緩慢起身，抓緊扶手，如有不適或意外，請(qǐng)按紅色按鈕。5、盡量將物品收于柜內(nèi)，以保持病房走道寬敞通暢，避免絆倒。4、保持地面干燥，如地面弄濕，請(qǐng)及時(shí)通知護(hù)士處理。6、當(dāng)你臥床休息時(shí)，請(qǐng)你拉起床欄，特別是躁動(dòng)不安、意識(shí)不清的病人。7、穿上合適的衣褲，避免跌倒。8、請(qǐng)將你常用的物品放在您容易拿到的地方。9、保持病房光線明亮。12、服用特殊藥物后，應(yīng)注意臥床休息。如需下床，注意緩慢起身。10、上下輪椅時(shí)先固定車(chē)鈕。11、在病房?jī)?nèi)活動(dòng)請(qǐng)注意安全，預(yù)防跌倒，如無(wú)家屬陪同，最好不要獨(dú)立活動(dòng)。外部因素的預(yù)防病室寬敞、光線充足明亮衛(wèi)生間、走廊扶手地面標(biāo)識(shí)走廊地面干凈、無(wú)水漬外部因素的預(yù)防起床三部曲—預(yù)防跌倒第一步：平臥三分鐘：在起床之前，首先要讓自己完全的清醒，在平仰臥的情況下，睜大雙眼，凝視天花板或窗外幾分鐘，證明腦子思路清晰，完全適應(yīng)了從睡覺(jué)到清醒的狀態(tài)，才可以緩緩從被窩里坐起來(lái)。第二步：半臥三分鐘：從被窩里坐起來(lái)后，應(yīng)呈半臥狀，雙眼正視前方，或頭頸稍作轉(zhuǎn)動(dòng)，持續(xù)2~3分鐘，在講雙腳移至床沿，睜眼靜坐三分鐘，使自己完全的清醒過(guò)來(lái)。第三步：床邊靜坐三分鐘：此時(shí)一般已經(jīng)完全清醒，身體各部分也都反映正常，這是便可以緩緩起身，去做自己想要做的事情了

預(yù)防跌倒十知道1行動(dòng)不便、虛弱無(wú)法自我照顧、視力下降的病人，請(qǐng)家屬在旁陪伴，協(xié)助活動(dòng)。2下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，特別是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來(lái)到您身邊。4保持地面干燥。如地面弄濕，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特別是病人躁動(dòng)不安、意識(shí)不清時(shí)。7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您容易取到的地方。9病房保持燈光明亮，使您行動(dòng)更方便。10上廁所時(shí)，如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。告知患者及其家屬留陪的必要性,提高警惕性，謹(jǐn)防跌倒。更換家屬應(yīng)重新指導(dǎo)并落實(shí)。高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)納入每班的交班內(nèi)容中。向患者強(qiáng)調(diào)改變體位時(shí)遵守“三部曲”:即平躺睜眼30秒,坐起30秒,站立30秒,再行走,避免因突然改變體位發(fā)生跌倒。臥床患者拉起床欄,要求患者不能自行離床,離床前應(yīng)陪護(hù)協(xié)助或用呼叫鈴?fù)幼o(hù)士協(xié)助。中夜班護(hù)理人員主動(dòng)提醒患者或家屬及早協(xié)助完成臨睡前如廁的需求(特別是睡前服用鎮(zhèn)靜安眠藥者)及夜間活動(dòng)需注意的事項(xiàng)?；颊呷胨髴?yīng)進(jìn)行安全巡查,必要時(shí)使用保護(hù)性約束:同時(shí)清理通道，并提醒陪護(hù)注意防護(hù)。5應(yīng)急處理（一）、跌倒后的應(yīng)急預(yù)案1.患者發(fā)生墜床跌倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知主管醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)及患者家屬。2.保護(hù)患者頭部，切勿隨意搬動(dòng)患者,初步評(píng)估傷情，包括一般情況，血壓，心率，呼吸等。3.醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4.如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上，配合醫(yī)生實(shí)施治療。5.分析墜床跌倒原因，采取相應(yīng)措施，防止再次墜床跌倒。保持地面干燥，平整，患者活動(dòng)范圍內(nèi)無(wú)障礙物。必要時(shí)專(zhuān)人看護(hù)，有外傷者，局部清創(chuàng)換藥或縫合，遵醫(yī)囑急做DR和CT檢查。6.如有神志不清，躁動(dòng)的患者，使用床欄，必要時(shí)使用約束帶。7.有血腫者可局部冰敷，期間加強(qiáng)觀察病情變化，防止凍傷。8.對(duì)陪護(hù)人員說(shuō)明陪床的重要性，不要離開(kāi)病人身邊。9.密切觀察生命體征及病情變化，并做好護(hù)理記錄。10.填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告”，及時(shí)上報(bào)。11.做好交接班。（二）、找出跌倒的原因立即查看病人→通知醫(yī)生→檢查傷情→?將病人抬至病床進(jìn)一步檢查→?監(jiān)測(cè)病情→?對(duì)癥處理