危重病患者的血流動力學監(jiān)測與治療協(xié)和杜斌

血流動力學監(jiān)測與治療COMAPSVR=xSVHRx后負荷前負荷心肌收縮力當前第1頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測當前第2頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當前第3頁\共有76頁\編于星期四\16點危重病患者的容量缺乏當前第4頁\共有76頁\編于星期四\16點為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)當前第5頁\共有76頁\編于星期四\16點根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價當前第6頁\共有76頁\編于星期四\16點低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速(>90bpm)12/963.00.9仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9當前第7頁\共有76頁\編于星期四\16點脫水:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)體位性脈搏加快>30bpm43/751.7(0.7–4.0)0.8(0.5–1.3)體位性低血壓29/811.5(0.5–4.6)0.9(0.6–1.3)粘膜干燥85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)舌干59/732.1(0.8–5.8)0.6(0.3–1.0)舌體皺縮85/582.0(1.0–4.0)0.3(0.1–0.6)眼睛凹陷62/823.4(1.0–12.2)0.5(0.3–0.7)意識模糊57/732.1(0.8–5.7)0.6(0.4–1.0)肢體無力43/822.3(0.6–8.6)0.7(0.5–1.0)言語不流利56/823.1(1.2–14.9)0.7(0.5–0.9)當前第8頁\共有76頁\編于星期四\16點前負荷的維持:指南建議復蘇目標(1C)中心靜脈壓(CVP)8–12mmHg*平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度70%，或混合靜脈血氧飽和度65%DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當前第9頁\共有76頁\編于星期四\16點中心靜脈壓:影響因素基礎水平出血420ml(310–470ml)NE0.001g/kg/minHR(bpm)167(35)210(44)*153(56)**MAP(mmHg)144(42)85(46)*153(36)**CVP(mmHg)5.5(4.2)3.0(4.2)2.0(4.0)PAOP(mmHg)6.0(5.1)4.5(4.0)3.5(5.1)CO(lpm)4.68(3.30)1.98(0.86)*3.08(1.72)*,**SVR(dyne.sec/cm5)2367(1475)3313(1900)*3922(2744)*,**PVR(dyne.sec.cm-5)213(182)303(245)*428(310)PPV(%)12(9)28(11.5)*14.5(6.2)**SPV(mmHg)12.5(6.5)21(8.2)*15.5(4.5)**NouiraS,ElatrousS,DimassiS,etal.Effectsofnorepinephrineonstaticanddynamicpreloadindicatorsinexperimentalhemorrhagicshock.CritCareMed2005;33:2339-2343當前第10頁\共有76頁\編于星期四\16點容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132當前第11頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:現(xiàn)病史男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR：肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)當前第12頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:入院情況入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音當前第13頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:入院診斷診斷重度社區(qū)獲得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克當前第14頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:支持治療呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴容無效DA13g/kg/minNE1.2g/kg/minBP110/70mmHg當前第15頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:血流動力學監(jiān)測放置肺動脈漂浮導管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0當前第16頁\共有76頁\編于星期四\16點病例1:血流動力學監(jiān)測擴容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0當前第17頁\共有76頁\編于星期四\16點白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機,雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標準:需要輸液治療+1項低血容量的客觀指標排除標準:肝臟移植,

心臟手術,燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當前第18頁\共有76頁\編于星期四\16點白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機械通氣時間(d)5.7腎臟替代治療時間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個器官30.029.82個器官13.913.53個器官2.62.84個器官0.70.65個器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當前第19頁\共有76頁\編于星期四\16點白蛋白vs.晶體液:SAFE研究TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.當前第20頁\共有76頁\編于星期四\16點乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉247290乳酸林格液BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當前第21頁\共有76頁\編于星期四\16點乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP強化胰島素治療傳統(tǒng)胰島素治療羥乙基淀粉262乳酸林格液275BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當前第22頁\共有76頁\編于星期四\16點乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEP乳酸林格液(n=275)HES(n=262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1(19.0–29.2)26.7(21.4–32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9(28.3–39.6)41.0(35.0–47.0)凝血系統(tǒng)SOFA評分0.11(0–0.83)0.46(0–1.30)<0.001腎臟SOFA評分0.42(0–1.33)0.67(0–1.94)0.02急性腎功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8(17.8–27.8)34.9(29.1–40.7)腎臟替代治療n/N51/27281/2610.001%18.8(14.1–23.4)31.0(25.4–36.7)輸注RBC單位4(2–8)6(4–12)<0.001BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當前第23頁\共有76頁\編于星期四\16點乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.當前第24頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:前負荷前負荷不足危重病人中非常普遍臨床表現(xiàn)缺乏特異性可能需要試驗性治療不同種類液體有差異當前第25頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當前第26頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR當前第27頁\共有76頁\編于星期四\16點器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP當前第28頁\共有76頁\編于星期四\16點健康與疾病時的自身調(diào)節(jié)015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope當前第29頁\共有76頁\編于星期四\16點疾病時的自身調(diào)節(jié)機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week當前第30頁\共有76頁\編于星期四\16點升壓藥物:指南建議維持MAP65mmHg(1C)首選升壓藥物應為去甲腎上腺素或多巴胺,并經(jīng)中心靜脈輸注(1C)腎上腺素,苯腎上腺素或血管加壓素不應作為感染性休克的一線用藥(2C)在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素0.03U/min,可能與單純應用去甲腎上腺素效果相等感染性休克時如血壓對去甲腎上腺素反應不佳,可首選腎上腺素或多巴胺(2B)不應使用小劑量多巴胺進行腎臟保護(1A)需要升壓藥的患者應留置動脈導管(1D)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當前第31頁\共有76頁\編于星期四\16點平均動脈壓應當多少?無創(chuàng)血壓不準確高血壓時讀數(shù)低低血壓時讀數(shù)高有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓經(jīng)常不一致

當前第32頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創(chuàng)vs.有創(chuàng)確定無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的差值當前第33頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:基本情況男性,74歲,病歷號既往史I型糖尿病18年糖尿病腎病高血壓病史5年口服絡活喜,倍他樂克等藥物平素BP160–180/70–90mmHg當前第34頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:現(xiàn)病史2007年7月25日入院主因發(fā)現(xiàn)惡心,嘔吐1周,伴心前區(qū)疼痛及少尿3天1周前出現(xiàn)惡心,嘔吐,予對癥治療3天前出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,憋悶,尿量減少靜脈泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析過程中出現(xiàn)心絞痛,持續(xù)不緩解當前第35頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:體格檢查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻導管吸氧5lpm)當前第36頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:實驗室檢查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(8–2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745 mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56 g/LGLU 21.5 mmol/L當前第37頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當前第38頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當前第39頁\共有76頁\編于星期四\16點病例2:MAP與組織灌注心絞痛**發(fā)作時EKG:V3-6導聯(lián)ST段壓低0.1–0.2mv當前第40頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:NE+DBvs.Epi滿足以下標準<7d感染證據(jù)SIRS標準2/4組織低灌注或器官功能不全(2)PaO2/FiO2<280UO<0.5ml/kg/h或30ml/h1hLac>2mmol/LPlt<100x109/L滿足以下標準<24hSBP<90mmHg或MAP<70mmHg快速補液>1000ml或PCWP12–18mmHg血管活性藥物多巴胺>15g/kg/minEpi或NE:任何劑量AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當前第41頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當前第42頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:NE+DBvs.Epi總計(n=330)Epi(n=161)NE+DB(n=169)年齡(歲)63(50–73)65(53–75)60(47–72)男性(%)202(61%)103(64%)99(59%)SAPSII53(40–65)54(42–67)52(38-64)SOFA11(9–14)11(9–13)11(9–14)MAP(mmHg)69(19)70(19)68(19)DA>15g/kg/min63(19%)38(24%)25(15%)Epi137(42%)61(38%)76(45%)NE102(31%)48(30%)54(32%)早期適當抗生素(%)250(76%)119(74%)131(78%)RRT(%)31(9%)15(9%)16(10%)皮質(zhì)激素(%)263(80%)133(83%)130(77%)APC(%)25(21%)11(19%)14(23%)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當前第43頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:NE+DBvs.EpiEpi(n=161)NE+DB(n=169)P值7天病死率(%)40(25%)34(20%)0.3014天病死率(%)56(35%)44(26%)0.0828天病死率(%)64(40%)58(34%)0.31ICU病死率(%)75(47%)75(44%)0.69住院病死率(%)84(52%)82(49%)0.5190天病死率(%)84(52%)85(50%)0.73ORHR所有變量(n=308)0.90(0.54–1.49)0.87(0.59–1.28)除適當抗生素外的所有變量(n=319)0.82(0.51–1.34)0.84(0.58–1.22)除適當抗生素及乳酸外的所有變量(n=330)0.82(0.51–1.31)0.87(0.61–1.24)AnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當前第44頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:NE+DBvs.EpiAnnaneD,VignonP,RenaultA,etal.Norepinephrineplusdobutamineversusepinephrinealoneformanagementofsepticshock:arandomisedtrial.Lancet2007;370:676-684當前第45頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.感染性休克需要血管活性藥物(NE5g/min)(n=779)起始劑量0.01U/min增加劑量0.005U/min最大劑量0.03U/min(n=397)起始劑量5g/min增加劑量2.5g/min最大劑量15g/min)(n=382)血管加壓素(VP)(0.12U/ml)(n=397)去甲腎上腺素(NE)(60g/ml)(n=382)當前第46頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.NE(n=382)VP(n=397)P值年齡(歲)61.81659.316.40.03男性(%)229(59.9)246(62.0)0.56APACHEII27.16.927.07.70.84MAP(mmHg)73107290.23LA(mmol/L)3.53.06DA(g/kg/min)6.40.88DB(g/kg/min)5.20.18Epi(g/kg/min)00.290.12NE(g/kg/min)0.280.260.260.270.972種升壓藥物111(29.1)124(31.2)0.51皮質(zhì)激素(%)293(76.7)296(74.6)0.49APC(%)56(14.7)61(15.4)0.78當前第47頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:VPvs.NENE組(n=382)VP組(n=396)PARR(95%CI)RR(95%CI)校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9to10.7)0.90(0.75–1.08)0.88(0.62–1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3to12.8)0.88(0.76–1.03)0.81(0.57–1.16)RussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.當前第48頁\共有76頁\編于星期四\16點感染性休克:VPvs.NERussellJA,WalleyKR,SingerJ,etal.VasopressinversusNorepinephrineInfusioninPatientswithSepticShock.NEnglJMed2008;358:877-87.當前第49頁\共有76頁\編于星期四\16點ParrilloJE.Septicshock–vasopressin,norepinephrine,andurgency.NEnglJMed2008;358:954-956當前第50頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:灌注壓灌注壓不足灌注壓沒有固定數(shù)值注意有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓的差異根據(jù)患者情況確定目標血壓排除低血容量時應用升壓藥具有受體激動作用的藥物(多巴胺,去甲腎上腺素等)當前第51頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學監(jiān)測:基本內(nèi)容1前負荷Preload3組織灌注TissuePerfusion2灌注壓MAP當前第52頁\共有76頁\編于星期四\16點病例3一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注當前第53頁\共有76頁\編于星期四\16點組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…當前第54頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:基本情況男性,80歲既往史平時血壓110–120/70–80mmHg2007年7月發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黑,嗜酸粒細胞增多診斷不清激素治療(強的松40mgqd)當前第55頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:現(xiàn)病史于2007年8月7日入院主因咳嗽,胸悶,咯血1周,加重伴少尿2天咳嗽時伴夜間不能平臥咳粉紅色泡沫痰及鮮紅色血痰雙下肢水腫尿量減少應用呋塞米160mg/d無效當前第56頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:體格檢查GCS E4V5M6BT 35CHR 95bpmRR 20bpmBP 120/75mmHgSpO2 99%(面罩吸氧5lpm)當前第57頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:輔助檢查CBC:WCC21.02,Hb99,plt87生化(8月2日)Na 135 mmol/LCl 106 mmol/LK 5.3 mmol/LCr 428 mol/LBUN 35.66 mmol/LCK 488 U/LcTnI 32.68 g/LECG:V2-6導聯(lián)T波倒置當前第58頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:初步診斷急性心肌梗死心功能不全急性腎功能不全肺部感染皮膚色素沉著,嗜酸性粒細胞增多原因不明當前第59頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:血流動力學監(jiān)測平時血壓110–120/70–80mmHg當前情況BP 132/71 mmHgCVP 13 mmHgBE -11.2 mmol/L無尿當前第60頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:血流動力學監(jiān)測8月7日15:00BP132/71CVP13CO2.03SVRI6721GEDI717ELWI12BE-11Lac3.1當前第61頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:血流動力學監(jiān)測8-715:008-722:00BP132/71130/60CVP1312CO2.035.83SVRI67212265GEDI717888ELWI127BE-11-10cLac3.11.1Dobutamine10Nitropruside15擴容1000ml當前第62頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:血流動力學監(jiān)測8-715:008-722:008-9BP132/71130/60123/59CVP131213CO2.035.835.62SVRI672122651826GEDI717888922ELWI1278BE-11-10-0.4cLacDobutamine1020Nitropruside1510I:5807O:2900擴容1000ml當前第63頁\共有76頁\編于星期四\16點病例4:血流動力學監(jiān)測8-715:008-722:008-98-10BP132/71130/60123/59120/60CVP1312139CO2.035.835.626.0SVRI6721226518261698GEDI717888922877ELWI127811BE-11-10-0.40.4cLac0.9Dobutamine102020Nitropruside151020I:7152O:5590I:5807O:2900擴容1000ml當前第64頁\共有76頁\編于星期四\16點血流動力學指標:超正常值CI>4.5L/min/m2DO2I>600ml/min/m2VO2I>170ml/min/m2

VelmahosGC,DemetriadesD,ShoemakerWC,etal.:Endpointsofresuscitationofcriticallyinjuredpatients:normalorsupranormal?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg2000,232:409-418.當前第65頁\共有76頁\編于星期四\16點BoydO,HayesM.Theoxygentrial:thegoal.BrMedBull1999;55(1):125-1391101000.10.01Tuschmidt26(50)25(72)0.39(0.12–1.24)Yu,199335(34)32(34)1.00(0.36–2.73)Hayes50(54)50(34)2.28(1.02–5.11)Gattinoni252(48)253(49)0.99(0.70–1.41)Yu,199545(38)44(41)0.88(0.37–2.05)Yu,1998(>75yo)21(57)18(61)0.85(0.24–3.06)Yu,1998(50–75yo)43(21)23(52)0.24(0.08–1.18)TrialProtocolControlOR(95%CI)Mortalityn(%)FavorProtocolFavorControl超正常值與患者預后當前第66頁\共有76頁\編于星期四\16點循環(huán)支持治療:指南建議正性肌力藥物治療心肌功能障礙(心臟充盈壓力升高及心輸出量降低)時使用多巴酚丁胺(1C)不應使心臟指數(shù)增加到預先確定的超正常水平(1B)DellingerRP,LevyMM,CarletJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.Erratumin:CritCareMed2008;36(4):1394-1396.當前第67頁\共有76頁\編于星期四\16點隱性低灌注與創(chuàng)傷預后TheGoldenHourandtheSilverDay入選標準:成年創(chuàng)傷患者存活時間>24小時ISS20血流動力學穩(wěn)定SBP>100HR<120UO>1mL/kg/h乳酸>2.5mmol/L或其他灌注不足表現(xiàn)BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HoursImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma1999;47(5):964當前第68頁\共有76頁\編于星期四\16點隱性低灌注與創(chuàng)傷預后嚴重創(chuàng)傷患者兩次LA>2.5輸注液體或血液制品重復LA>2.5Swan-Ganz,動脈插管,腎臟劑量多巴胺將PCWP提高到12–15將Hct提高到30%重復LA>2.5升壓藥物(多巴酚丁胺)心臟超聲檢查若LA仍>2.5BlowO,MaglioreL,ClaridgeJ,ButlerK,YoungJ.TheGoldenHourand