無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用

臨床無(wú)創(chuàng)通氣

clinicalnon-invasive

ventilation-NIV

2021/5/91無(wú)創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個(gè)重要方法。無(wú)創(chuàng)通氣需要的技能容易學(xué)習(xí)，需要的設(shè)備相對(duì)廉價(jià)，實(shí)施起來(lái)也比較簡(jiǎn)單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費(fèi)用更低，應(yīng)用也越來(lái)越普遍。雖然無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)大，使用也越來(lái)越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在有創(chuàng)通氣更適合時(shí)應(yīng)該及時(shí)插管而不應(yīng)施行無(wú)創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風(fēng)險(xiǎn)。2021/5/92無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對(duì)慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時(shí)可用的NIV設(shè)施。[A]在有創(chuàng)通氣明顯更合適時(shí)NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。[B]英國(guó)胸科學(xué)會(huì)無(wú)創(chuàng)通氣指南2021/5/93無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì)減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以打斷病情進(jìn)展，有效改善愈后縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好

2021/5/94無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì)使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機(jī)制，允許病人飲食、說(shuō)話和咳嗽醫(yī)療費(fèi)用明顯降低可進(jìn)入家庭長(zhǎng)期使用2021/5/95無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣主要適用于病人意識(shí)清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。2021/5/96無(wú)創(chuàng)通氣的三個(gè)層次在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗(yàn)治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段2021/5/97無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥慢性阻塞性肺病肺水腫輔助脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無(wú)力等急性呼吸窘迫綜合征哮喘肺炎肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張失代償睡眠呼吸暫停綜合征肥胖低通氣綜合征中樞性低通氣其它疾病2021/5/98有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣共有的禁忌癥大咯血?dú)庑?、縱隔氣腫肺大泡嚴(yán)重低血壓腦缺血多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當(dāng)固定

2021/5/99無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無(wú)創(chuàng)通氣會(huì)加重顱內(nèi)積氣

吸氣壓力大于30cmH2O

：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受

面部創(chuàng)傷/燒傷

近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)*

氣道固定性阻塞

不能保護(hù)上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）*

威脅生命的嚴(yán)重低氧*

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*

2021/5/910

同時(shí)存在多種嚴(yán)重疾病*

意識(shí)受損（二氧化碳潴留引起的除外）*

意識(shí)模糊/煩躁不安*嘔吐

腸梗阻*

大量呼吸道分泌物*

胸片提示肺實(shí)變*

未經(jīng)引流的氣胸*

*如果無(wú)創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無(wú)創(chuàng)通氣

2021/5/911

以上絕大部分禁忌癥都是對(duì)照實(shí)驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)，更正確地說(shuō)法是，與其說(shuō)是無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說(shuō)在上述情況下無(wú)創(chuàng)通氣療效沒有得到證實(shí)。無(wú)創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對(duì)的，如果病人需要，則仍然可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實(shí)需要應(yīng)用機(jī)械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。2021/5/912無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)

可以用于無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)非常多，包括ICU使用的多功能高級(jí)呼吸機(jī)。如今，許多傳統(tǒng)的高級(jí)有創(chuàng)呼吸機(jī)都具備無(wú)創(chuàng)功能，但這類呼吸機(jī)主要是針對(duì)有創(chuàng)設(shè)計(jì)，其無(wú)創(chuàng)功能不如專門的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。專門的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機(jī)（Bi-levelPositiveAirwayPressureVentilator,BiPAP）。BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價(jià)格相對(duì)便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應(yīng)用。2021/5/9132021/5/9142021/5/9152021/5/9162021/5/9172021/5/918通氣模式CPAP模式（ContinuousPositiveAirwayPressure

，CPAP）S模式（SpontaneousTriggered

，S）T模式

（TimedSafetyFrequency

，T）ST模式

2021/5/919CPAP模式CPAP是ContinuousPositiveAirwayPressure的首字母縮寫，中文意思是持續(xù)氣道正壓。CPAP是指在吸氣和呼氣期都施以某一恒定的壓力。呼氣末正壓是指在呼氣期維持高于大氣壓的一定壓力。CPAP和呼氣末正壓（PositiveEnd-ExpiratoryPressure，PEEP）具有相同的生理效應(yīng)，因此兩個(gè)詞常?；Q使用。嚴(yán)格地說(shuō)，CPAP本身并不是一種通氣模式，因?yàn)樗]有形成一定的吸呼壓力差，所以也就不具備輔助通氣的能力。CPAP和PEEP具有多種生理效應(yīng)，臨床上常利用它們用于不同的治療目的。

2021/5/920CPAP和PEEP的生理效應(yīng)

增加功能殘氣量，適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬坑欣诟纳品蔚捻槕?yīng)性進(jìn)而改善通氣，降低呼吸功，促進(jìn)氧合。擴(kuò)張氣道和肺泡，降低氣道阻力。維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，防止肺泡周期性陷閉和肺不張；使陷閉的小氣道和肺泡重新開放，使肺有效交換容積和呼吸膜面積增加，改善通氣血流比值以及改善彌散功能，促進(jìn)氧合。對(duì)肺泡內(nèi)外水分分布產(chǎn)生影響，使肺泡內(nèi)水分向肺泡外轉(zhuǎn)移，改善肺水腫。對(duì)抗內(nèi)源性PEEP（intrinsicPEEP,PEEPi）2021/5/921S模式PSV（壓力支持通氣）加PEEP（呼氣末正壓）就是S模式，是無(wú)創(chuàng)通氣最主要的模式PSV時(shí)呼吸機(jī)只提供一定的壓力支持，病人自已完全控制呼吸頻率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸機(jī)僅僅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸機(jī)S模式時(shí)，總潮氣量等于呼吸機(jī)提供的潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和。如果呼吸機(jī)提供的潮氣量不足，病人自主呼吸可以增強(qiáng)以保證總潮氣量；如果呼吸機(jī)提供的潮氣量過大，則病人自主呼吸可以相應(yīng)減弱以保證總潮氣量不變。這是一種相當(dāng)安全的模式病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，S模式就不能工作，病人就有窒息的危險(xiǎn)S模式是無(wú)創(chuàng)通氣最主要的模式，但不是最常用的2021/5/922T模式PCV（壓力控制通氣）加PEEP就是T模式，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)使用較少PCV時(shí)呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，呼吸機(jī)按照設(shè)定的壓力、通氣頻率以及吸呼比給病人提供強(qiáng)制通氣，所有潮氣量都由呼吸機(jī)提供，用于病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱時(shí)2021/5/923ST模式PSV+PCV+PEEP就是ST模式，是無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)最常用的模式ST模式時(shí)，如果病人自主呼吸強(qiáng)則呼吸機(jī)以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸頻率低于呼吸機(jī)設(shè)定的呼吸頻率則轉(zhuǎn)為T模式呼吸機(jī)完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢復(fù)則自動(dòng)轉(zhuǎn)回S模式2021/5/924ST模式需注意的問題ST模式時(shí)呼吸機(jī)的設(shè)定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式。總潮氣量由病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)潮氣量構(gòu)成，一旦病人呼吸停止或微弱則病人自主呼吸潮氣量消失，僅有呼吸機(jī)潮氣量，總潮氣量不足。此時(shí)就應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為T模式重新設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。ST模式時(shí)的T模式僅僅在病人呼吸停止或微弱時(shí)提供一定的后備通氣以避免病人立即發(fā)生嚴(yán)重窒息2021/5/925ST模式需注意的問題ST模式時(shí)T模式的頻率不能設(shè)得太高，一般設(shè)為10-12次/分。如果設(shè)得太高（比如18次），隨著病人呼吸困難的緩解呼吸頻率變慢（比如14次/分）低于設(shè)定的頻率，此時(shí)就會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為T模式變?yōu)榭刂仆?，這樣就會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，病人會(huì)很難受可能使無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗。一旦發(fā)生這種情況應(yīng)該及時(shí)檢查，把呼吸機(jī)設(shè)定頻率降低2021/5/926無(wú)創(chuàng)通氣的人機(jī)連接界面人機(jī)連接界面的好壞與否直接和病人是否舒適相關(guān)，而病人舒適與否直接決定著病人是否接受無(wú)創(chuàng)通氣。大致可以歸為四類：鼻罩（NasalMask）、口鼻罩（全面罩）（FacialorFullFaceMask）、鼻枕（NasalPillow）和接口器（Mouthpiece）。界面應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性。臨床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。2021/5/9272021/5/928鼻罩和全面罩的比較

鼻罩一般更舒適，同時(shí)還保留了病人咳嗽，與人交流以及飲食的能力，所以很多病人都喜歡使用。但無(wú)牙病人或張口呼吸的病人，因存在大量經(jīng)口漏氣影響療效且病人也不舒適，所以此時(shí)鼻罩就不適合。全面罩不允許病人咳嗽、與人交流以及飲食，通常不太舒適，部分病人會(huì)有幽閉恐怖感，理論上說(shuō)，當(dāng)病人嘔吐時(shí)也存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際發(fā)生的可能性比較小。全面罩允許病人張口呼吸，因此存在經(jīng)口漏氣時(shí)全面罩尤其適合。如果病人用慣了全面罩，他并不會(huì)覺得不如鼻罩舒適。2021/5/929界面的選擇

鼻罩和全面罩都可以成功地用于治療急慢性呼衰。往往根據(jù)病情和醫(yī)師的個(gè)人喜好做出選擇。急救時(shí)，因病人都存在張口呼吸，最好選擇全面罩，在24小時(shí)后隨病人病情的改善可以改用鼻罩。無(wú)牙和張口呼吸的病人最好使用全面罩。選擇了界面后，再根據(jù)病人選擇適合的大小型號(hào)。無(wú)論是鼻罩還是全面罩都應(yīng)該質(zhì)地柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性。2021/5/930臨床界面配備

應(yīng)該配備一系列不同大小和型號(hào)的鼻罩和全面罩以滿足不同的臨床需求。界面最好統(tǒng)一管理，放置在專門的袋內(nèi)或容器內(nèi)以便取用方便，避免臨時(shí)找不到合適界面的困境耽誤病人救治。目前，界面都比較貴，要準(zhǔn)備各種大小和型號(hào)的界面花費(fèi)比較高，這對(duì)科室來(lái)說(shuō)可能不現(xiàn)實(shí)，但至少應(yīng)該配備常用大小的鼻罩和全面罩。2021/5/931界面的佩戴界面佩戴不宜太緊也不宜太松，以不漏氣為準(zhǔn)，一般固定界面的頭帶松緊以可容納一、二手指為宜。太緊可能壓迫病人引起不適，如果拉得太緊引起變形，反而可能漏氣；太松則會(huì)漏氣。如果仍然存在少量漏氣，應(yīng)注意千萬(wàn)不能讓漏氣吹病人的眼睛。2021/5/932鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu)

排氣閥或排氣孔：BiPAP呼吸機(jī)多采用被動(dòng)排氣閥或排氣孔以排出病人呼出的廢氣。所謂被動(dòng)排氣閥或排氣孔實(shí)際上就是排氣裂隙或孔。界面本身可以自帶排氣閥或排氣孔，這些排氣閥或排氣孔就是界面上的排氣裂隙或孔；如界面沒有排氣閥或排氣孔，則需要使用外接排氣閥或排氣孔。排氣閥或排氣孔是病人呼出廢氣的排出通道，千萬(wàn)不能堵塞，否則會(huì)造成重復(fù)呼吸，甚至窒息。使用無(wú)創(chuàng)通氣前，一定要認(rèn)真檢查有無(wú)排氣閥或排氣孔，排氣閥或排氣孔是否通暢。

氧氣接口：氧氣接口用于無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)接入氧氣。界面上最好具備氧氣接口，通常有一個(gè)或兩個(gè)氧氣接口，不用時(shí)有塞子塞住。如果界面不具備氧氣接口，則需要使用外接氧氣接口。氧氣接口必要時(shí)可以當(dāng)作排氣閥使用。

2021/5/933鼻罩和全面罩的附屬結(jié)構(gòu)

固定頭帶：界面需要頭帶固定，一般都隨界面配備。

下頜托帶：下頜托帶起強(qiáng)制病人閉口呼吸的作用。使用鼻罩時(shí)，病人如果張口呼吸，可以考慮使用下頜托帶。

2021/5/934頭帶和鼻罩外接排氣閥下頜托帶2021/5/935無(wú)創(chuàng)通氣的施行地點(diǎn)

無(wú)創(chuàng)通氣可以在許多科室應(yīng)用。許多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行的。無(wú)創(chuàng)通氣通常在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急診科以及普通病房施行。也就是說(shuō)無(wú)創(chuàng)通氣可在病人就診的任何地方施行。2021/5/936無(wú)創(chuàng)通氣的施行人員

醫(yī)生和護(hù)士都可以施行無(wú)創(chuàng)通氣?？剖依镏辽賾?yīng)該有一位非常熟悉無(wú)創(chuàng)通氣技能和具有實(shí)際使用經(jīng)驗(yàn)，能夠處理各種臨床無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)問題，了解無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)性能和各個(gè)不同部件功能的醫(yī)生。他指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施。所有施行無(wú)創(chuàng)通氣的人員都必須接受相關(guān)培訓(xùn)并盡可能地積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)。施行無(wú)創(chuàng)通氣的人員的經(jīng)驗(yàn)和技能直接關(guān)系到無(wú)創(chuàng)通氣的成敗。

2021/5/937無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)

無(wú)創(chuàng)通氣主要適用于病人意識(shí)清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。如果預(yù)計(jì)病人會(huì)發(fā)生呼衰，也可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生。早期應(yīng)用可能打斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。2021/5/938無(wú)創(chuàng)通氣成功相關(guān)的因素

正確地實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣獲得成功至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)通氣成功的關(guān)鍵因素有認(rèn)真的病人選擇、及時(shí)地給與無(wú)創(chuàng)通氣治療、舒適密閉良好的界面、病人宣教和鼓勵(lì)、認(rèn)真監(jiān)測(cè)以及熟練和有進(jìn)取心的醫(yī)務(wù)人員。2021/5/939上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

病人的選擇：清醒合作的病人對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣成功與否十分關(guān)鍵。但因二氧化碳潴留而意識(shí)不清的COPD病人卻例外。這類病人只要給與適當(dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)通氣輔助，往往在15-30分鐘內(nèi)就病人就會(huì)清醒。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)參看無(wú)創(chuàng)通氣禁忌癥部分。界面的選擇：界面應(yīng)該柔軟，密閉性好，無(wú)致敏性，材料最好是硅酮的。至于選擇鼻罩還是全面罩則根據(jù)具體情況以及醫(yī)生的個(gè)人喜好。如何選擇界面，請(qǐng)參看無(wú)創(chuàng)通氣使用的人機(jī)連接界面部分。2021/5/940上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

呼吸機(jī)的選擇和使用前檢查：至于是使用單純S模式的呼吸機(jī)還是具備ST模式的呼吸機(jī)，那要看現(xiàn)有呼吸機(jī)屬于那一種，最好使用具備ST模式的呼吸機(jī)。應(yīng)該非常熟悉呼吸機(jī)的操作以及各部件的功能用途。了解可能出現(xiàn)的故障以及解決辦法。使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查看呼吸機(jī)工作是否完全正常。在每次使用呼吸機(jī)前都應(yīng)該嚴(yán)格認(rèn)真地檢查各項(xiàng)參數(shù)設(shè)定。2021/5/941上機(jī)前的準(zhǔn)備工作

對(duì)病人的必要解釋和鼓勵(lì)：無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施人員應(yīng)該表現(xiàn)得對(duì)成功很有信心和把握，給病人一種放心感。應(yīng)該向病人解釋無(wú)創(chuàng)通氣可能帶給他的益處，為什么需要給與無(wú)創(chuàng)通氣治療，簡(jiǎn)單介紹無(wú)創(chuàng)通氣的方式，初次使用會(huì)有什么感受，可能會(huì)有一些不適，但經(jīng)過一段時(shí)間的適應(yīng)，這些不適就會(huì)消失或克服。應(yīng)該積極鼓勵(lì)病人接受無(wú)創(chuàng)通氣，鼓勵(lì)病人把不適合和擔(dān)心及時(shí)說(shuō)出來(lái)。病人能夠接受無(wú)創(chuàng)通氣則意味著治療可能會(huì)成功。在情況緊急時(shí)，則不可能有時(shí)間做充分的解釋，此時(shí)應(yīng)該果斷地根據(jù)病情施行有效通氣。2021/5/942無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案

1、病人床頭抬高30°以上或讓病人坐在床上。這樣做是為了便于操作或防止病人誤吸。2、向病人解釋無(wú)創(chuàng)通氣的方法。3、選擇類型和大小合適的界面并向病人解釋佩戴的方法。2021/5/943無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案4、初始呼吸機(jī)設(shè)定：模式選擇ST模式，安全頻率10-12次/分，EPAP（呼氣壓，也就是PEEP）4-5cmH2O，IPAP（吸氣壓）8-12cmH2O，吸呼比根據(jù)具體疾病而定，COPD為1:2.5或3。如果觸發(fā)靈敏度可調(diào)，則選擇最大靈敏度或比較靈敏。5、把界面和呼吸機(jī)相連。2021/5/944無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案6、把界面輕柔地壓在病人鼻部或口鼻部，最好讓病人自己用手固定，給病人以掌控感以緩解病人的緊張情緒。7、開機(jī)讓病人適應(yīng)幾分鐘以便病人呼吸和呼吸機(jī)同步，期間給病人一些必要的解釋。8、戴頭帶固定界面：頭帶應(yīng)該不松不緊（可插入一或兩個(gè)手指）以不漏氣為宜。2021/5/945無(wú)創(chuàng)通氣的施行方案9、至少頭30-60分鐘內(nèi)應(yīng)該在床旁密切觀察病人，了解病人有否不適，是否存在大量漏氣，及時(shí)處理發(fā)生的問題，根據(jù)病人情況重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。10、按需吸氧以保持氧飽和度大于90%。11、煩躁病人可考慮輕度鎮(zhèn)靜。12、教會(huì)病人如何摘掉面罩以及如何呼喚幫助。13、1-2小時(shí)后復(fù)查血?dú)饧爸匦逻M(jìn)行臨床評(píng)估。14、如果有必要，重新調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧濃度。2021/5/946參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)的目的：PaO2>60mmHg，SaO2>90%，PaCO2正?；蚧謴?fù)到病前的水平。

2021/5/947壓力[嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

IPAP-EPAP值的大小直接決定輔助通氣的大小，也就是說(shuō)潮氣量的大小，壓差越大，則潮氣量越大，反之，相反。氣道阻力增加（如氣道水腫，痙攣或狹窄）或胸肺順應(yīng)性下降（如肺水腫，ARDS等）則要保證一定的潮氣量就必須提高壓差。2021/5/948壓力[嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

壓力控制通氣（T模式）時(shí)，病人呼吸停止或減弱，呼吸機(jī)提供全部輔助通氣，壓力差大以提供病人所需的全部潮氣量。而壓力支持通氣（S模式）時(shí)，病人自主呼吸也參與通氣，實(shí)際壓力等于呼吸機(jī)提供的壓力及自主呼吸產(chǎn)生的壓力，總潮氣量也相應(yīng)等于自主呼吸潮氣量加呼吸機(jī)潮氣量，故壓力可適當(dāng)減小。2021/5/949壓力[嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

壓力調(diào)節(jié)首先應(yīng)針對(duì)不同疾病的呼吸病理生理，選擇合適的EPAP（PEEP），然后選擇IPAP，一般來(lái)說(shuō)PEEP4-7cmH2O，IPAP8-12cmH2O，然后選擇根據(jù)實(shí)際情況，隔5-10分鐘每次升高IPAP2-3cmH2O，直到所需IPAP。通常，IPAP都要大于14cmH2O。EPAP也可適當(dāng)調(diào)整，但應(yīng)注意和IPAP同步調(diào)整。2021/5/950壓力[嚴(yán)格說(shuō)是壓差，即IPAP—EPAP（或PEEP）]

對(duì)病情較急，需要立即提供足夠通氣支持的病人，上述緩慢調(diào)節(jié)壓力方法不適用，應(yīng)該立即確定可能需要的壓力差以提供病人所需的足夠潮氣量。IPAP最大不能超過30cmH2O，在此吸氣壓上限下，只要病人能耐受而病人病情也需要?jiǎng)t需要多大的壓力就給多大的壓力，如果病人不能耐受則需適當(dāng)控制吸氣壓。一定要注意壓力差（IPAP-EPAP）決定著潮氣量。

2021/5/951如何判斷潮氣量是否合適？

血?dú)夥治鍪桥袛喑睔饬亢线m與否的最可靠方法。根據(jù)動(dòng)脈CO2分壓判斷潮氣量（或通氣量）是否合適，CO2分壓正常則通氣正常，CO2分壓高則存在通氣不足，CO2分壓低則通氣過度。如果不能反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^觀察臨床癥狀，也可初步判斷通氣是否合適。如病人呼吸困難緩解，三凹征消失，呼吸平穩(wěn)有力，口唇肢端氣色紅潤(rùn)，情緒安定，呼吸頻率變慢，則通氣基本合適。

2021/5/952EPAP(PEEP)

常用PEEP是4-5cmH2O，具體PEEP值根據(jù)疾病不同以及用途不同可不同2021/5/953模式選擇

一般選擇ST模式即可，但應(yīng)注意ST模式時(shí)壓力差設(shè)定是按照S模式設(shè)定的，總潮氣量等于病人自主呼吸潮氣量和呼吸機(jī)提供的潮氣量之和，ST模式中的T模式僅僅是提供安全背景通氣以便萬(wàn)一病人呼吸停止時(shí)仍然有一定的輔助通氣防止病人發(fā)生危及生命的窒息，此時(shí)應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)為單純的T模式重新設(shè)定壓力差和控制通氣頻率完全由呼吸機(jī)提供全部通氣量或者考慮轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。ST模式時(shí)控制頻率不能設(shè)得太高，以10-12次/分為宜。如果設(shè)得太高超過了病人正常時(shí)的呼吸頻率，在病人病情緩解呼吸頻率降到正常時(shí)就會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。也可根據(jù)需要選擇S模式或T模式。2021/5/954呼吸頻率和呼吸比

僅在T模式或ST模式時(shí)需調(diào)節(jié)。阻塞性疾病，呼吸頻率宜慢，呼吸比應(yīng)調(diào)為1:2.5或稍長(zhǎng)，以使呼氣充分，如，COPD、哮喘。而限制性疾病，呼吸頻率宜稍快，吸呼比1:1.5為宜，但呼吸頻率也不宜超30次/分。2021/5/955低氧血癥的糾正

無(wú)創(chuàng)通氣只要提供足夠的潮氣量就可以糾正單純通氣障礙引起的二氧化碳潴留和低氧血癥，并不需要額外吸氧。但往往通氣功能障礙同時(shí)伴有換氣功能障礙，此時(shí)就需要吸氧以糾正低氧血癥（改善氧合）。如果機(jī)械通氣時(shí)在呼吸空氣的情況下二氧化碳分壓正常（通氣正常）而氧分壓低，則說(shuō)明存在換氣功能障礙，此時(shí)必須給氧以糾正低氧血癥，若進(jìn)一步增加通氣量對(duì)糾正低氧血癥無(wú)太大益處反而會(huì)引起呼吸性堿中毒。2021/5/956低氧血癥的糾正吸氧特別是高濃度吸氧可以鑒別通氣血流比值失調(diào)造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分壓增高則是功能性分流，如果血氧分壓不改善則是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此時(shí)，給氧已經(jīng)不能起太大作用了，應(yīng)該同時(shí)采取其它措施，如使用PEEP。在無(wú)創(chuàng)通氣已經(jīng)解決了通氣障礙的情況（二氧化碳分壓正常）下仍然存在低氧血癥（存在換氣功能障礙），可以采取下述兩種方法糾正低氧血癥。2021/5/957低氧血癥的糾正吸氧或提高吸氧濃度：BIPAP呼吸機(jī)通常不帶空氧混合器不能提供精確控制的高濃度氧。一般氧濃度不會(huì)超過40%，最大氧流量最好不要超過8L/M。超過8L/M意義不大。如果吸氧或提高吸氧濃度不能糾正低氧血癥，就應(yīng)該考慮使用PEEP。使用PEEP

2021/5/958如何使用PEEP？

一般從5-7cmH2O開始，如果氧合不改善，則每隔10鐘左右每次增加2-3cmH2O。一般不超過15cmH2O。目標(biāo)是達(dá)到充分氧合（PaO2大于60mmHg），同時(shí)又要防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。2021/5/959漏氣處理無(wú)創(chuàng)通氣不可避免地發(fā)生漏氣，少量漏氣沒有多大影響。大量漏氣卻會(huì)引起一系列問題。大量漏氣會(huì)令病人很不舒服，使病人無(wú)法順應(yīng)通氣治療，如果吹拂病人眼睛，則會(huì)引起眼部刺激癥狀；大量漏氣會(huì)影響有效治療壓力，使治療壓力不足影響療效，大量漏氣還可能干擾呼吸機(jī)的觸發(fā)造成人機(jī)不同步，這也會(huì)使病人不適無(wú)法接受治療。排氣孔或排氣閥、各個(gè)接頭處漏氣是正常的，但界面和皮膚接觸處以及經(jīng)口漏氣則必須設(shè)法糾正。如果發(fā)現(xiàn)漏氣，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整界面位置，調(diào)節(jié)頭帶的松緊，如有必要可更換其它界面。2021/5/960通氣持續(xù)時(shí)間

無(wú)創(chuàng)通氣的持續(xù)時(shí)間根據(jù)病人病情可長(zhǎng)可短，短則一、二天，長(zhǎng)則數(shù)周數(shù)月。病人在夜間最好整晚使用，因?yàn)樗邥r(shí)呼吸會(huì)自然變?nèi)?，呼衰最容易發(fā)生在夜間。白天可以間隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰時(shí)，頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該盡可能多地持續(xù)通氣。病人初次接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)開始時(shí)應(yīng)該盡可能多地持續(xù)使用以便病人盡快適應(yīng)以順應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)通氣時(shí)病人根本就無(wú)法選擇接受還是拒絕通氣治療，而無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)病人意識(shí)清醒，病人有選擇的權(quán)利，如果病人不能很快適應(yīng)，往往就會(huì)拒絕治療。

2021/5/961無(wú)創(chuàng)通氣的間隙

無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)際上很少需要整天24小時(shí)地持續(xù)使用，常常是間隙使用。應(yīng)該教會(huì)病人或病人看護(hù)如何摘掉面罩以及重新正確佩戴。如果遇到緊急情況如嘔吐（很少發(fā)生），病人或病人看護(hù)就可以自行摘下面罩。病人可根據(jù)需要臨時(shí)中斷通氣以便咳嗽咳痰，進(jìn)食，接受霧化治療或上洗手間等。在急性呼衰的初期，間隙時(shí)間以5-15分鐘為宜不宜太長(zhǎng)。以后間隙時(shí)間可根據(jù)情況而定。2021/5/962呼喚幫助

應(yīng)該吩咐病人或病人看護(hù)遇到問題時(shí)應(yīng)該及時(shí)呼喚醫(yī)務(wù)人員。通常這些問題有重新佩戴面罩、調(diào)整面罩、疼痛或不適、需要進(jìn)食、出現(xiàn)呼吸困難、惡心以及胃腸脹氣等等。無(wú)創(chuàng)通氣壓力小于30cmH2O通常不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸脹氣，此時(shí)胃腸脹氣往往是病人不自主吞咽造成，不會(huì)很嚴(yán)重，不用常規(guī)放置鼻胃管，一般也不用特殊處理，必要時(shí)可使用一些胃腸動(dòng)力藥。2021/5/963治療成功的預(yù)測(cè)因素

1-2小時(shí)內(nèi)pH值、PaCO2、心率、呼吸頻率改善是無(wú)創(chuàng)通氣成功的可靠預(yù)測(cè)因素。

2021/5/964和無(wú)創(chuàng)通氣成功與否相關(guān)的影響因素成功失敗高CO2和低A-a氧分壓差梯度高APACHE評(píng)分pH7.10–7.35胸部X線診斷患有肺炎1-2小時(shí)后pH值、PaCO2、心率、大量呼吸道分泌物呼吸頻率改善意識(shí)水平良好無(wú)牙營(yíng)養(yǎng)不良意識(shí)模糊或意識(shí)受損盡管可以根據(jù)一些因素來(lái)預(yù)測(cè)成功的可能性，但從一開始就預(yù)測(cè)什么病人會(huì)從無(wú)創(chuàng)通氣中獲益是不可能的。

2021/5/965病人監(jiān)測(cè)

對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣病人的監(jiān)測(cè)應(yīng)該包括臨床評(píng)估結(jié)合脈搏血氧監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觥?duì)于初次接受無(wú)創(chuàng)通氣的病人，在無(wú)創(chuàng)通氣開始后的至少30-60分鐘內(nèi)，施行無(wú)創(chuàng)通氣的醫(yī)務(wù)人員必須呆在病人床旁密切觀察病人，了解病人的不適，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置以確保無(wú)創(chuàng)通氣獲得成功。為了盡可能減少失敗率，臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好試用不同面罩以及經(jīng)常調(diào)節(jié)頭帶松緊及呼吸機(jī)壓力。耐心指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人、控制好漏氣和合理使用鎮(zhèn)靜藥可以改善成功率。

2021/5/966臨床評(píng)估胸壁運(yùn)動(dòng)病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性是否動(dòng)用呼吸輔助肌心率呼吸頻率病人舒適度意識(shí)狀態(tài)2021/5/967臨床評(píng)估觀察胸壁運(yùn)動(dòng)對(duì)判斷呼吸機(jī)通氣效果十分重要。如果胸部起伏不明顯，則通氣量沒有增加。應(yīng)該積極尋找原因。原因可能包括呼吸機(jī)設(shè)定不當(dāng)導(dǎo)致病人不耐受、潮氣量或吸氣壓設(shè)置不當(dāng)以及面罩漏氣或經(jīng)口漏氣。如果胸部起伏有力均勻，則呼吸機(jī)提供了相當(dāng)好的通氣支持。注意病人呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性），病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)該及時(shí)送氣，呼氣時(shí)則呼吸機(jī)應(yīng)該撤掉壓力，此時(shí)人機(jī)同步性好，否則人機(jī)同步性差，應(yīng)該尋找原因。2021/5/968臨床評(píng)估動(dòng)用呼吸輔助肌說(shuō)明病人呼吸困難。如果呼吸輔助肌活動(dòng)減少，則說(shuō)明呼吸困難緩解無(wú)創(chuàng)通氣提供了有效的通氣支持。如果呼吸輔助肌活動(dòng)不減少甚至進(jìn)一步增強(qiáng)，則無(wú)創(chuàng)通氣沒有提供有效的通氣支持。監(jiān)測(cè)心率和呼吸頻率十分重要，在1-2小時(shí)內(nèi)心率和呼吸頻率變慢則說(shuō)明呼吸困難緩解。2021/5/969臨床評(píng)估要注意觀察和詢問病人是否有不適，了解是什么樣的不適，分析不適的原因，及時(shí)消除不適。但需要注意的是有些不適可能是病人夸大出來(lái)的而不是無(wú)創(chuàng)通氣本身引起的，應(yīng)該注意區(qū)分，如果病人心率和呼吸頻率改善呼吸平穩(wěn)有力，就不會(huì)有太大問題。例如，如果病人不相信無(wú)創(chuàng)通氣，他往往就會(huì)盡力去體驗(yàn)和尋找無(wú)創(chuàng)通氣帶來(lái)的不適并夸大化，此時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)解釋消除病人的顧慮。隨著呼吸困難的緩解，病人會(huì)變得神情安定，意識(shí)狀態(tài)也會(huì)明顯改善。2021/5/970氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪谴_定通氣效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無(wú)創(chuàng)通氣的施行人員一定要看得懂動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，知道根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果正確判斷分析病情，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定，以及調(diào)整整個(gè)治療方案。在無(wú)創(chuàng)通氣1-2小時(shí)后，就應(yīng)該復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。以后根?jù)病情需要再作血?dú)夥治觥?021/5/971氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治鲇幸欢▌?chuàng)傷，需要一定的設(shè)備，操作也比較復(fù)雜，不能頻繁作血?dú)夥治觯}搏血氧飽和度測(cè)定卻可連續(xù)監(jiān)測(cè)，是臨床上非常好的連續(xù)監(jiān)測(cè)氧合情況的方法?？梢酝ㄟ^脈搏血氧飽和度儀調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)的氧流量以使SpO2保持在90%以上。在無(wú)創(chuàng)通氣的頭24小時(shí)，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧。

2021/5/972無(wú)創(chuàng)通氣的中止指征

病人病情惡化動(dòng)脈血?dú)鉄o(wú)改善（4-6小時(shí)）或惡化出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、痰液潴留不能耐受呼吸機(jī)或病人呼吸和呼吸機(jī)不同步癥狀無(wú)緩解意識(shí)水平惡化病人和照顧病人者希望停止治療如果病人病情無(wú)改善，不要匆忙中止無(wú)創(chuàng)通氣，應(yīng)該就以下方面做認(rèn)真的審查。2021/5/973對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療是否已最佳？

1、審核內(nèi)科治療方案，確認(rèn)內(nèi)科治療已經(jīng)正確執(zhí)行

2、考慮物理治療以排除痰液潴留有并發(fā)癥發(fā)生嗎？

考慮氣胸、吸入性肺炎等PaCO2依然不降

1、是否存在過度漏氣？

A檢查面罩

B如果使用鼻罩，考慮使用下頜帶或換用全面罩2021/5/9742、呼吸機(jī)管路是否連接正確？

A檢查管路連接是否正確

B檢查管路是否漏氣

3、是否有重復(fù)呼吸？

A檢查呼氣閥是否通暢（如果安裝了的話）

B考慮增高EPAP4、病人和呼吸機(jī)是否同步？

A觀察病人

B調(diào)節(jié)呼吸頻率和/或IE比（輔助/控制通氣-T模式）

C檢查吸氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)）2021/5/975D檢查呼氣觸發(fā)靈敏度（如果可調(diào)）

E考慮增高EPAP5、通氣是否合適？

A觀察病人胸部擴(kuò)張

B增高壓力（也就是IPAP）以增大潮氣量

C考慮增加吸氣時(shí)間（輔助控制通氣-T模式）

D考慮增加呼吸頻率（以增加分鐘通氣量，輔助控制通氣-T模式）2021/5/976PaCO2改善但PaO2仍然無(wú)改善

1、增加吸氧濃度

2、考慮提高EPAP2021/5/977無(wú)創(chuàng)通氣的脫機(jī)

無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，病人脫機(jī)和有創(chuàng)通氣相比要容易簡(jiǎn)單得多。病人臨床情況改善病情穩(wěn)定就可以考慮脫離無(wú)創(chuàng)通氣。能夠獨(dú)立決定停止使用呼吸機(jī)的病人經(jīng)常都可以自己認(rèn)識(shí)到撤機(jī)的時(shí)機(jī)?？捎袃煞N方法：（1）逐步降低壓力差（IPAP-EPAP）到壓力差為5-8cmH2O時(shí)就可以脫機(jī)了，（2）逐漸減少使用時(shí)間增加間隙時(shí)間，首先減少白天使用時(shí)間，然后減少夜間使用時(shí)間。當(dāng)然，也可以兩種方法結(jié)合使用。也有人提出了客觀指標(biāo)。例如，呼吸頻率＜24次/分、心率＜110次/分，代償pH值＞7.35(H+＜45nmol/l)，吸＜4升/分氧時(shí)SpO2＞90%。不過，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不一定適合。通常，不同的醫(yī)務(wù)人員有著自己的脫機(jī)經(jīng)驗(yàn)。無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴(yán)格。2021/5/978面罩相關(guān)的不適30－50檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩面部皮膚發(fā)紅20－34調(diào)節(jié)頭帶松緊幽閉恐怖5－10使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜痤瘡樣皮疹5－10局部用類固醇或抗生素氣壓或氣流相關(guān)的鼻充血20－50加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥鼻竇／耳痛10－30如果不耐受，適當(dāng)降低壓力口鼻干燥10－20加用濕化器；減少漏氣；生理鹽水滴鼻或使用潤(rùn)滑劑眼睛刺激10－20檢查面罩適配，重新調(diào)節(jié)頭帶避免吹拂病人眼睛胃腸脹氣5－10解釋說(shuō)服，通常不需處理；如果不耐受，適當(dāng)降低壓力；必要時(shí)可使用胃腸動(dòng)力藥漏氣80－100鼓勵(lì)病人閉嘴呼吸；試用下頜托帶；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低壓力主要并發(fā)癥吸入性肺炎＜5認(rèn)真選擇病人，避免給有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或不能保護(hù)上呼吸道的病人施行無(wú)創(chuàng)通氣低血壓＜5適當(dāng)降低壓力減輕對(duì)循環(huán)的抑制氣胸＜5如果可能，停止通氣；如果不能，降低氣道壓力；如果需要，胸腔插管引流無(wú)創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率及解決方法

發(fā)生率（％）解決方法2021/5/979慢性阻塞性肺病（COPD）

EPAP（也就是PEEP）3-5cmH2O，一般不超過7cmH2O，當(dāng)然也可以根據(jù)病情使用更高壓力值。EPAP是用來(lái)對(duì)抗COPD普遍存在的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。有時(shí)單純使用CPAP通過對(duì)抗PEEPi就可以取得非常好的治療效果。當(dāng)在吸比較高濃度的氧時(shí)，病人血氧飽和度仍然不理想時(shí)則可以使用EPAP來(lái)改善氧合，EPAP大小則根據(jù)氧合情況來(lái)確定。2021/5/980慢性阻塞性肺?。–OPD）T模式或ST模式時(shí)，因?yàn)镃OPD是氣道阻塞性疾病，吸呼比以1:2.5或3為宜；ST模式時(shí)控制頻率以10-12次/分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發(fā)生的人機(jī)對(duì)抗，當(dāng)然也可以設(shè)定略低于病人正常呼吸的呼吸頻率；T模式時(shí)控制頻率則根據(jù)肺泡分鐘通氣量的需求設(shè)定，但最好不要超過25次/分。潮氣量大小通過調(diào)節(jié)壓力差（IPAP-EPAP）實(shí)現(xiàn)，由于EPAP相對(duì)固定不變，實(shí)際上就是調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）。潮氣量大小或通氣量大小是否合適最可靠的判斷標(biāo)準(zhǔn)是血?dú)夥治龅腜aCO2分壓水平，當(dāng)然也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作初步判斷。2021/5/981哮喘哮喘發(fā)作時(shí)，中小氣道廣泛痙攣，氣道阻力呈數(shù)十倍地增高，病人呼吸功耗急劇增大，很容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸衰竭。哮喘發(fā)作時(shí)給與足量的支氣管擴(kuò)張劑往往就可以緩解不一定需要常規(guī)使用機(jī)械通氣。如果需要使用，請(qǐng)注意以下要點(diǎn)。哮喘時(shí)肺明顯過度充氣功能殘氣量明顯