液體復(fù)蘇課件

液體復(fù)蘇課件第一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體治療≠液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。液體復(fù)蘇的目的：迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）第三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日ICU為何需要液體復(fù)蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）第五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

第六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足第七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重第九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量第十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日爭(zhēng)論焦點(diǎn)

1970年代以前限制性策略——保守近30多年來(lái)的爭(zhēng)論，觀點(diǎn)尖銳對(duì)立復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇終點(diǎn)膠晶選擇血制品應(yīng)用爭(zhēng)論在繼續(xù)，認(rèn)識(shí)在進(jìn)步第十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日復(fù)蘇時(shí)機(jī)Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對(duì)Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開(kāi)始治療通過(guò)血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無(wú)低血壓、但已有低灌注的患者第十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷休克出血性休克,對(duì)于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運(yùn)病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進(jìn)一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加第十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日復(fù)蘇終點(diǎn)50年前糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債腎衰、上血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS第十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日⒈圍手術(shù)期達(dá)標(biāo)輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數(shù)（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）第十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）要求在作出診斷的最初６小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動(dòng)脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施第十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日EGDT使SevereSepsis的死亡率

由46.5%降至30.5%020406080100死亡率28day60day住院時(shí)間EGDTgroupstandardgroup第十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日ＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機(jī)械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達(dá)到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機(jī)械通氣患者類似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測(cè)定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確第十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日膠晶選擇和血制品的應(yīng)用針對(duì)體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克)首要任務(wù)有效循環(huán)血容量（適時(shí)補(bǔ)充、維持充足）美國(guó)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)(心外、普外、ICU)50%未充分復(fù)蘇80%的嚴(yán)重感染患者未充分的液體復(fù)蘇手術(shù)死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煹谑彭?yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日現(xiàn)狀

上海瑞金醫(yī)院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復(fù)蘇不充分容量復(fù)蘇充分液體過(guò)負(fù)荷首診來(lái)本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉(zhuǎn)入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)15％體重

40％（女35％）體重細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布第二十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進(jìn)行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行充分復(fù)蘇第二十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)第二十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)第二十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒(méi)有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3~7mmHg暫停快速補(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第二十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule第二十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液第二十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液第二十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日若沒(méi)有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒(méi)有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)第三十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第三十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日●生理鹽水●林格液●5%GS●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇所用液體的種類第三十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日膠體晶體爭(zhēng)論第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組第三十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量組織水腫少過(guò)敏、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）膠體的優(yōu)缺點(diǎn)第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日晶體和膠體—如何選擇第三十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日6997例隨機(jī)對(duì)照研究6997例隨機(jī)分為，白蛋白組3497例，鹽水治療

3500例（基礎(chǔ)狀況一致）收錄標(biāo)準(zhǔn)：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，除了靜脈營(yíng)養(yǎng)或是補(bǔ)充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒(méi)有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進(jìn)行臨床液體復(fù)蘇必須至少有下列一項(xiàng)臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕?lái)維持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時(shí)變化大于5mmHg

f.毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時(shí)AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*

33rdSCCM

第三十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日有下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良反應(yīng)

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見(jiàn)證會(huì)成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術(shù)后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術(shù)后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經(jīng)過(guò)適當(dāng)評(píng)估估計(jì)會(huì)在24h內(nèi)做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經(jīng)過(guò)適當(dāng)評(píng)估估計(jì)會(huì)在24小時(shí)內(nèi)死亡的患者（被定義為僅需要適當(dāng)?shù)挠邢薅鹊闹委煻皇恰皬?fù)蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進(jìn)行全部的支持監(jiān)護(hù)治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過(guò)且完成了SAFE研究的隨訪計(jì)劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過(guò)液體復(fù)蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因?yàn)槿萘坎蛔憬邮苓^(guò)快速補(bǔ)液和液體復(fù)蘇的治療而且后來(lái)轉(zhuǎn)入此次研究的ICU中的患者。

第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）

新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs

鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時(shí)間：白蛋白組15.3±9.6vs

鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機(jī)械通氣時(shí)間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時(shí)間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)第四十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日歐洲200個(gè)ICU的流行病學(xué)調(diào)查（2002.5.1-5.15）3147個(gè)病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素Dr.Vincent干預(yù)試驗(yàn)100個(gè)低白蛋白血癥，隨機(jī)分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評(píng)分顯著改善第四十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日問(wèn)題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量第四十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過(guò)血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。補(bǔ)充5%葡萄糖組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液第四十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日5%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum

（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）

=0.5LDistributionvolume

（體液總量）

=14LNormalPV

(正常血漿量）

=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

第四十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。ECF:80%20%RL液第四十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日Ringer’sLactate的用量

RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolum

NormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細(xì)胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3L

RL用量=0.5×14÷3=2.3L第四十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過(guò)血管壁的。HES的用量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿第五十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)果5%GS需要輸注7.0L林格液需要輸注2.3L采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液第五十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日使用膠體液的理由輸液量明顯減少組織水腫少更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序第五十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無(wú)臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

第五十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日一般外科病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液中等以上，在滲出/出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過(guò)大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果第五十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時(shí)間里（每分鐘）心臟通過(guò)血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的：DO2（ml／min)

=1．34XSaO2XHbXCOX10）第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療），最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇第六十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)＜

65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在最初6小時(shí)液體復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP通過(guò)液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇第六十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來(lái)，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷性休克第一階段為活動(dòng)性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時(shí)治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利)、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進(jìn)入組織間，引起過(guò)多的血管外液體扣押，同時(shí)對(duì)后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1-3天。此期全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內(nèi)安全沒(méi)有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日白蛋白:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥低糾正低蛋白血癥沒(méi)有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量第七十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日新鮮冰凍血漿:缺點(diǎn)不能確保不發(fā)生血源性傳染病過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高價(jià)格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥遺傳性單個(gè)凝血因子缺乏,沒(méi)有病毒安全產(chǎn)品多個(gè)凝血因子缺乏，伴嚴(yán)重出血或DIC，不適用于沒(méi)有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長(zhǎng)病人，預(yù)防出血決不用于單純?nèi)萘刻娲?，大出血病人是否?yīng)用及用量取決于凝血試驗(yàn)

Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology第七十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血沒(méi)有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較有效性第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日各種膠體液500ml對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響的差異第七十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日①我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。③我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過(guò)60萬(wàn),實(shí)際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險(xiǎn)性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：尚未報(bào)道過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率比較第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日賀斯是較為適合的人工膠體有效性安全性第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日賀

斯?

可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏

降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率HAES可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏分子塞堵漏內(nèi)皮細(xì)胞連接處微血管基膜屏障處發(fā)揮滲透壓效應(yīng)減輕中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日減輕LPS誘導(dǎo)的肺毛細(xì)血管通透性增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺濕/干重比例增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺中性粒細(xì)胞聚集減輕LPS誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞表面CD11b表達(dá)減輕LPS誘導(dǎo)的肺CINC蛋白表達(dá)預(yù)防LPS誘導(dǎo)的NFkB激活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,3第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日毛細(xì)血管滲漏的臨床表現(xiàn)出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低蛋白血癥重要臟器及全身間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性腦水腫第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日方法糾正低血容量

膠體溶液間質(zhì)性肺水腫

CVP及PAWP低于正常

膠體＋小劑量激素→CVP正常→強(qiáng)利尿劑或CRRT

CVP及PAWP等于正常

膠體和強(qiáng)利尿劑可同時(shí)應(yīng)用間質(zhì)性腦水腫

基本原則同間質(zhì)性肺水腫

20％甘露醇毛細(xì)血管滲漏的液體治療第八十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日男47歲重癥急性胰腺炎200574入院初期糾正低血容量休克過(guò)程中間質(zhì)性肺水腫，CVP低于正常腹腔間隔室綜合征

(腹內(nèi)壓32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范圍5天后脫離呼吸機(jī)腹內(nèi)壓減為20cmHO2病例第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期日StopI