免疫抑制患者肺部感染診治

免疫抑制患者肺部感染的診治呼吸內(nèi)科劉紅艷當(dāng)前第1頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)引言隨著器官移植的開展,實(shí)體腫瘤化放療,免疫抑制劑廣泛使用,免疫抑制患者(ICH)不斷增多,感染成為影響這類患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常見，成為呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)生在日常診治工作中經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題。目前臨床對(duì)于ICH肺部感染多采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，處置頗為混亂，沒有規(guī)范可循。當(dāng)前第2頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)由于ICH患者并發(fā)肺部感染病情重且極易惡化，常在時(shí)間上不容許反復(fù)更換經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案。多種經(jīng)驗(yàn)性治療藥物的大量使用又加重了ICH患者的重要器官功能的損害，加速了患者發(fā)生MODS的進(jìn)程。多種因素導(dǎo)致了ICH肺部感染的高病死率。目前仍是我國(guó)肺部感染臨床診治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)前第3頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)人類的免疫系統(tǒng)非特異性免疫物理屏障：皮膚、呼吸道黏膜等天然屏障；體液因子：血清中的溶菌酶、補(bǔ)體、干擾素等；細(xì)胞成分：粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞。特異性免疫T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B細(xì)胞介導(dǎo)的抗體反應(yīng)：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)一、INH的類型及嚴(yán)重程度評(píng)估按基礎(chǔ)狀態(tài)分：原發(fā)疾?。焊鞣N免疫缺陷癥、AIDS等；損傷免疫功能的疾病：如實(shí)體腫瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；醫(yī)源性免疫防御機(jī)制損害：免疫抑制藥物、細(xì)胞毒藥物、大劑量激素、放射線治療、手術(shù)、器官移植等。當(dāng)前第5頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)按發(fā)生機(jī)制分：非特異性免疫機(jī)制損害：天然屏障破壞、吞噬細(xì)胞減少、補(bǔ)體缺乏及功能缺陷等；特異性免疫機(jī)制損害：體液免疫缺陷（多發(fā)性骨髓瘤、慢淋、獲得性低球蛋白血癥等）；細(xì)胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、長(zhǎng)期激素治療者等）；聯(lián)合免疫缺陷。當(dāng)前第6頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)常見原因相關(guān)感染T細(xì)胞缺陷AIDS、先天性T細(xì)胞缺陷、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、病毒感染、結(jié)締組織病、器官移植后、使用激素后胞內(nèi)菌感染(李斯特菌、軍團(tuán)菌、分支桿菌)、皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、寄生蟲B細(xì)胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、手術(shù)后、肝硬化、燒傷、腸道疾病、先天性或獲得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、鐮狀細(xì)胞貧血真菌(PCP、念珠菌、隱球菌)、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)、彎曲弧菌、賈第鞭毛蟲粒細(xì)胞缺乏白血病、化療、AIDS、Felty綜合征(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并脾腫大和白細(xì)胞減少)、藥物毒性腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、曲霉菌、念珠菌、其他真菌粒細(xì)胞趨化性受損糖尿病、酒精中毒、尿毒癥、何杰金病、創(chuàng)傷(燒傷)、結(jié)締組織病等金黃色葡萄球菌、念珠菌、鏈球菌粒細(xì)胞殺傷作用受損慢性肉芽腫癥、髓過(guò)氧化物酶缺陷金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、念珠菌、曲霉菌、球擬酵母菌補(bǔ)體缺乏先天或獲得性缺乏金黃色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌脾切除術(shù)后肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、沙門菌、二氧化碳嗜纖維菌解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常（物理屏障破壞）靜脈或尿道置管、切開、黏膜潰瘍、瓣膜功能不全、吻合口瘺定植病原、院內(nèi)耐藥菌特異性免疫缺陷非特異性免疫缺陷【1】BettsRF,ChapmanSW,PennRL,etal.[M].5thed.Philadelphia:Lip2pincottWilliams&Wilkins,2003.化療藥物毒性糖尿病尿毒癥物理屏障破壞表1免疫缺陷常見原因及相關(guān)感染淋巴瘤結(jié)節(jié)病器官移植激素骨髓瘤急性淋巴細(xì)胞白血病AIDSAIDS結(jié)締組織病結(jié)締組織病燒傷燒傷脾切除術(shù)后脾功能缺陷當(dāng)前第7頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)免疫抑制機(jī)制不同對(duì)鑒別診斷的意義非特異性免疫損害如粒細(xì)胞減少或缺乏、補(bǔ)體缺陷、脾切除、動(dòng)靜脈置管等情況，以細(xì)菌性感染為主，抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療是臨床常用策略。特異性免疫損害如淋巴瘤、長(zhǎng)期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴細(xì)胞白血病等疾病，極易出現(xiàn)特殊病原體（病毒、PCP、結(jié)核、寄生蟲等）感染，除非病情危重，一般應(yīng)在明確病原學(xué)診斷后采取目標(biāo)治療，而非首選經(jīng)驗(yàn)性治治療。當(dāng)前第8頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)免疫抑制嚴(yán)重程度不同對(duì)鑒別診斷的意義

免疫缺陷嚴(yán)重程度的不同對(duì)臨床判斷好發(fā)病原菌具有一定的指導(dǎo)意義。當(dāng)前第9頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)T細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)（CD4+T）粒細(xì)胞水平粒細(xì)胞減少或缺乏的持續(xù)時(shí)間（t）IgG水平N計(jì)數(shù)＜500×106/L，感染易感性顯著增加；N計(jì)數(shù)＜100×106/L，粒細(xì)胞相關(guān)性免疫防御機(jī)制幾乎完全喪失。10d＜t≤3周：細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增多；t＞3周：真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。IgG＜2000mg/L時(shí)感染的易感性顯著增加,尤其是莢膜菌感染。≤500×106/L:細(xì)菌性肺炎、結(jié)核(典型)、Kaposi肉瘤；

≤200×106/L:PCP、結(jié)核(不典型)、隱球菌、弓形蟲感染、淋巴瘤；≤50×106/L:CMV、非結(jié)核分枝桿菌。幾個(gè)評(píng)估指標(biāo)當(dāng)前第10頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)臨床醫(yī)生遇到ICH患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)時(shí)思路不應(yīng)僅局限在感染上，不斷地更改抗感染治療方案，而應(yīng)該首先排除非感染性因素的存在。二、ICH肺部病變需排除非感染性因素：當(dāng)前第11頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時(shí)非感染性因素30%感染70%放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤(rùn)、肺栓塞、肺水腫等當(dāng)前第12頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)放射性肺損傷：放射野愈大、劑量愈高、完成放射治療時(shí)間愈短，則放射性肺損傷發(fā)生率愈高，患者近期有明確的放療病史，診斷相對(duì)容易。腫瘤肺部浸潤(rùn)：如癌性淋巴管炎；白血病患者白細(xì)胞肺部浸潤(rùn)主要見于急性單核細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病,發(fā)生率20%～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸潤(rùn)比率分別為10%和20%～30%。肺栓塞急性肺水腫當(dāng)前第13頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)藥物性肺損傷：

抗腫瘤藥物、胺碘酮、苯妥英鈉、卡馬西平、柳氮磺胺吡啶等其他：肺泡內(nèi)出血、尿毒癥、移植排斥反應(yīng)、白細(xì)胞輸液凝集反應(yīng)等藥物性肺損傷當(dāng)前第14頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性肺泡損傷化療藥物引起的彌漫性肺泡損傷(DiffusealverolardamageDAD)是腫瘤化療后少見的臨床急癥，發(fā)生率約為0.03%~3%，臨床表現(xiàn)類似于AIP，多在用藥3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難、胸膜或胸骨下方痛、發(fā)熱、呼吸淺快、限制性通氣功能障礙和低氧血癥等。聽診可聞及雙肺啰音，偶見氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥。病情嚴(yán)重的患者很快發(fā)展為急性呼吸衰竭。易與一些表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變的感染相混淆，死亡率高達(dá)72%。當(dāng)前第15頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)各類抗腫瘤藥物在臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用中幾乎均有誘發(fā)DAD的報(bào)道，如早期用于肺癌的博來(lái)霉素、烷化劑，近年應(yīng)用的吉西他濱、紫杉醇等，及最新的靶向治療藥物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD。化療藥物引起DAD的協(xié)同因素：藥物劑量、年齡、腎功能下降、治療前腫瘤的廣泛程度、聯(lián)合放療均可能在DAD的發(fā)病中具有一定的作用。其他如使用博來(lái)霉素后，吸入氧分壓過(guò)高可增加肺毒性。也有研究發(fā)現(xiàn)，肺毒性的增加與同時(shí)應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）有關(guān)，但隨后的研究并未證實(shí)這一點(diǎn)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)病毒和各類病原微生物感染可能是導(dǎo)致化療藥物相關(guān)DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的繼發(fā)表現(xiàn)。對(duì)化療藥物誘發(fā)的DAD，目前尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)，與AIP尚無(wú)法鑒別，主要根據(jù)腫瘤藥物治療史和臨床表現(xiàn)，常須排除其他原因所致的肺部疾病?；顧z病理對(duì)病情發(fā)展、分型和鑒別診斷有所幫助，可進(jìn)一步排除感染、腫瘤浸潤(rùn)等病因?；顧z病理當(dāng)前第17頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)具備以下特點(diǎn)時(shí)可考慮抗腫瘤藥物相關(guān)性肺損傷：①抗腫瘤治療開始后不久（數(shù)小時(shí)-數(shù)周）即出現(xiàn)；②無(wú)法解釋的呼吸衰竭；③停藥并應(yīng)用激素后好轉(zhuǎn)（尚缺乏臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)）。治療：呼吸衰竭者：甲基強(qiáng)的松龍1000mg/d，共3天；輕型患者建議甲強(qiáng)龍60mgq6h【1,2】；約50%的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可短暫緩解癥狀，但有時(shí)病情在糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中會(huì)復(fù)發(fā)。目前，有關(guān)潑尼松應(yīng)用劑量方面的研究尚未開展，多數(shù)學(xué)者建議按照1mg/kg給藥，持續(xù)治療數(shù)月（具體根據(jù)臨床表現(xiàn)和過(guò)程確定），然后遞減。注：用激素治療前應(yīng)注意除外感染。由于藥物相關(guān)性肺損傷時(shí)肺間質(zhì)改變明顯，極易合并感染，故建議激素應(yīng)與抗菌素聯(lián)合應(yīng)用。1.HigenbottamT,KuwanoK,NemeryB,etal.Understandingthemechanismofdrug-associatedintersititiallungdisease.BrJCancer,2004,91(suppl2):S31-S37.2.CamusP,KudohS,EbinaM.Interstitiallungdiseaseassociatedwithdrugtherappy.BrJCancer,2004,91(suppl2):S18-S23.1mg/kg當(dāng)前第18頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院和第三醫(yī)院2006年—2008年診治的14例藥物致急性肺損傷患者的病例資料，結(jié)果顯示：長(zhǎng)春新堿引起的2例，甲氨蝶呤引起的2例，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素、嗎替麥考酚酯（驍悉）、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、加替沙星、頭孢噻肟鈉、伊曲康唑引起的各1例。用藥后平均發(fā)病時(shí)間為5d。應(yīng)用抗生素發(fā)病時(shí)間較早，應(yīng)用免疫抑制劑等發(fā)病時(shí)間稍晚。典型臨床表現(xiàn)：用藥后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、氣促和低氧血癥。查體可聞及Velcro啰音。胸部X線片通常顯示間質(zhì)和肺泡滲出。停藥后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情迅速好轉(zhuǎn)。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2009年第12卷第20期1872-1874頁(yè),1884頁(yè)當(dāng)前第19頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時(shí)非感染性因素30%感染70%病毒真菌其它細(xì)菌放射性肺損傷、腫瘤肺部浸潤(rùn)、肺栓塞、肺水腫等當(dāng)前第20頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)三、ICH感染常見病原體細(xì)菌

免疫功能低下的任何時(shí)期均可出現(xiàn)細(xì)菌感染。常見G-致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸黏膜破損處常是革蘭陰性桿菌入侵部位。常見G+細(xì)菌為溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最為多見的細(xì)菌感染。當(dāng)前第21頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)粒細(xì)胞缺乏和實(shí)體器官移植患者早期以G-桿菌感染最常見，經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)選用覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的聯(lián)合治療。判斷是否需要聯(lián)合抗MRSA藥物前應(yīng)先明確危險(xiǎn)因素，包括靜脈留置導(dǎo)管、呼吸道分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)G+球菌、機(jī)械通氣>4d(亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)>7d)、已接受抗生素(特別是針對(duì)G-桿菌)治療及壞死性肺炎等。當(dāng)前第22頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)真菌

ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例達(dá)到了17%。其中以侵襲性曲霉菌、念珠菌發(fā)生率最高，其他如隱球菌、肺孢子菌（PC）、地域性真菌?。ńM織胞漿菌病、球孢子菌病）等。念珠菌屬中，非白念珠菌如熱帶假絲念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明顯增加。[1]劉正印,盛瑞媛,李旭麗,等.【J】中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):399-402.當(dāng)前第23頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)念珠菌和曲霉菌感染具一定的時(shí)間相關(guān)性。對(duì)于接受造血干細(xì)胞移植的患者，移植后早期(<30天)患者易出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，真菌感染以念珠菌為主，而移植50天后，曲霉菌感染比例上升。對(duì)于接受實(shí)體器官移植的患者，移植后早期(<30天)和中期(30~90天)真菌感染念珠菌占絕大多數(shù),而移植后晚期(>90天)，曲霉菌感染可能性增加。當(dāng)前第24頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)如果將免疫抑制分為AIDS和非AIDS患者兩大類,在出現(xiàn)急性肺部感染時(shí)：AIDS患者最常見的是卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)，非AIDS患者最常見的感染是侵襲性曲霉菌感染。[1]LoganPM,PrimackSL,StaplesC,etal[J].Chest,1995,108:1283-1287.當(dāng)前第25頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)病毒

人類巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV肺炎病情重、發(fā)展快、病死率高，是ICH最常見和最重要的威脅生命的感染并發(fā)癥。當(dāng)前第26頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)是器官移植、腫瘤和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療的ICH患者的抗體滴度監(jiān)測(cè)，早期診斷和早期治療非常重要。預(yù)防性治療CMV是移植術(shù)后的重要措施之一。當(dāng)前第27頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)其它常見病原體

結(jié)核桿菌：我國(guó)系結(jié)核病高發(fā)國(guó)家，應(yīng)予高度警惕。對(duì)懷疑結(jié)核病的ICH患者應(yīng)加強(qiáng)病原體檢查。不主張?jiān)缙诮?jīng)驗(yàn)性治療。支原體、衣原體、奴卡菌、李斯特菌、軍團(tuán)菌、非結(jié)核分支桿菌、寄生蟲(類圓線蟲、弓形蟲)等。當(dāng)前第28頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表2ICH患者CAP和HAP常見病原體CAP（社區(qū)獲得性肺炎）HAP（院內(nèi)獲得性肺炎）細(xì)菌及不典型病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、動(dòng)桿菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、支原體、衣原體等綠膿桿菌、金葡菌、奴卡菌、軍團(tuán)菌真菌隱球菌、組織胞漿菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌曲霉菌、卡氏肺孢子菌病毒帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等寄生蟲弓形體、糞類圓線蟲當(dāng)前第29頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)在免疫抑制宿主的可以檢測(cè)到病原體的CAP中【1】：包括器官和骨髓移植者、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、接受激素治療或腫瘤化療的患者非病毒感染----41%病毒感染----13%混合感染----12%細(xì)菌真菌非典型病原體其他最常見肺炎鏈球菌呼吸道病毒其次[1]CampsSM,CerveraC,PumarolaT,etal.[J].EurRespirJ,2008,31:618–624.當(dāng)前第30頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)四、ICH肺部感染臨床特點(diǎn)：感染的病原菌種類多而復(fù)雜幾乎所有條件致病菌均可能引起感染，巨細(xì)胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少見病原體感染均可發(fā)生，病變組織中炎癥反應(yīng)少，但病原體數(shù)量多，混合感染相對(duì)多，特異性檢查手段少，已有檢查方法又無(wú)明確規(guī)范。當(dāng)前第31頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)

病情進(jìn)展快起病差異大，可隱匿，也可爆發(fā)起病，進(jìn)展迅速，病情重且極易惡化，極易發(fā)展成為呼吸衰竭，經(jīng)驗(yàn)性治療效果差，病死率高當(dāng)前第32頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)臨床表現(xiàn)多不典型，糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑可掩蓋或干擾肺部感染的癥狀及其經(jīng)過(guò)，發(fā)熱常為首發(fā)癥狀，但少數(shù)患者因免疫抑制劑等因素掩蓋未出現(xiàn)發(fā)熱，早期咳嗽相對(duì)少見，且以干咳居多，迅速出現(xiàn)呼吸困難，存在“癥狀與體征相分離”的現(xiàn)象，即肺部體征較少而患者的臨床癥狀相對(duì)較重，X線多為雙側(cè)病變，表現(xiàn)為肺部感染不易局限化，實(shí)變少見，肺部間質(zhì)改變易見。當(dāng)前第33頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)幾個(gè)有一定鑒別意義的臨床參數(shù)1.起病時(shí)程如器官及骨髓移植移植術(shù)后不同時(shí)期出現(xiàn)肺部陰影在病因上有所區(qū)別。術(shù)后30d內(nèi)非感染因素多見，如術(shù)后肺不張、ARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多為院內(nèi)感染。術(shù)后30～180d由于免疫抑制劑的應(yīng)用多出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染,如病毒、真菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核等。當(dāng)前第34頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)2.起病急緩急性起病常提示普通細(xì)菌感染、肺水腫、肺栓塞、肺泡出血、白細(xì)胞凝集素反應(yīng)等。亞急性起病常提示巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原體、奴卡菌等感染;慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝桿菌感染以及藥物性或放射性肺損傷。當(dāng)前第35頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)3.原發(fā)疾病的活動(dòng)情況

、是否合并肺外受累基礎(chǔ)疾病是否控制穩(wěn)定，如若未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及;

ICH的感染易于出現(xiàn)周身播散。(例如結(jié)核感染時(shí)不僅有肺部陰影,淋巴結(jié)腫大、胸水等伴發(fā)改變較多,肺外結(jié)核的發(fā)生率也較高)當(dāng)前第36頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)4.治療反應(yīng)的評(píng)估在給予經(jīng)驗(yàn)性治療后的48～72h內(nèi)要積極獲取病原學(xué)資料，以及時(shí)調(diào)整治療方案。ICH感染存在療效滯后的現(xiàn)象,因此有學(xué)者建議判定經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效的療程可放寬至5d。當(dāng)前第37頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)五、ICH肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)：ICH患者一旦出現(xiàn)可疑肺部感染癥狀，就應(yīng)盡早行胸部CT檢查，甚至HRCT。但總體影像學(xué)表現(xiàn)特異性差，病因診斷價(jià)值有限。臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)能力(包括知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)累積)決定了影像學(xué)異常征象的診斷價(jià)值能否充分體現(xiàn)。特異性差當(dāng)前第38頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實(shí)變多為細(xì)菌感染，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌病；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進(jìn)展、藥物性肺損傷伴淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移肺葉、肺段實(shí)變當(dāng)前第39頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)男，89歲，僅有乏力、納差伴輕咳，無(wú)發(fā)熱細(xì)菌性肺炎實(shí)變（一）當(dāng)前第40頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)女，40歲，干咳2個(gè)月，無(wú)發(fā)熱，纖支鏡細(xì)胞學(xué)提示少量白細(xì)胞，抗結(jié)核治療2個(gè)月無(wú)效。肺隱球菌感染實(shí)變（二）當(dāng)前第41頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)女，乳癌術(shù)后胸壁局部復(fù)發(fā)，放療1.5月后胸腔CT放射性肺炎實(shí)變（三）當(dāng)前第42頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實(shí)變多為細(xì)菌感染，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進(jìn)展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移當(dāng)前第43頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)男，45歲，咳磚紅色痰伴胸痛、發(fā)熱，有“乙肝”病史，近2個(gè)月曾用激素，查體：皮膚黃染、肝掌、蜘蛛痣克雷伯桿菌肺炎空洞（一）當(dāng)前第44頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)空洞（二）男，52歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛5天放線菌?。ㄐg(shù)后病理）當(dāng)前第45頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)空洞（三）男，51歲，擴(kuò)心病伴心衰住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高T39℃，血象高，有“糖尿病”。真菌感染（肺穿刺確診，氟康唑治療有效）當(dāng)前第46頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)肺曲霉菌病空洞（四）當(dāng)前第47頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)肺曲霉菌病（實(shí)變、毛玻璃影、小結(jié)節(jié)、空洞）當(dāng)前第48頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)女，47歲，發(fā)熱半月，血象高，自身免疫性肝炎，激素治療半年肺毛霉菌病治療4月后復(fù)查治療6月后復(fù)查當(dāng)前第49頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實(shí)變多為細(xì)菌感染，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉??；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進(jìn)展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移當(dāng)前第50頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（一）病毒性肺炎第1天第5天第8天當(dāng)前第51頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（二）男，44歲，發(fā)熱伴漸進(jìn)性呼吸困難，HIV抗體（+）PCP當(dāng)前第52頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（三）男，70歲，肺癌放化療后突發(fā)高熱，最高T39℃PCP（痰中檢出包囊及滋養(yǎng)體）當(dāng)前第53頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（四）男，50歲，有糖尿病，咳嗽、少痰伴發(fā)熱一周急性感染（支原體可能）當(dāng)前第54頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（五）彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌當(dāng)前第55頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性間質(zhì)-肺泡改變（六）尿毒癥病人腎性肺水腫（肺泡性肺水腫）當(dāng)前第56頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實(shí)變多為細(xì)菌感染，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉病；而在其他類型宿主中常見的氣道侵襲性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進(jìn)展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移當(dāng)前第57頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)散在小結(jié)節(jié)（一）男，51歲，腎病綜合癥，CTX、激素治療過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱1月血源性肺奴卡菌感染（肛周膿腫穿刺查見奴卡菌）當(dāng)前第58頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)散在小結(jié)節(jié)（二）肺隱球菌病當(dāng)前第59頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性結(jié)節(jié)、片狀病變女，70歲，咳嗽、咳痰、氣急伴發(fā)熱10天，發(fā)病前曾“打掃舊房屋”。念珠菌肺炎（痰涂片及培養(yǎng)證實(shí)）當(dāng)前第60頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)急性血行播散型肺結(jié)核當(dāng)前第61頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)表3免疫抑制宿主(ICH)肺部影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)特征感染性病因非感染性病因肺葉、肺段實(shí)變多為細(xì)菌感染，在器官移植患者可能為軍團(tuán)菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常為隱球菌??；還有結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌(如鳥分枝桿菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺損傷空洞多為真菌及分枝桿菌感染、肺膿腫，真菌感染中侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最為常見，可細(xì)分為血管侵襲性肺曲霉病和氣道肺曲霉病，影像學(xué)所見結(jié)節(jié)伴暈影、新月征和以胸膜為底邊的楔形陰影為血管侵襲性肺曲霉病的表現(xiàn)，多見于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)肺曲霉?。欢谄渌愋退拗髦谐Ｒ姷臍獾狼忠u性肺曲霉病多呈現(xiàn)大葉實(shí)變、支氣管周圍為主的實(shí)變、小葉中央性小結(jié)節(jié)及磨玻璃影等。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展、藥物毒性作用彌漫性間質(zhì)-肺泡改變以CMV最常見，但艾滋病患者常為PCP，在骨髓移植患者可能為肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。藥物性肺病、早期放射性肺炎、肺水腫(含ARDS)、癌性淋巴管炎網(wǎng)織狀小結(jié)節(jié)影常為諾卡菌或分枝桿菌所致，但艾滋病患者也常見于隱球菌感染。散在或彌漫性小結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)真菌和分枝桿菌最為常見，在化療和粒細(xì)胞缺乏患者可能為細(xì)菌性感染，器官移植患者還需考慮諾卡菌感染或EB病毒介導(dǎo)的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊亂性疾病)，真菌中以曲霉最常見，艾滋病患者也可見于隱球菌和地方性真菌。原發(fā)疾病進(jìn)展、藥物性肺損傷淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌、病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒)、地方性流行真菌、鸚鵡熱衣原體、貓抓病淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移當(dāng)前第62頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查：特異性檢查手段少，已有檢查方法無(wú)明確規(guī)范。病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查有創(chuàng)性檢查當(dāng)前第63頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)1.病原學(xué)檢查：入院應(yīng)常規(guī)查：

痰、咽拭子涂片查細(xì)菌、分枝桿菌、真菌，痰普通培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。痰及咽拭子涂片鏡檢,只有發(fā)現(xiàn)隱球菌、肺孢子菌、副球孢子菌可臨床診斷為真菌感染，而發(fā)現(xiàn)臨床常見的假絲酵母菌、曲霉等真菌時(shí)需要區(qū)別是寄殖還是感染,需要通過(guò)培養(yǎng)來(lái)鑒定菌種。當(dāng)前第64頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)常規(guī)革蘭染色可顯示多數(shù)真菌,但對(duì)新生隱球菌顯示效果差。

但對(duì)一些特殊菌種需行對(duì)應(yīng)的特殊染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。涂片鏡檢查見菌絲通常代表真菌的繁殖狀態(tài),提示感染的價(jià)值更大，而僅有孢子則臨床意義不大。痰標(biāo)本應(yīng)合格，取標(biāo)本前可讓患者用清水漱口,并最好加用3%的過(guò)氧化氫漱口。當(dāng)前第65頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)真菌培養(yǎng)的臨床價(jià)值：真菌生長(zhǎng)速度較慢,多數(shù)真菌在4周以上無(wú)生長(zhǎng)才可報(bào)告陰性,而組織胞漿菌則需要40d左右才能確定。培養(yǎng)出致病真菌，若標(biāo)本來(lái)源于血液、無(wú)菌體液或組織時(shí),在排除污染的情況下可認(rèn)定為病原菌;但對(duì)其他標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌時(shí)，需多次、同一部位培養(yǎng)出菌量較多的同一種真菌，結(jié)合患者的宿主因素和臨床表現(xiàn)，才認(rèn)為有臨床價(jià)值。痰普通培養(yǎng),如果有念珠菌生長(zhǎng),而臨床沒有相應(yīng)的表現(xiàn),則寄殖的可能性極大,不能作為治療的依據(jù)。當(dāng)前第66頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)應(yīng)盡量從無(wú)菌體腔內(nèi)獲得培養(yǎng)標(biāo)本，主要為血液、胸腔積液、腦脊液、經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本等。因此ICH肺部感染患者入院應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)（有無(wú)發(fā)熱均應(yīng)送檢），若有胸水也應(yīng)送檢培養(yǎng)。標(biāo)本應(yīng)足量，血液至少5mL，而胸腔積液應(yīng)超過(guò)20mL，盡量避免采集過(guò)程的污染。胃液、尿培養(yǎng)當(dāng)前第67頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、CD4+/CD8+T、LDH、Ig、Torch系列等。以及與患者原發(fā)病相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)的復(fù)查，以了解患者原發(fā)疾病的活動(dòng)情況。軍團(tuán)菌、支原體、真菌、病毒、結(jié)核抗原或抗體的檢測(cè)，由于抗體滴度升高需要時(shí)間，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，ICH可能存在有感染而抗體陰性的情況。2.血清學(xué)檢查：當(dāng)前第68頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)CMV肺炎，國(guó)內(nèi)多采用巨細(xì)胞病毒IgM、巨細(xì)胞病毒pp65和巨細(xì)胞病毒DNA定量檢測(cè)。ICH患者可缺乏抗體反應(yīng)或抗體延遲出現(xiàn)，故巨細(xì)胞病毒IgM檢測(cè)陽(yáng)性率不高，因此不宜用抗CMV-IgM、IgG監(jiān)測(cè)ICH的CMV活動(dòng)性感染。對(duì)于軍團(tuán)菌、支原體、真菌、病毒的檢測(cè)可應(yīng)用PCR技術(shù)，能快速診斷，但有假陽(yáng)性率問(wèn)題的存在，需具有相關(guān)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室方能開展。臨床檢驗(yàn)雜志2005年第23卷第1期當(dāng)前第69頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)有胸腔積液，應(yīng)盡可能開展胸腔積液的相關(guān)檢查。肺泡灌洗、TBLB、肺穿刺、胸腔鏡等獲取標(biāo)本送檢組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)及培養(yǎng)能提高陽(yáng)性率。纖支鏡保護(hù)性毛刷和保護(hù)性支氣管肺泡灌洗對(duì)診斷的價(jià)值要遠(yuǎn)高于痰培養(yǎng)結(jié)果。3.有創(chuàng)性檢查：當(dāng)前第70頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)組織學(xué)檢查：組織學(xué)病理報(bào)告仍是大多特殊病原體感染的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。如：炎性病灶中有較多巨噬細(xì)胞，則應(yīng)考慮軍團(tuán)菌可能。銀染或PAS染色對(duì)真菌診斷有決定意義。PC在HE染色時(shí)見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，借助哥氏銀染可見濃染成黑色的包囊壁。當(dāng)前第71頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)目前提倡結(jié)合影像學(xué)優(yōu)化病原學(xué)診斷策略：(1)單側(cè)性肺病變：常為細(xì)菌性肺炎，應(yīng)收集合格痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，參考痰涂片結(jié)果立即經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，視治療反應(yīng)決定后續(xù)處理；(2)雙肺彌漫性或間質(zhì)性病變，或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無(wú)反應(yīng)的肺浸潤(rùn)：艾滋病患者以PCP最為常見，非艾滋病患者以病毒和真菌感染可能性大，應(yīng)積極采用特殊檢查手段如PCR、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、侵襲性診斷技術(shù)等。當(dāng)前第72頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)由于ICH患者疾病往往進(jìn)展迅速、呼衰很快出現(xiàn)，各種有創(chuàng)性病原學(xué)防污染采樣技術(shù)在ICH并發(fā)肺部感染尤其是重癥感染患者中存在較高的風(fēng)險(xiǎn),其廣泛開展受到明顯限制;各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物及病理檢驗(yàn)水平參差不齊，甚至檢出能力甚低，因而顯著影響了ICH患者的病原學(xué)早期有效的診斷。ICH肺部感染病原學(xué)診斷在目前甚至末來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍將是臨床工作中的一道難題，若一味等待病原學(xué)結(jié)果，延遲治療病死率可能顯著增加?？傮w——實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率低當(dāng)前第73頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)ICH患者肺部的復(fù)合性感染，以細(xì)菌合并真菌感染為多見，根據(jù)臨床病情可采取針對(duì)此2類病原體的聯(lián)合治療。參考高危因素、影像學(xué)特征、相關(guān)抗原及抗體檢測(cè)等因素，對(duì)高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。七、經(jīng)驗(yàn)性治療：當(dāng)前第74頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)療程療程受到患者的病原負(fù)荷、免疫抑制程度、選用藥物類型、累及器官及全身狀態(tài)等多重因素影響，免疫功能低下患者的病程與免疫健全宿主可能存在很大差異；對(duì)抗細(xì)菌感染治療反應(yīng)良好者可參照常規(guī)療程；PCP和CMV肺炎至少需3周；抗真菌和抗結(jié)核治療療程更長(zhǎng)，具體療程需根據(jù)治療反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)是否持續(xù)等情況具體分析。當(dāng)前第75頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)抗真菌經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)首選卡泊芬凈：對(duì)于菌種鑒定未明確的真菌感染初始使用。中重度感染以及近期接受過(guò)三唑類藥物治療(包括預(yù)防性治療)的患者。中性粒細(xì)胞減少患者念珠菌血癥的治療，首選藥物是卡泊芬凈或脂質(zhì)體兩性霉素B。伏立康唑則在對(duì)病原分析后考慮需搶先治療時(shí)使用。對(duì)于氟康唑,是在患者病情較輕,且未使用過(guò)三唑類治療,藥敏提示氟康唑有效,以降階梯治療的情況下選用，而且需使用較大劑量。當(dāng)前第76頁(yè)\共有84頁(yè)\編于星期五\2點(diǎn)AIDS并發(fā)PCP應(yīng)用coSMZ治療不良反應(yīng)多,而我國(guó)缺少噴他脒,其他治療方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的應(yīng)用尚無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?？ú捶覂趔w外具有抗肺孢子菌活性，臨床也有治療成功的個(gè)案