牙髓及根尖周病因及發(fā)病機制

牙髓及根尖周病因及發(fā)病機制第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日學習要點

細菌因素在牙髓及根尖周病發(fā)病中的作用機制。牙髓及根尖周病的感染途徑細菌因素的致病機制及宿主的反應化學、物理、免疫因素的作用熟悉掌握掌握了解第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機制第一節(jié)微生物因素第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日一優(yōu)勢菌及其代謝產物Milier等(1890年)證實在人的壞死牙髓組織中有細菌存在◆Kakehashi(1965年)動物實驗在無菌條件下

↓鉆開實驗鼠髓腔暴露于口腔中

↓↓普通鼠磨牙

8天內均發(fā)生嚴重的牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎↓無菌鼠磨牙

42天內基本未見牙髓的進行炎癥反應、手術傷口很快愈合一、優(yōu)勢菌及其代謝產物第一節(jié)微生物因素

第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)微生物因素

20世紀70年代以前，根管內細菌學的研究主要提示了兼性厭氧菌的存在。

70年代后，研究證明：厭氧菌是優(yōu)勢病原菌，混合菌感染導致的炎癥程度比單一細菌感染更嚴重，患者血清中厭氧病原菌的特異性抗體水平升高：臨床抗菌治療有效。牙髓和根尖周炎癥反應的嚴重程度，與牙髓暴露的時間和根管中細菌的數量有關根據檢出情況，具有一定的規(guī)律性。第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)微生物因素（一）炎癥牙髓牙髓種類無明顯特異性，與牙髓的感染感染途徑和開放與否有關。臨床多繼發(fā)于齲病，多為牙本質深層的一些細菌，主要有主要有厭氧桿菌和兼性厭癢球菌如:鏈球菌、放線菌、乳桿菌和G-桿菌等。牙齦卟啉菌和微小消化鏈球菌與齲源性牙髓炎所致的牙髓組織炎癥和壞死有重要關系，其在齲壞病損中的含量高低決定了是否為不可逆行牙髓炎的基礎。在開放髓腔的牙髓炎中，則可查處口腔中的許多細菌，包括真菌、細菌，厭氧菌極少被檢出一般牙髓炎癥與感染程度及感染細菌的數量\感染時間成正比。第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)微生物因素（二）感染根管指含有壞死牙髓的根管。專性厭氧菌是感染根管內的主要細菌，通常有5-8種細菌混合感染，其中有1-2種為優(yōu)勢菌。較常見的優(yōu)勢菌有卟啉單胞菌、普氏菌、梭形桿菌、消化鏈球菌、放線菌、真桿菌等。牙髓卟啉菌可見于幾乎所有的感染根管，被認為是感染根管特異細菌。治療失敗的根管中站主導地位是兼性厭癢菌和G+菌。原發(fā)和繼發(fā)的根管中均能檢出糞腸球菌，在治療失敗的根管中艮易檢出。第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日與根管感染臨床癥狀有關的優(yōu)勢菌卟啉單胞菌、普氏菌、消化鏈球菌、真桿等與根尖部出現疼痛、腫脹、叩痛和瘺道形成有關。產黑色素普氏菌、牙齦卟啉單胞菌、牙髓卟啉單胞菌與急性根尖周炎和根管內惡臭有關。防線桿菌感染與頑固性根尖周病變和竇道經久不愈有關。糞腸桿菌是持續(xù)感染和再感染的重要微生物。第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（三）根尖周組織目前認識尚有不足，原認為根尖肉芽腫無菌;根尖膿腫檢出有30余種細菌。近年來隨著檢驗技術的提高，牙髓病及根尖周微病灶檢出大量新的細菌，被認為更復雜。同時許多非細菌微生物也陸續(xù)檢出，它們單獨或協同參與疾病的發(fā)生。這些微生物有真菌、古生菌、螺旋體以及病毒。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

1牙髓卟啉單胞菌（Porphyromonasendodontalis）Sundquist（1976年）從感染根管中分離的一種產黑色素的革蘭陰性厭氧桿菌被命名為牙髓類桿菌（Bacteroidesendodontalis），Shah(1988年)將牙髓類桿菌和牙齦類桿菌、不解糖類桿菌重新命名為牙髓卟啉單胞菌、牙齦卟啉單胞菌和不解糖卟啉單胞菌。不發(fā)酵碳水化合物。肉湯培養(yǎng)物的大多數細胞為0.4~0.6×1.0~2.0μm大小的短桿菌或球桿菌。適合生長溫度37℃，眎胨、胰蛋白酶水解物促進生長；無芽胞、無動力。革蘭染色陰性。電鏡下可見膜泡、莢膜和黑色素顆粒。膜泡游離于細胞外，以泡狀堆積于細胞周圍；莢膜在菌細胞表面，由細胞外膜、胞質周隙（肽糖層）和內膜（細胞質膜）構成；黑色素顆粒在細胞內，電子密度較高，其化學成分及作用不清楚。無菌毛難于附著在口腔軟組織第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

1牙髓卟啉單胞菌（Porphyromonasendodontalis）專性厭氧菌，生化性狀不活潑，可產生吲哚和硫化氫。主要終末酸產物是正丁酸和乙酸?？僧a生β－內酰胺酶不僅可誘導牙髓細胞產生白細胞介素等細胞因子，也可誘導根尖周組織產生細胞因子和免疫反應，激活細胞的纖溶酶原激活系統Bogen和Slots(1999年)采用PCR技術，分析20例有或無臨床癥狀的難治性牙髓病患者的封閉性根尖周損傷位的四種產黑色素厭氧桿菌，僅一例檢出牙齦卟啉單胞菌，患者有中等疼痛感，無一例檢出中間普氏菌、變黑普氏菌，以及被認為是感染根管特異病原菌的牙髓卟啉單胞菌。但從患者三個齦下樣本中發(fā)現牙髓卟啉單胞菌（檢出率為40%），其中一名患者還從唾液和累及牙的齦下樣本中檢出該菌第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

1牙髓卟啉單胞菌（Porphyromonasendodontalis第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

2中間普氏菌

（Prevotellaintermedia）

大多數菌細胞為0.4~0.7×1.5~2.0μm大小的短桿菌，部分細菌可達12μm?？僧a黑色素。在血瓊脂表面形成直徑0.5~2.0mm、圓形、低凸、半透明、表面光滑和溶血的菌落。48小時菌落可能呈灰色、黃褐色、黑色。在溶血瓊脂上菌落色素的產生較全血瓊脂快，可見磚紅色熒光。生長需要氯化血紅素。葡萄糖的肉湯培養(yǎng)物混濁狀，伴有光滑或粘稠的沉淀，其最終pH為4.9~5.4。產生吲哚，水解明膠，發(fā)酵葡萄糖和蔗糖、不水解葡聚糖，液化明膠?？僧a生超氧化物歧化酶。要定植于齦溝，也可從唾液、牙石和其它牙斑標本中檢出。該菌是妊娠期齦炎的主要病原菌。該菌還可從冠周炎、拔牙后感染、感染根管以及頭、頸和胸膜感染標本中分離到。第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

2中間普氏菌

（Prevotellaintermedia）第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

3產黑色素普氏菌（P.melaninogenica）

革蘭陰性、無芽胞厭氧桿菌。菌細胞以短桿菌多見，偶見長桿菌。專性厭氧菌，產生黑色素。生長需要氯化血紅素、VitK1;5-7天形成菌落，從中央向邊緣形成黑色素。不產生靛基質、發(fā)酵葡萄糖、乳糖和蔗糖；水解明膠、PYG液體培養(yǎng)物主要終末酸產物為乙酸、琥珀酸。第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

4口腔普氏菌(Prevotellaoralis)

細胞為0.5~0.8×1.0~5.0μm大小的短桿菌，成對或鏈狀。生長不要求Hemin-VitK1?？稍诖笥?%氧濃度的環(huán)境和空氣中暴露80分鐘存活在血瓊脂表面形成直徑為1.0mm、圓形、淺黃色、有光澤、表面光滑、邊緣整齊的菌落24小時葡萄糖肉湯培養(yǎng)物為中度混濁，伴有光滑沉淀，其最終pH4.5~4.9可從分離自人口腔的齦溝和菌斑，以及上呼吸道和生殖道的感染標本第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

5具核梭桿菌(F.nucleatum)

有五個亞種：動物亞種梭形亞種、具核亞種、多形亞種和文氏亞種革蘭陰性桿菌。葡萄糖肉湯培養(yǎng)物細胞0.4~0.7×3~10μm2、末端呈梭形或尖狀，常常在菌細胞中見到中央腫脹和革蘭陽性的胞內顆粒。無菌毛和鞭毛。細胞壁肽聚糖的主要成份是羊毛硫氨酸專性厭氧菌。培養(yǎng)物帶有惡臭味生化反應不活潑，不轉化乳酸鹽成丙酸鹽，可產生吲哚和DNase，但未檢出磷酸酶。大多數菌株產生H2S。對人和動物的紅細胞有凝聚作用。具有典型的內毒素毒性作用，結構中含有KDO(2-酮基-3-脫氧辛酸)和庚糖。第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

5具核梭桿菌(F.nucleatum第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

6遲緩優(yōu)桿菌(Eubacteriumlentum)

革蘭陽性桿菌，PYG肉湯培養(yǎng)物細胞大小為0.2~0.4×0.2~2.0μm，呈單個、成對或短鏈排列專性厭氧菌。在馬血瓊脂表面形成直徑0.5~2mm、圓形、低凸或凸起、暗淡無光或有光澤、半透明或不透明、表面光滑、呈缺楔狀或邊緣整齊的菌落，可見帶斑紋的外觀葡萄糖肉湯培養(yǎng)物呈中度混濁，有細小而光滑的沉淀酸產物為乙酸，亦可檢出微量的乳酸或琥珀酸，但無H2產生。不發(fā)酵碳水化合物。不水解七葉苷、馬尿酸鹽和明膠?？蛇€原硝酸鹽?？蓮木彼岙a氨主要定植在腸道，常分離自人的糞便，亦可從膿液、血液中檢出，偶爾也分離自正?？谇恢械谑彭?，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

7粘液優(yōu)桿菌(E.limosum)

革蘭陽桿菌，PYG肉湯培養(yǎng)物細胞大小為0.6~0.9×1.6~4.8μm，其末端膨大或分叉，呈單個、成對或小團塊狀排列。細胞壁含B群肽聚糖專性厭氧菌。在血瓊脂表面形成針尖到2mm大小、圓形、凸起、半透明或不透明邊緣整齊的菌落?？梢妿О呒y的外觀葡萄糖肉湯培養(yǎng)物呈混濁生長，可見粘性的線狀或光滑的沉淀。終末酸產物主要有乙酸、丁酸、乳酸。PYG瓊脂深層培養(yǎng)物產生大的氣體粘液優(yōu)桿菌可發(fā)酵葡萄糖、果糖和阿東糖醇發(fā)酸。該菌可轉化乳酸鹽和丙酮酸鹽為乙酸鹽和丁酸鹽。水解七葉苷，部分菌株可從精氨酸產氨，可產生H2S。不還原硝酸鹽。不產生吲哚。觸酶試驗陰性主要定植在腸道，偶爾從口腔中檢出第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

8口腔放線菌亦稱溶牙放線菌、齲齒放線菌，其菌細胞多為不規(guī)則的桿狀，亦可見球桿狀、分枝桿狀或絲狀厭氧環(huán)境下需補充CO2才能生長，5~20%膽汁及0.005%結晶紫均可抑制該菌生長可產生絲狀微菌落，在BHI瓊脂表面的成熟菌落約2mm大小，白色或灰白色，不透明，無中心凹陷和絲狀邊緣。孵育2天后的菌落可變?yōu)樯罴t色人的口腔，特別是牙菌斑和牙石是本菌的棲息地，常引起眼部感染，偶見于進展性放線菌病。該菌與牙周病和齲齒的關系尚待進一步證實第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

8口腔放線菌第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要病原菌介紹

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細菌與牙髓、根尖周病研究現狀和存在的問題

牙髓、根尖周病病原菌及致病性的研究牙髓、根尖周病臨床癥狀與病原菌的關系牙髓、根尖周病病原菌的相互關系與致病性牙髓、根尖周病抗菌藥物與制劑的研究牙髓、根尖周病的生態(tài)防治研究第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日二感染途徑正常牙髓位于封閉的環(huán)境，當環(huán)境的封閉性破壞時，可導致牙髓感染。牙髓感染的途徑有暴露的牙本質小管、牙髓暴露、牙周途徑和血源性感染。根尖周感染主要見于牙髓感染。第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（一）牙本質小管細菌經牙本質小管感染牙髓，常見于齲病。細菌感染牙髓之前，其毒性產物通過牙本質小管引發(fā)牙髓炎癥。細菌小于1.1mm牙髓輕度炎癥

0.5mm牙髓出現明顯炎癥

0.2mm牙髓內出現細菌牙體非齲性疾病楔狀缺損\磨耗\牙體發(fā)育畸形和腐質未去凈有關。第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（二）牙髓暴露細菌直接請入牙髓細菌毒力、宿主抵抗力、病變范圍、引流情況、暴露時間決定牙髓的損害程度。牙髓壞死，細菌通過根尖孔或側枝根管擴散至根尖，引起根尖周病變。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日(三)牙周袋途徑牙周組織的破壞是導致牙髓感染的危害因素，而牙髓及根尖周組織的病變又是牙周組織附著喪失的危害因素。由牙周途徑導致的牙髓感染稱為逆行性感染，所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）。牙周病變位的細菌可經根尖孔或根尖區(qū)側支根管進入牙髓或根尖周組織，引發(fā)感染。第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（四）血源感染血流中的細菌進入受到創(chuàng)傷或病變的組織中，被稱為引菌作用，牙髓的血源感染途徑被歸于引菌作用。因暫時性菌血癥，細菌通過血循環(huán)在創(chuàng)傷的牙髓或根尖周周圍組織定值，繼而引發(fā)感染。第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日三致病機制細菌產生多種有害物質，主要包括：莢膜、纖毛、胞外小泡、內毒素、酶和代謝產物，它們可直接毒害組織細胞，或通過引發(fā)非特異性的炎癥反應和特異性的免疫反應間接導致組織損傷。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日三致病機制（一）致病物質1G+、G-細菌均可產生莢膜，是細菌細胞壁外包繞的一層與細胞壁牢固結合的粘液性物質，具有粘附和防止被吞噬的作用。纖毛可參與細菌的凝聚和組織粘附，在細菌之間傳遞遺傳性息，如細菌的耐藥性等。G-細菌可產生胞外小泡，具有與母體細胞類似的莢膜結構，中和抗體保護母體菌細胞；還含有酶和其他有毒物質，被認為與細菌的凝集、附著、溶血和組織溶解有關。2第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（一）致病物質2內毒素（Lipopolysacchrides,LPS）G-的細胞壁脂多糖，可在細菌崩解時釋放出來，也可有活菌以細胞壁發(fā)泡的形式釋放。為低分子的強抗原物質，有強的滲透性、致炎作用，導致局部組織疼痛、腫脹及骨吸收。對細胞有直接損傷。可誘導人牙髓細胞產生多種細胞因子和機體的特異性免疫反應。P.endodontalis的LPS可誘導IL-8的高表達。通過臨床研究發(fā)現，感染根管內優(yōu)勢菌為卟啉單胞菌\普氏菌\梭形桿菌\消化鏈球菌\放線菌\真桿菌，內毒素就存在于它們的細胞壁內。壞死牙髓、根尖肉芽腫、根尖周膿腫中LPS的活性與細菌的數量，以及臨床的疼痛、腫脹、炎癥及骨吸收呈正相關。第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（一）致病物質

3酶細菌產生和釋放多種酶，導致組織的破壞和感染擴散。一些細菌，如真桿菌、普氏菌、消化球菌和卟啉單胞菌，可產生膠原酶、硫酸軟骨素酶、透明質酸酶，這些酶可使組織崩解，有利于細菌的擴散。還可產生蛋白酶、核酸酶，降解核酸和蛋白質；有些酶可中和抗體和補體，從而保護細菌。4代謝產物細菌的各種代謝產物可直接損傷細胞，降低免疫細胞的功能，抑制成纖維C、T細胞的分裂,刺激IL-1的釋放，誘發(fā)機體免疫反應。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（二）宿主對細菌感染的反應1炎癥反應細菌與牙髓未接觸時已經發(fā)生炎癥反應，細菌代謝產物就可損傷牙本質細胞，引發(fā)受損局部的炎癥反應。在最初為慢性炎癥細胞如:巨噬細胞\淋巴細胞\漿細胞，是牙髓炎癥的修復過程。當齲病終止或有害物質去除，牙髓的損傷可以得到修復。如齲病進一步發(fā)展，慢性炎癥狀態(tài)可以轉化急性炎癥，大量中性粒細胞就會進入組織，導致牙髓不可逆的破壞。牙髓在細菌感染時，受損細胞可釋放大量的炎癥介質，引發(fā)血管擴張、通透行增加，趨化中性粒細胞進入受損部位，中性粒細胞在殺滅細菌時所施放的溶酶體也導致了牙髓組織的變性或壞死。牙髓中增多的炎性介質包括神經肽、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、白三烯、補體成份和各種細胞因子等，它們在牙髓炎的病理生理過程中具有重要意義。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（二）宿主對細菌感染的反應當牙髓收到刺激時，它們可迅速釋放出來，參與疼痛的傳遞、血管收縮和擴張的調節(jié)，以促進其他炎癥介質的釋放。組胺、5-羥色胺和緩激肽在牙髓炎癥的早期出現，它們可導致血管通透性的增加、血漿成分的滲出，并參與疼痛反應。在細胞受損后，細胞膜上的磷脂在各種酶的作用下，可生成前列腺素和白三烯，是重要的炎癥介質，在炎癥后期起重要作用;它們可增加血管通透性，趨化白細胞，促進骨吸收和致痛作用。前列腺素E2和白三烯B4在牙髓炎和根尖周炎發(fā)病中具有重要作用。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日（二）宿主對細菌感染的反應在細菌內毒素的作用下，補體系統可經替代途徑激活，其中C3a、C5a是重要的炎癥介質。它們可增加血管壁的通透性，趨化白細胞\促進其他炎癥介質的釋放;同時，還可發(fā)揮調節(jié)作用，促進白細胞對病原體的吞噬和滅殺。C3a在炎癥牙髓中的出現，表明補體系統參與了可見于的病理過程。在牙髓病和根尖周病中還有許多細胞因子的介入，因為在病變組織中已檢測出IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α、β等細胞因子。對炎癥細胞有趨化作用。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日TNFα主要有巨噬細胞產生IL-1可刺激破骨細胞形成TNFβ由活化的淋巴細胞產生，活化破骨細胞和抑制膠原的合成在牙槽骨吸收中發(fā)揮重要作用。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2免疫反應在牙髓和牙周組織中，有識別外來抗原的細胞，對外來抗原誘發(fā)機體的特異免疫反應，導致牙髓和根尖周的損傷。研究證明牙髓和感染根管內的細菌及其產物具有抗原特性，在體內可與在組織蛋白結合成為全抗原，從而引發(fā)變態(tài)反應?？乖敫?--動物體內-----注入皮內-----紅腫/硬結動物腹腔注射---抗原入根管內---根尖周抗原抗體反應。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2免疫反應

根管也與身體其他器官或組織一樣，可以成為抗原侵入的門戶，引發(fā)免疫反應。侵入組織的細菌和產物可作為抗原誘發(fā)宿主的特異性免疫反應。免疫反應在殺滅細菌的同時，也可引起和加重炎癥反應，導致組織損傷。根管治療的藥物也具有抗原特性，如甲醛甲酚、樟腦酚等，有的學者主張在根管治療中不使用任何藥物或使用激素類藥物。用以防止免疫反應的發(fā)生。第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2免疫反應

牙髓中能將抗原信息傳遞給淋巴細胞的抗原提呈細胞，主要是巨噬細胞和樹突狀細胞，前者主要分布與牙髓基質中，后者存在與成牙本質細胞層和血管周圍。在抗原誘發(fā)的實驗性牙髓炎中，可見抗原提呈細胞主要位于穿髓孔下方和血管附近，提示了牙髓中免疫反應的存在。研究表明:在根尖周病變中，可發(fā)生抗體介導的免疫反應?？乖?-肥大細胞ige結合--脫粒--組胺\趨化因子\前列腺素\白三烯等炎癥介質，引發(fā)1型變態(tài)反應。第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2免疫反應抗體如ＩgＧ和ＩgＭ與相應的抗原結合，引發(fā)2型和3型變態(tài)反，造成組織損傷，導致已經發(fā)生炎較持久。根尖周病變中有ＮＫ和Ｔ細胞及多種細胞因子，提示有細胞介導的免疫反應。活動期輔助性t