病案質(zhì)量 病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制與評(píng)估

病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制與評(píng)估正文講解1.病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制主要依據(jù)的國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章的醫(yī)療損害責(zé)任中，在第五十五條指出：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。2.1建立四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立四級(jí)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制系統(tǒng)。一級(jí)監(jiān)控是由科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成的科室病案質(zhì)量監(jiān)控；二級(jí)監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部組成；三級(jí)監(jiān)控是由病案科質(zhì)控醫(yī)師及病案科質(zhì)控技師組成的終末質(zhì)量監(jiān)控；四級(jí)監(jiān)控以醫(yī)院病案管理委員會(huì)為核心，由各專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家組成。質(zhì)量監(jiān)控采用環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為主、終末檢查為輔的方式，重點(diǎn)在于病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，病歷上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督。2、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的方法$$BILLAPARTMENTRENTAL2.2建立相應(yīng)考核及獎(jiǎng)懲制度建立且逐步完善病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的考核制度，并實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。在執(zhí)行制度時(shí)要做到制度面前人人平等，嚴(yán)肅認(rèn)真、照章辦事，杜絕隨意變通，打友情分。2、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的方法$$$2.3定期總結(jié)與反饋每月或每季度，各檢查小組將病案質(zhì)量檢查結(jié)果匯總，在醫(yī)院醫(yī)療工作例會(huì)上公布。另外，對(duì)病案檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題和共性問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、研究，以利于進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。2、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的方法2.4加強(qiáng)培訓(xùn)通過(guò)病案缺陷原因分析，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，是切實(shí)提高病案書(shū)寫(xiě)水平的關(guān)鍵。院內(nèi)、科內(nèi)要定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律及規(guī)范文件。2、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制的方法病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與管理質(zhì)量，是醫(yī)院重點(diǎn)管理的工作。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量范圍包括：急診留觀病例、門(mén)診病歷和住院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。應(yīng)按照前國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求，從客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等方面進(jìn)行監(jiān)控。3、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表住院病案質(zhì)量評(píng)價(jià)表適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)終末病歷評(píng)價(jià)總分100分：甲級(jí)≥90分；乙級(jí)≥75分且＜90分；丙級(jí)＜75分；運(yùn)行病歷評(píng)價(jià)總分85分，甲級(jí)≥75否決分；乙級(jí)≥60分且＜75分；丙級(jí)＜60分；表中單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷為36項(xiàng)，1項(xiàng)直接扣26分，為丙級(jí)