大面積燒傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房副本

燒傷50年代60年代70年代80年代90年代9０%我國(guó)治愈率當(dāng)前第1頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)燒傷定義

燒傷是物理或化學(xué)因素作用于人體所致的組織傷害，主要由熱力、電能、激光、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起。當(dāng)前第2頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)燒傷程度的評(píng)估（一）面積估計(jì)1.手掌法2.中國(guó)九分法當(dāng)前第3頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)中國(guó)新九分法當(dāng)前第5頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第6頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)燒傷程度的評(píng)估（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷當(dāng)前第8頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著當(dāng)前第9頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著當(dāng)前第10頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生當(dāng)前第12頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺(jué)遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺(jué)遲鈍（Ⅲ度）當(dāng)前第13頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯當(dāng)前第14頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或非常遲鈍當(dāng)前第15頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)燒傷程度的判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上當(dāng)前第16頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2--4周修復(fù)期當(dāng)前第17頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施當(dāng)前第18頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)休克期護(hù)理重點(diǎn)靜脈補(bǔ)液

速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h避免補(bǔ)液過(guò)量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽(tīng)診

質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替影響因素：懸浮床、吸入性損傷有效氧療：保持呼吸道通暢胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進(jìn)蠕動(dòng)神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致當(dāng)前第19頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗(yàn)檢查1臨床表現(xiàn)：神志無(wú)煩躁尿量均勻暴露創(chuàng)面成痂2血常規(guī)：血紅蛋白紅細(xì)胞比積血小板白細(xì)胞總數(shù)3肝腎功：白蛋白轉(zhuǎn)氨酶肌酐尿素氮鈉、鉀當(dāng)前第20頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)2.感染期從水腫回收期開(kāi)始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時(shí)燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生當(dāng)前第21頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)感染期護(hù)理重點(diǎn)體溫觀察與降溫措施

發(fā)熱規(guī)律：每日發(fā)熱次數(shù)與最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素；有效的降溫措施與藥物額外的水份補(bǔ)充。

發(fā)熱時(shí)心肺保護(hù)：降心率治療、加強(qiáng)霧化吸入治療?？股刂委?/p>

：給藥時(shí)間：

2/日1/12h，3/日1/8h兩種抗生素的交錯(cuò)給藥。

營(yíng)養(yǎng)支持的正確方法

：鼻飼、腸道益生菌時(shí)間創(chuàng)面護(hù)理：涂藥、翻身、燈烤環(huán)境護(hù)理：有意識(shí)建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理當(dāng)前第23頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)醫(yī)生關(guān)心的病情變化和化驗(yàn)檢查2血常規(guī)：血紅蛋白紅細(xì)胞比積血小板白細(xì)胞總數(shù)中性粒細(xì)胞百分比3肝腎功：蛋白水平肌酐、尿素氮轉(zhuǎn)氨酶鈉、鉀細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果臨床表現(xiàn)：日最高體溫痂皮變化神志變化出入量平衡血糖水平臨床表現(xiàn)：發(fā)熱規(guī)律當(dāng)日最高體溫痂皮變化神志變化出入量平衡血糖水平11111當(dāng)前第24頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生當(dāng)前第25頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)常見(jiàn)護(hù)理診斷及問(wèn)題1.疼痛與組織受損、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.組織灌注改變與大量液體滲出、有效循環(huán)血容量減少有關(guān)。3.皮膚完整受損與皮膚燒傷、失去屏障功能有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與燒傷后能量消耗增加、攝入量不足有關(guān)。5.自我形象紊亂與燒傷后外表形象及肢體功能改變有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障功能受損、機(jī)體免疫力低下、創(chuàng)面污染有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥休克、感染、窒息、畸形等。當(dāng)前第27頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)當(dāng)前第28頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

迅速脫離致熱源搶救生命簡(jiǎn)單有效處理嚴(yán)重復(fù)合傷

穩(wěn)定傷員情緒鎮(zhèn)靜止痛保護(hù)創(chuàng)面保暖盡快轉(zhuǎn)送現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)當(dāng)前第29頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)補(bǔ)液護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理康復(fù)護(hù)理心理護(hù)理健康教育燒傷病人的護(hù)理措施當(dāng)前第30頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)創(chuàng)面護(hù)理包扎療法的護(hù)理暴露療法的護(hù)理當(dāng)前第31頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)包扎療法適用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者。當(dāng)前第32頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥當(dāng)前第33頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露療法適用于頭頸部、會(huì)陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。當(dāng)前第34頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)保持室內(nèi)合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥暴露療法的護(hù)理當(dāng)前第35頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露療法的護(hù)理當(dāng)前第36頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)暴露療法的護(hù)理約束肢體當(dāng)前第37頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)環(huán)形焦痂觀察呼吸和肢端血運(yùn)暴露療法的護(hù)理當(dāng)前第38頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)定時(shí)翻身：

1次/4-6小時(shí)暴露療法的護(hù)理當(dāng)前第39頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)康復(fù)護(hù)理（1）維持功能體位當(dāng)前第40頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)康復(fù)護(hù)理（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)當(dāng)前第41頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)康復(fù)護(hù)理（3）早期下床活動(dòng)當(dāng)前第42頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)康復(fù)護(hù)理（4）防止紫外線照射當(dāng)前第43頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)康復(fù)護(hù)理（5）防止搔癢抓傷當(dāng)前第44頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持

燒傷后組織分解、蛋白質(zhì)丟失，能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率升高。如并發(fā)燒傷感染，則消耗更大。正確的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于降低代謝消耗，維護(hù)重要臟器的功能，增強(qiáng)免疫機(jī)制，預(yù)防和控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。當(dāng)前第45頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)心理護(hù)理

耐心傾聽(tīng)病人對(duì)容貌或形體改變產(chǎn)生的不良感受，給予安慰和開(kāi)導(dǎo)，取得病人的信任和配合。邀請(qǐng)已進(jìn)入康復(fù)期的病人與其交談，交流感受、介紹經(jīng)驗(yàn)，使其正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)病人積極參加生活和社交活動(dòng)，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)1.病人疼痛得到控制。2.病人生命體征平穩(wěn)，血容量恢復(fù)，尿量正常。3.病人創(chuàng)面逐漸愈合，肢體功能最大程度恢復(fù)。4.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。5.病人情緒穩(wěn)定，能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.病人燒傷創(chuàng)面得到妥善處理，感染得到有效防治。7.病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)控制。當(dāng)前第47頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否減輕。2.補(bǔ)液措施是否得當(dāng)，病人血容量是否恢復(fù)，有無(wú)低血容量性休克的發(fā)生。3.創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復(fù)，有無(wú)畸形或功能障礙發(fā)生。4.全身支持治療是否落實(shí)，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，各器官功能是否正常。5.心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療。6.燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當(dāng)，有無(wú)感染發(fā)生。7.病人是否發(fā)生各種并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)有效的控制。當(dāng)前第48頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)特殊燒傷的護(hù)理吸入性燒傷頭面部燒傷會(huì)陰部燒傷當(dāng)前第49頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)吸入性損傷的護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、霧化吸氧3、防止補(bǔ)液過(guò)量，少輸庫(kù)存血4、無(wú)菌操作5、監(jiān)測(cè)呼吸功能當(dāng)前第50頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)

鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽咳痰翻身拍背霧化吸入及時(shí)清除分泌物必要時(shí)氣管插管、切開(kāi)和機(jī)械輔助通氣當(dāng)前第51頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有59頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)頭面部燒傷多采用暴露療法，注意觀察有無(wú)合并吸入性燒傷。及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除各部位的分泌物，預(yù)防感染。眼部燒傷，眼瞼水腫者，局部涂抹燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋眼瞼難以閉合者，則用油紗覆蓋，眼藥水和抗生素眼膏可防止眼內(nèi)感染。耳部燒傷者，應(yīng)用無(wú)菌紗布鋪墊，避免耳廓受壓。鼻燒傷者，在鼻黏膜表面涂抹燒傷濕潤(rùn)膏，防止干燥出血?？诖綗齻?，應(yīng)保持局部濕潤(rùn)，使痂皮軟化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍或感染。當(dāng)前第53頁(yè)\共有59頁(yè)\編于