醫(yī)學(xué)專題-第四講-醫(yī)患溝通的過程與方法

第四講醫(yī)患溝通的過程(guòchéng)與方法第一頁，共四十五頁。編輯課件課堂(kètáng)案例引入溝通(gōutōng)查出的布氏桿菌感染第二頁，共四十五頁。編輯課件第一節(jié)建立關(guān)系與信息(xìnxī)采集一、疾病(jíbìng)信息交流的一般流程（一）醫(yī)患交往(jiāowǎng)的目的患方的目的醫(yī)方的目的醫(yī)患雙方的合作目的第三頁，共四十五頁。編輯課件第一節(jié)建立關(guān)系(guānxì)與信息采集（二）醫(yī)患獲得信息(xìnxī)的流程1.獲取患者病歷、家族病史、患者身體和精神異常情況的信息；2.從患者獲取到的各種(ɡèzhǒnɡ)情況與已存儲的知識進(jìn)行對比分析；3.判斷還需要獲取那些有關(guān)患者的資料，應(yīng)作哪些處理；4.經(jīng)必要的處理之后，患者發(fā)生了哪些變化；5.經(jīng)驗匯總、積累和貯存醫(yī)生第四頁，共四十五頁。編輯課件第一節(jié)建立關(guān)系與信息(xìnxī)采集（二）醫(yī)患獲得(huòdé)信息的流程患者1.自身(zìshēn)感受2.醫(yī)生第五頁，共四十五頁。編輯課件二、建立(jiànlì)關(guān)系1、外部條件（1）整潔(zhěngjié)：病區(qū)整潔(zhěngjié)主要指病區(qū)的空間環(huán)境及各類陳設(shè)的規(guī)格統(tǒng)一，布局整齊；各種設(shè)備和用物設(shè)置合理，清潔衛(wèi)生。達(dá)到避免污垢積存，防止細(xì)菌護(hù)散，給病人以清新、舒適、美感的目的。

第六頁，共四十五頁。編輯課件（2）安靜：清靜的環(huán)境能減輕病人的煩躁不安，使之身心閑適地充分休息(xiūxi)和睡眠，同進(jìn)也是病人（尤其是重癥病人）康復(fù)、醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Ｗ⒂行虻赝度牍ぷ鞯闹匾ＷC。（3）舒適：舒適的環(huán)境主要指病人能置身于恬靜、溫濕適宜、空氣清新、陽光充足、用物清潔、生活方便的環(huán)境中，才有安寧、愜意，心情舒暢感。第七頁，共四十五頁。編輯課件（4）溫度、濕度：病室適宜的溫度一般冬季為18－22度，夏季19－24度，兒科病室22－24度之間，相對濕度以50%－60%為宜。根據(jù)季節(jié)和條件因地制宜地采用開窗通風(fēng)(tōngfēng)、地面灑水、空氣調(diào)節(jié)器等措施，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，使病人感到心境愉悅。（5）通風(fēng)：病室空氣流通可以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，增加空氣中的含氧量，降低二氧化碳濃度和微生物的密度，使病人感到舒適宜人，避免產(chǎn)生煩悶、倦怠、頭暈、食欲不振等癥狀，有利于病體康復(fù)。第八頁，共四十五頁。編輯課件（6）陽光：病室陽光充足，不僅能保護(hù)病人(bìngrén)的視力，增加活力；且可利用陽光中的紫外線，發(fā)揮其殺菌作用，凈化室內(nèi)空氣；適當(dāng)?shù)摹瓣柟庠　边€可以增進(jìn)病人(bìngrén)的體質(zhì)，尤其是冬季的陽光，使病人(bìngrén)感覺溫暖舒適，激發(fā)情趣。（7）安全：病區(qū)管理工作中應(yīng)全力消除一切妨礙病人安全的因素，安全保障好，病人心理松弛，可以避免意外事故，提高治愈率，增進(jìn)護(hù)理的社會效應(yīng)。避免各種因素所致的意外損傷。杜絕醫(yī)源性損害。防止院內(nèi)交叉感染。第九頁，共四十五頁。編輯課件

（8）美觀：醫(yī)院美化包括環(huán)境美和生活美兩方面的內(nèi)容；第一，環(huán)境美主要指布局、設(shè)施、用品整潔美，色調(diào)美。第二，生活美，主要指病人休養(yǎng)生活涉及到的各個(gègè)側(cè)面如護(hù)理工具、餐具等生活用品美觀適用；所有這些都按審美規(guī)律來做，就能激勵病人熱愛生活，滿足病人的精神心理需要。第十頁，共四十五頁。編輯課件2、主觀(zhǔguān)條件（1）調(diào)整心態(tài)(xīntài)——平靜、熱情第十一頁，共四十五頁。編輯課件（2）換位思考(sīkǎo)——同情心、莊重第十二頁，共四十五頁。編輯課件案例(ànlì)

愛德華?羅森邦是一位受人尊敬、頗有建樹的內(nèi)科醫(yī)生，在行醫(yī)50年之后，突然被發(fā)現(xiàn)患上了喉癌，生活從此發(fā)生了改變。他開始重新審視醫(yī)學(xué)、醫(yī)院(yīyuàn)和醫(yī)生：“站在病床邊和躺在病床上所看的角度完全不同?！表暱讨g它們獲得不同的意義——屬于病人的意義。第十三頁，共四十五頁。編輯課件

他回憶道：自己過去作為醫(yī)生高高在上、習(xí)慣發(fā)號施令，但成為癌癥病人后，遭遇和心情與病人如出一轍——不敢面對疾病真相(zhēnxiàng)、被護(hù)士嘲笑“脖子短”，草率的體檢馬虎了事、被兩次誤診、醫(yī)護(hù)人員無視他的尊嚴(yán)、看門診排隊等了1小時而看病只有5分鐘、眼前的醫(yī)療環(huán)境一味追求利潤最化……。”

第十四頁，共四十五頁。編輯課件

當(dāng)他重新審視醫(yī)學(xué),醫(yī)院和醫(yī)生時,感慨地說:"站在我病床邊和躺在病床上所看到的角度完全不同".他后來在《親嘗我自己的藥方》一書中寫道:"如果我能從頭來過的話,我會以完全不同的方式行醫(yī)(xíngyī),很不幸的是,生命不給人這種重新來過的機(jī)會."第十五頁，共四十五頁。編輯課件

（3）儀表(yíbiǎo)規(guī)范——穿著端莊、舉止大方、修飾得體（發(fā)型、飾品等）第十六頁，共四十五頁。編輯課件3、開始(kāishǐ)溝通、確認(rèn)就診理由（1）問候與自我介紹

你好，我是某某醫(yī)生，請進(jìn)，請坐！（2）認(rèn)識患者及陪同人員

您貴姓？名字(míngzi)？哪里人？您單獨來的？很堅強(qiáng)！這位是您的……？哦，那您就可要多操心了！這對患者很好！第十七頁，共四十五頁。編輯課件（3）關(guān)注患者的健康狀況（4）注意事項不要背對患者不要只關(guān)注文字材料或在電腦上進(jìn)行記錄；如果需要記錄，停止談話再進(jìn)行記錄；保證注意力不分散(fēnsàn)；不被電話或其他人進(jìn)出干擾。（5）注意傾聽第十八頁，共四十五頁。編輯課件5.建立(jiànlì)關(guān)系的技巧（1）表達(dá)是語言溝通的關(guān)鍵在詞匯上，盡量選擇明確(míngquè)具體的詞匯，注意語速和語氣。（2）使用恰當(dāng)?shù)姆钦Z言溝通：儀表、姿勢、舉動、表情、額外音、時空接近、視覺溝通、觸摸。第十九頁，共四十五頁。編輯課件三、信息(xìnxī)采集（一）信息采集的重要性

采集信息是診斷的最基本也是最重要的手段。1.疾病早期，機(jī)體尚處于功能的或病理(bìnglǐ)生理變化的階段，這時候器質(zhì)性或形態(tài)學(xué)方面的改變還不易發(fā)現(xiàn)，而患者卻可以感受到某些特殊的不適，因此主要靠醫(yī)患溝通獲得信息。2.問診所得的資料又可以為選擇其他的檢查措施提供線索；3.采集信息不僅可以全面地了解患者疾病的歷史和現(xiàn)狀，而且可以通過交談?wù)莆栈颊叩乃枷肭榫w、個性特點，有利于做好患者的思想工作，提高診療效果。第二十頁，共四十五頁。編輯課件三、信息(xìnxī)采集（二）信息采集1.內(nèi)容

一般項目：

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、執(zhí)業(yè)、籍貫(jíguàn)（出生地）、單位、住址、就診或入院日期、記錄日期、病史陳述者、及可靠程度。第二十一頁，共四十五頁。編輯課件

主訴：

患者感受最主要(zhǔyào)的痛苦，就診最主要(zhǔyào)的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。并能夠初步反應(yīng)病情輕重與緩急，對某系統(tǒng)疾患能提供診斷線索。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當(dāng)用診斷數(shù)語。應(yīng)盡量簡潔，一般不超過20個字。

第二十二頁，共四十五頁。編輯課件

主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經(jīng)醫(yī)師加工潤色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難”。病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所(cèsuǒ)后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語。第二十三頁，共四十五頁。編輯課件現(xiàn)病史：

患者病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。

①起病情況與患病的時間。包括起病時間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病(jíbìng)的診斷有關(guān)。如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。第二十四頁，共四十五頁。編輯課件

②主要癥狀的特點：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應(yīng)全面記述，包括(bāokuò)出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時而發(fā)作、時而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點。因此，弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。第二十五頁，共四十五頁。編輯課件

③病因與誘因：盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人(bìngrén)不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。第二十六頁，共四十五頁。編輯課件

④病情的發(fā)展與演變：在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心(ěxīn)嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。第二十七頁，共四十五頁。編輯課件

⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷(zhěnduàn)的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷(zhěnduàn)，問清伴隨的癥狀則診斷(zhěnduàn)的方向會豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。第二十八頁，共四十五頁。編輯課件

反之(fǎnzhī)，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。第二十九頁，共四十五頁。編輯課件

⑥診治經(jīng)過：本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量(jìliàng)、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

⑦病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對評價病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。第三十頁，共四十五頁。編輯課件

既往史：

患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等方面的問題既往健康狀況包括飲食習(xí)慣等。病人平素健康狀況，可能與其現(xiàn)患疾病有一定的關(guān)系，故對分析判斷現(xiàn)發(fā)疾病的病情具有重要(zhòngyào)的參考價值。既往患病情況包括包括外科手術(shù)史、預(yù)防注射史、過敏史及系統(tǒng)回顧等。病人既往所患某些疾病，可能與現(xiàn)患病證有著密切關(guān)系。如哮病、癇病、中風(fēng)等病，經(jīng)治療之后，癥狀雖已消失，但尚未根除，某些誘因?？蓪?dǎo)致舊病復(fù)發(fā)。第三十一頁，共四十五頁。編輯課件個人史：

1、出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月。2、生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度。3、過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作時間、工種或兵種、職務(wù)(zhíwù)），有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病病人等接觸史。4、月經(jīng)史：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，并應(yīng)記明月經(jīng)來潮有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

第三十二頁，共四十五頁。編輯課件

5、婚姻史：結(jié)婚年月，配偶健康情況(qíngkuàng)；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6、生育史：妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。7、家族史：父母兄弟姐妹的健康狀況、有無患者類似的疾病、有無子女等。第三十三頁，共四十五頁。編輯課件三、信息(xìnxī)采集2.信息采集常見錯誤急于發(fā)問導(dǎo)致病史采集時傾聽不夠；問診語言不恰當(dāng)，大量(dàliàng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語；先入為主，暗示性提問；對癥狀理解不夠，大多不能把主要癥狀的特點問夠；對慢性病情的發(fā)展與演變問不清；問診時觀察患者、思考問題不夠全面。第三十四頁，共四十五頁。編輯課件（三）信息采集(cǎijí)的技巧1.精心安排，注意時間順序，嚴(yán)把問診尺度；2.注意聆聽，不要(bùyào)輕易打斷患者講話，讓他有足夠的時間回答問題。3.正確提問，區(qū)別必要和盲目重復(fù)提問；4.避免暗示性套問；5.合理使用過渡語言6.語言要通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語7.鼓勵患者提問，關(guān)注患者的看法第三十五頁，共四十五頁。編輯課件第二節(jié)溝通信息的計劃(jìhuà)和傳遞（一）目的(mùdì)與作用（1）向患者確證所采集信息的準(zhǔn)確性（2）告知患者疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時所處進(jìn)程（3）引發(fā)該類疾病的一般原因（4）將初步診斷告知患者（確定診斷與否，如不能確定，需說明原因。）第三十六頁，共四十五頁。編輯課件第二節(jié)溝通信息(xìnxī)的計劃和傳遞（二）目標(biāo)（1）增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度；（2）提高患者遵醫(yī)行為（3）提高醫(yī)生的知識和責(zé)任感，就醫(yī)療計劃進(jìn)行(jìnxíng)協(xié)商病達(dá)成一致。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件第二節(jié)溝通信息的計劃(jìhuà)和傳遞（三）內(nèi)容（1）診斷與鑒別診斷，包括疾病和患病問題；（2）醫(yī)生(yīshēng)的診療方案；（3）向患者解釋并制定計劃第三十八頁，共四十五頁。編輯課件診療(zhěnliáo)方案的告知1、檢查(jiǎnchá)（1）應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法。（2）診斷措施和方法的可能意外。（3）有創(chuàng)檢查的必要性（4）操作方案、操作和麻醉時的風(fēng)險。第三十九頁，共四十五頁。編輯課件（1）治療(zhìliáo)措施