甲狀旁腺功能減退癥護(hù)理查房

甲狀旁腺功能減退癥護(hù)理查房第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容患者病史?？苹A(chǔ)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理措施討論第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日基本資料床號(hào)：13姓名：鄒海蕓性別：女年齡：16歲婚姻：未婚住院號(hào)：383458入院時(shí)間：2014年9月1日第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)病史患者主因“智力下降、行走不穩(wěn)10+年，加伴呼吸困難2+天”患者入院前2+天，出現(xiàn)呼吸困難，張口呼吸，行走不穩(wěn)加重，自覺全是乏力，伴頭暈，站立行走困難。急診收入神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)入重癥ICU.于9月2日以“甲狀旁腺功能減退”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科?；颊叱驶杷癄睿蚪Y(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏,深靜脈置管、保留胃管、尿管均通暢，固定好，T:36.0P:106次/分R:20次/分BP:110/66mmHgSPO2:98%第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日入院診斷線粒體腦肌病甲狀旁腺功能減退癥呼吸衰竭胸腔積液補(bǔ)充診斷：肺部感染電解質(zhì)紊亂（高磷、低鈣）第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查入院時(shí)T:36.0P:120次/分R:14次/分BP:90/60mmHgSPO2:78%輔助檢查如下：9月1日：甲狀旁腺素2.53pg/ml電解質(zhì)：血鈣1.1mmol/L(2.25-2.75),血磷2.91mmol/L(0.97～1.61)，鎂0.68mmol/L(0.7-1.1D),鈉145.7mmol/L(135-145)。

肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶60.6U/L(<32),谷草轉(zhuǎn)氨酶105.3U/L(<35)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶95.8U/L(<35),堿性磷酸酶152.5U/L(42-141),白蛋白39.2G/L(35-55)第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查頭顱、胸部CT:雙側(cè)側(cè)腦室、基底節(jié)區(qū)、丘腦多發(fā)鈣化，雙肺透光度減低云絮狀密度增高影雙側(cè)胸腔及右側(cè)葉間隙積液，心影增大膜增厚。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查9月2日電解質(zhì)：血鈣1.88mmol/L,血磷：1.91mmol/L9月3日血常規(guī)：白細(xì)胞12.1*10~9/L,紅細(xì)胞3.93*10~12/L,血紅蛋白102g/L.電解質(zhì)：血鈣1.56mmol/L,血鉀：3.49mmol/L9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94mmol/L第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查9月3日16:28電解質(zhì)：血鈣1.94mmol/L9月4日15:41電解質(zhì)：血鈣2.16mmol/L9月4日18:39電解質(zhì)：血鈣1.76mmol/L.肝功：谷酰轉(zhuǎn)肽酶69.7U/L,谷草轉(zhuǎn)氨609.4U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1006U/L,堿性磷酸酶166.4U/L,白蛋白32G/L9月5日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.6U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶529.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶950.3U/L,堿性磷酸酶186.5U/L,白蛋白34.3G/L.血?dú)馓崾敬鷫APH:7.557補(bǔ)充診斷：肝功異常第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查9月6日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.3U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶383.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶784.2U/L,堿性磷酸酶182.2U/L,白蛋白34G/L.血?dú)馓崾敬鷫APH:7.449電解質(zhì)：血鈣1.83mmol/L,血磷2.07mmol/L9月7日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶79.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶273.6U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.7U/L,堿性磷酸酶179.7U/L.血?dú)馓崾敬鷫APH:7.44電解質(zhì)：血鈣1.69mmol/L,血磷2.04mmol/L(0.97～1.61),第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查9月8日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶78.1U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶197.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶472.6U/L,堿性磷酸酶165.3U/L,白蛋白34G/L.血?dú)馓崾敬鷫APH:7.449電解質(zhì)：血鈣1.83mmol/L,血磷2.03mmol/L9月9日肝功:谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.5U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶137.7U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶347.6U/L,堿性磷酸酶169.4U/L,白蛋白34G/L.電解質(zhì)：血鈣1.92mmol/L9月10日電解質(zhì)：血鈣1.78mmol/L,血磷2.04mmol/L第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療口服藥：維D鈣咀嚼片0.75g/POq6h(10/9改為q4h)靜脈：0.9%NS100ML+注射用頭孢西丁2g/ivgttq8h0.9%NS100ML+葡萄糖酸鈣注射液2g/ivgttqd0.9%NS250ML+注射用門冬氨酸鉀鎂2g/ivgttqd輔酶Q10氯化鈉注射液250ML/ivgttqd第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療5%GS250ML+維生素c注射液4g+維生素B6注射液0.2g/ivgttqd甲鈷胺注射液0.5mg/ivbid甘露醇注射液25g/ivbid5%GS250ML+注射液復(fù)方甘草甜素160mg/ivgttqd5%GS250ML+注射液復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg/ivgttqd維生素B1注射液0.1g/imqd第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理一級(jí)護(hù)理，病危(11/9病重)鼻飼流質(zhì)飲食3/9改為流質(zhì)飲食，11/9改為軟質(zhì)飲食床旁心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)面罩吸氧5L/MIN(4/9持續(xù)低流量氧氣吸入)持續(xù)電動(dòng)防壓瘡護(hù)理，q2h協(xié)助翻身，建立翻身卡監(jiān)測(cè)血糖q0.5-4h視血糖情況調(diào)整監(jiān)測(cè)時(shí)間會(huì)陰護(hù)理bid(3/9)口腔護(hù)理bid(11/9)深靜脈置管護(hù)理（11/9）第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日甲狀旁腺的解剖第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日甲狀旁腺激素的作用PTH將骨和骨細(xì)胞間骨液中的鈣轉(zhuǎn)運(yùn)至血刺激破骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血

快速效應(yīng)延緩效應(yīng)促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣抑制近曲小管重吸收磷激活1-α羥化酶25-（OH）D31，25-（OH）2D3促進(jìn)腸道吸收鈣磷血鈣↑血磷↓第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日甲狀旁腺功能減退癥第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日概述甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日概述PTH

合成釋放與靶器官受體結(jié)合最后發(fā)生生理效應(yīng)甲旁減的病因：PTH生成減少

PTH分泌受到抑制

PTH作用障礙臨床主要特點(diǎn)：手足搐搦、癲癇樣發(fā)作低鈣血癥、高磷血癥任何環(huán)節(jié)障礙甲旁減第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日分類①繼發(fā)性甲旁減②特發(fā)性甲旁減③低血鎂性甲旁減④新生兒甲旁減⑤假性甲旁減⑥假-假性甲旁減⑦假性特發(fā)性甲旁減PTH作用障礙PTH生成減少PTH分泌受到抑制PTH結(jié)構(gòu)異常無活性第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病因一、繼發(fā)性甲旁減1.甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷2.甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療引起二、特發(fā)性甲旁減1/3可能與自身免疫有關(guān)：血中檢出甲狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細(xì)胞抗體，還可伴其他自身免疫性疾病第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病因三、低血鎂性甲旁減鎂離子為PTH釋放所必需，嚴(yán)重低血鎂暫時(shí)性抑制PTH的分泌，導(dǎo)致PTH明顯降低或測(cè)不出，低鎂血癥還可影響PTH對(duì)周圍組織的作用→→可逆的甲旁減四、新生兒甲旁減因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病因五、假性甲旁減六、假-假性甲旁減七、假性特發(fā)性甲旁減第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病理生理破骨作用減弱，骨吸收降低1，25-（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎小管磷重吸收↑尿磷排出↓腎小管鈣重吸收↓尿鈣排出↑高血磷低血鈣PTH缺乏第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日病理生理神經(jīng)肌肉興奮性↑白內(nèi)障手足搐搦驚厥神經(jīng)肌肉興奮性↑影響兒童智力體格發(fā)育皮膚毛發(fā)指甲等外胚層改變基底神經(jīng)節(jié)鈣化低血鈣高血磷第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續(xù)時(shí)間以及下降速度一、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加指端或口唇麻木刺痛→手足面部肌肉痙攣→手足搐搦→手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）（+）束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau征）（+）第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日Chvostek征用：叩診槌或手指叩擊面神經(jīng)，位置在耳前2～3cm處，引起嘴角抽搐為陽性反應(yīng)。嘴角抽搐分為1+～4+。1+是僅可察覺的嘴角抽動(dòng)，2+是明顯的嘴角抽搐，3+是面肌見輕微抽搐，4+是面肌明顯抽搐。甲狀旁腺功能減退可以誘發(fā)Chvostek征。Trousseau征也稱陶瑟征，即用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓與舒張壓之間持續(xù)3分鐘,也可用手用力壓迫上臂靜脈，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。陽性可能是堿中毒,低鎂血癥,低鉀血癥,低鈣血癥或者高鉀血癥。正常值：捆縛充氣臂帶與測(cè)量血壓的方法相同。充氣加壓至收縮壓與舒張壓之間。多數(shù)要求持續(xù)3min，亦有要求達(dá)5min者，若不誘發(fā)出手足搐搦則為陰性反應(yīng)。異常結(jié)果：若誘發(fā)出手足搐搦則為陽性反應(yīng)。第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)二、神經(jīng)、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐——易被誤為癲癇大發(fā)作長(zhǎng)期慢性低血鈣→椎體外系癥狀（不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩(wěn)等）少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫自主神經(jīng)功能紊亂——多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀——神經(jīng)衰弱、多夢(mèng)、煩躁、易激動(dòng)、抑郁或精神病第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)三、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性白內(nèi)障（50%）牙齒鈣化不全、牙釉發(fā)育障礙，呈黃點(diǎn)、橫紋、小孔等病變皮膚干燥脫屑、指甲出現(xiàn)縱嵴、眉毛稀少、毛發(fā)粗干易脫落，偶見斑禿或全禿，白色念珠菌感染可見于特發(fā)性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison?。┑谌摚菜氖?，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見于頂葉、額葉等處——頭顱X線或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發(fā)現(xiàn)鈣化心電圖——QT時(shí)間延長(zhǎng)，主要為ST段延長(zhǎng)伴異常T波腦電圖——癲癇樣波第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查一、PTH生成減少或分泌受抑制血清總鈣<2.2mmol/L——低血鈣有癥狀——血清總鈣≤1.88mmol/L，游離鈣≤0.95mmol/L.血磷↑或正常血PTH↓或正常血鎂↓（一般＜0.5mmol/L）堿性磷酸酶正常二、PTH作用障礙或結(jié)構(gòu)異常血PTH↑第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日診斷有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓試驗(yàn)陽性異常結(jié)果：血鈣↓（常<2mmol/L）血磷↑（常>2mmol/L）血PTH↓或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加——PTH生成減少所致甲旁減（繼發(fā)性甲旁減或特發(fā)性甲旁減）第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療一、發(fā)急性低鈣血癥的治療發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇大發(fā)作時(shí)——立即緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10-20ml，1-2小時(shí)后可重復(fù)注射，每日可1-3次?？奢o以地西泮或苯妥英鈉肌注，迅速控制搐搦和痙攣。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療二、間歇期處理甲旁減時(shí)，血鈣在2.35mmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)明顯高尿鈣。治療目標(biāo)：減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，將血清鈣保持在2.13~2.25mmol/L之間，既可防止手足搐搦發(fā)作，又可使尿鈣不至于過高，避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積、腎功能減退，并可防止維生素D中毒。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療1.鈣劑

輕癥僅高鈣低磷飲食，長(zhǎng)期口服鈣劑，就能控制癥狀，保持血鈣接近正常水平。一般不需降低血磷的藥物。2.維生素D及其衍生物

重癥加用維生素D制劑——維生素D33萬U-10萬U/d;1-（OH）-D31-4ug/d;1，25-（OH）2D30.25-1.5ug/d.維生素D停藥后作用消失需2周~4月活性維生素D停藥后3~5天作用即消失第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期日治療3.補(bǔ)鎂

低鎂血癥者—立即將25%硫酸鎂10~20ml加入5%G-S中ivgtt，低鎂血癥糾正后，低鈣血癥也隨之好轉(zhuǎn)。門冬氨酸鉀鎂20-30ml,tid,po4.甲狀旁腺移植

對(duì)藥物治療無效或已發(fā)生各種并發(fā)癥的患者可考慮同種異體甲狀旁腺移植。第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星