局部晚期肺癌(T)的外科治療

T4肺癌的概念原發(fā)瘤體直接侵犯下列結(jié)構(gòu)：

１.縱隔，包括臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈。２.心臟，包括左心房、右心房、左心室。３.椎骨，包括椎體、附件。４.大血管，包括上腔靜脈、無名靜脈、胸主動脈、肺動脈主干。５.氣管或隆突。６.食管。７.癌性胸水。８.同肺葉內(nèi)衛(wèi)星狀轉(zhuǎn)移。T4病例往往伴有N2甚至N3，但也有N1或N0的情況，后者可能取得較長生存時間。

當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)概況肺癌外科治療歷史上T4曾經(jīng)長期被認(rèn)為是手術(shù)禁忌征之一，其原因是這類手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險大，完全切除率低，遠(yuǎn)期效果很不理想。近十余年里隨著臨床外科的進(jìn)步，特別是心血管外科技術(shù)的應(yīng)用，國內(nèi)外一些著名的胸外科中心憑借其優(yōu)技術(shù)優(yōu)勢紛紛涉入之一＂禁區(qū)＂進(jìn)行探索，積累了較多資料，從這部分資料看，T4肺癌定義之下尚有多種并不完全等同的情況和程度，經(jīng)過精心選擇其中一部分病例仍有一定外科治療價值，個別病例甚至達(dá)到較長生存時間。當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)T4肺癌手術(shù)特點(diǎn)1，必須強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)非所有T4病例均適宜外科手術(shù)。2，T4手術(shù)創(chuàng)傷巨大。3，技術(shù)難度高。4，手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)肺癌手術(shù)。5，不同的T4類型和程度外科治療效果差異懸殊，因此，每一例T4病人都須精心選擇。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)征一，病人全身情況，心肺功能，重要臟器功能良好，能夠耐受手術(shù)。二，預(yù)計(jì)病變能夠徹底切除。據(jù)報道T4手術(shù)的根治性切除率約為18%--30%，非根治性切除幾乎沒有長期生存。三，無全身器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)具體手術(shù)方法當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)隆突全肺袖形切除（亦稱袖式全肺切除）

原發(fā)于主支氣管的腫瘤接近或超越隆突，奇靜脈組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移侵犯氣管下段，隆突下淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移侵犯對側(cè)主支氣管起始段可以施行該手術(shù)。手術(shù)對氣管下段，對側(cè)主支氣管起始段，隆突與患側(cè)全肺作整體切除，將氣管殘端與對側(cè)主支氣管對端吻合。氣管支氣管安全切除長度隨身高，年齡和個體差異可能略有不同，一般而言氣管與對側(cè)主支氣管各切除1~2cm對吻合重建無重大困難。二者切除長度累加超過3.5cm，吻口將出現(xiàn)張力。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)心房部分切除:

中央型肺癌沿肺靜脈越過壁層心包直接侵犯心臟，造成肺靜脈入口處左心房壁部分受侵的情況仍有手術(shù)切除的可能，其前提是心包內(nèi)無彌漫性轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，切除后左心房剩余容積不少于原有容積的2/3。當(dāng)左房后壁受侵面積超越中線或切除后心房容積損失大于1/3時，不但心房缺損難于重新直接縫合而且容易發(fā)生心排出量不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭，應(yīng)建議在體外循環(huán)下做心房補(bǔ)片成形。當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)

約8%至10%的肺癌侵犯心臟，特別是左心房。在一般情況下，這些T4期患者被認(rèn)為不可行手術(shù)治療。然而隨著手術(shù)及圍手術(shù)期技能，包括體外循環(huán)、專用心胸麻醉、術(shù)后并發(fā)癥處理等的不斷提高，使左心房部分切除術(shù)T4期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）擴(kuò)大切除術(shù)的術(shù)后發(fā)病率和死亡率降至可接受范圍。當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)心房部分切除病例影像當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)心房部分切除示意圖LARA當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)心房部分切除示意圖及標(biāo)本LA當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)心房部分切除術(shù)后影像所見當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈切除人造血管置換術(shù)

原發(fā)性肺癌并發(fā)上腔靜脈綜合癥大多系轉(zhuǎn)移的腔靜脈旁淋巴結(jié)壓迫侵蝕腔靜脈壁所致，少部分系右側(cè)縱隔型肺癌直接侵犯上腔靜脈。一般病變累及腔靜脈管腔直徑<1/3時，大多僅需腔靜脈側(cè)壁切除或補(bǔ)片成形，而當(dāng)病變累及腔靜脈管腔直徑>1/3時，則需要行腔靜脈置換術(shù)。如果病變僅累及上腔靜脈中策下段可行上腔靜脈人造血管置換術(shù)。如果病變位置較高累及無名靜脈，則需要行雙側(cè)無名靜脈置換術(shù)。當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈置換病例影像當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)Pancost氏瘤根治術(shù):

肺尖部的原發(fā)性肺癌瘤體侵犯到脊神經(jīng)根，橫突，椎體或無名靜脈、上腔靜脈、無名動脈、鎖骨下動脈時即屬T4。手術(shù)需要切除所累及錐體、血管、神經(jīng)及肺組織。當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)上腔靜脈人造血管置換當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)右全肺切除雙側(cè)無名靜脈人造血管置換術(shù)人造血管當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)食管肌層部分切除和全食管切除:

癌腫小面積侵犯食管表面縱隔胸膜或外肌層，縱向不超過8cm，周徑不超過1/2周時，可以施行食管肌層切除。肌層切除不應(yīng)損傷粘膜層的完整性，如發(fā)生粘膜破損，要以帶蒂肌間肌覆蓋加固。

食管受侵面積大于上述范圍或深度達(dá)到黏膜下時，一部分經(jīng)過選擇的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建。

當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)降主動脈節(jié)段性切除:

文獻(xiàn)曾有肺癌侵犯胸主動脈，在體外循環(huán)下施行胸主動脈節(jié)段性切除、人造血管置換的報道，但全為零散個別報告，未見系統(tǒng)大量統(tǒng)計(jì)，其最極端的病例竟然生存達(dá)50個月之久。當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)降主動脈節(jié)段性切除手術(shù)示意當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\8點(diǎn)胸膜全肺切除

胸膜全肺切除是早年用于治療結(jié)核性毀損肺的一種手術(shù)方式，它不破壞胸膜腔的完整密閉性，所有手術(shù)操作在胸膜腔外進(jìn)行，于縱隔胸膜外處理肺門結(jié)構(gòu)，可以完整切除包括臟壁層胸膜在內(nèi)的整個胸膜囊，并能同時切除同側(cè)心包和膈肌，防止胸