室缺封堵介入治療及護(hù)理

兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理先天性心臟病是指在人胚胎發(fā)育時(shí)期(懷孕初期2-3個(gè)月內(nèi))，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟除個(gè)別小室間隔缺損在2-5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。主要分為房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理室間隔缺損

胚胎時(shí)期心室間隔發(fā)育不全，而形成的左右心室間的異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流。占先心病25%。當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理室間隔缺損分型：

根據(jù)其胚胎發(fā)育來源，室間隔可分為三部分： ①漏斗部又稱圓錐間隔，約占室間隔的1/3。 ②膜部室間隔，面積甚小，直徑不足1.0cm。 ③肌部間隔，面積約占2/3。 膜部間隔為缺損好發(fā)部位，肌部間隔缺損最少見。各部分缺損又分若干亞型。當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理⒈漏斗部缺損分：

①干下型，缺損位于肺動(dòng)脈瓣環(huán)下，主動(dòng)脈右與左冠狀瓣交界處之前。 ②嵴上（內(nèi)）型缺損，位于室上嵴之內(nèi)或左上方。⒉膜部缺損分三型：

①嵴下型，位于室上嵴右下方，缺損多較大。 ②單純膜部缺損，局限于膜部間隔的小缺損。 ③隔瓣下缺損，位于三尖瓣隔葉左下方。⒊肌部缺損可發(fā)生在任何部位，可單發(fā)或多發(fā)。當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理

室間隔缺損的臨床表現(xiàn)1癥狀

較小缺損可無癥狀,生長(zhǎng)發(fā)育不受影響。較大缺損伴分流量大者生長(zhǎng)發(fā)育不良、心悸、氣短、乏力、易患呼吸道感染。發(fā)生雙向分流或右向左分流者可出現(xiàn)紫紺,嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭,易患感染性心內(nèi)膜炎。2體征

①胸骨左緣3、4肋間聞段粗糙及響亮全收縮期雜音，伴有震顫。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂。③顯著肺動(dòng)脈高壓時(shí)上述雜音減輕，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有舒張期雜音（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）。④分流量大時(shí)，心尖部可有舒張期雜音（相對(duì)二尖瓣狹窄）。⑤有左、右室均增大的體征。

當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理先心病的治療方法及特點(diǎn)

外科手術(shù)（創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)性大、手術(shù)及住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、留瘢痕）

介入手術(shù)（創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)性小、手術(shù)及住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不留瘢痕）當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理介入手術(shù)的定義

利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行一種微創(chuàng)治療，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。

當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理先心病介入治療發(fā)展史

1967年P(guān)orstmann—PDA泡沫塑料堵塞術(shù)1974年King—ASD封堵術(shù)； 1982年Kan—PBPV； 1984年Lababidi—PBAV； 1985年Inone—PBMV； 1992年Cambier—彈簧栓子封堵PDA； 1997年Masura—Amplatzer封堵治療PDAASDVSD； 1999年—國產(chǎn)封堵器當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理室間隔缺損封堵術(shù)的適應(yīng)癥（1）年齡通?！?歲；（2）有血流動(dòng)力學(xué)意義的單純性左向右分流VSD；（3）膜周部VSD直徑>3mm，肌部VSD直徑>5mm，最大VSD直徑<24mm（4）VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm；（5）無主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流；（6）外科手術(shù)后殘余分流。室間隔缺損封堵術(shù)的禁忌癥（1）活動(dòng)性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物或引起菌血癥的其他感染；（2）封堵器裝置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓（3）缺損解剖位置不良，封堵器放置后影響到主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能；（4）重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者。當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理病例介紹

周林萍男8歲發(fā)現(xiàn)先天性心臟病8年?；颊呒覍僭V出生半月后發(fā)生感冒，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查有心臟雜音，心臟彩超示：先天性心臟病室間隔缺損。自訴近年來運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯氣喘，無呼吸困難、暈厥等癥狀于2012年3月25日入院就診。于3月26日在DSA行室間隔封堵術(shù)。當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理患者的準(zhǔn)備

心理護(hù)理擺體位建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理全麻準(zhǔn)備當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理全麻后生命體征平穩(wěn)當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理用物準(zhǔn)備

布包、器械包、肝素鹽水、注射器、造影劑、介入導(dǎo)管當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理操作方法

Seldinger法穿刺股動(dòng)脈和股靜脈植入6F血管鞘，股動(dòng)脈鞘內(nèi)注入3000單位的肝素當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理左心室造影

判斷室間隔缺損的大小、部位、測(cè)定距離主動(dòng)脈瓣的位置當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理建立軌道股動(dòng)脈左心室VSD右心室股靜脈當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理選擇合適的室缺封堵器

選擇4mm的室缺封堵器；封堵器從靜脈經(jīng)長(zhǎng)鞘由右心進(jìn)入左心室行封堵當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理釋放室缺封堵器（鎳鈦記憶合金為主的封堵器）當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理不同種類的封堵器PDA封堵器ASD封堵器VSD封堵器當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理全麻患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，禁水、禁食4-6h后可進(jìn)流汁或半流汁，第二天可進(jìn)普食。術(shù)側(cè)肢體伸直，繃帶壓迫傷口12h，平躺24h,觀察傷口有無滲血、血腫，下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，下肢皮膚顏色、溫度。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律，血壓的變化及尿色、尿量的變化。小兒口服腸溶阿司匹林3-5mg/kg/天，連續(xù)服用3-6個(gè)月。常規(guī)給于抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥。當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ⑴心律失常：室間隔缺損封堵術(shù)后常見的并發(fā)癥為各種心律失常，多由封堵器脫落、封堵器對(duì)心肌局部的刺激、室間隔房室傳導(dǎo)組織的水腫和封堵器選擇過大對(duì)局部組織的擠壓產(chǎn)生水腫影響傳導(dǎo)束所致。因此，患者行封堵術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)尤為重要，心電圖的變化可直接反映術(shù)后封堵的效果。術(shù)后應(yīng)立即給予心電監(jiān)測(cè)，護(hù)理人員要密切觀察患者心電圖的變化，經(jīng)常聽診心臟有無雜音，并結(jié)合患者的主訴，正確判斷有無病情變化。封堵術(shù)后除了可能出現(xiàn)因?yàn)榉舛缕髅撀涠鸱啃云谇笆湛s、室性期前收縮等心律失常外，還可能出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，這一情況多見于小兒和面積較大的室間隔缺損行封堵術(shù)后。常規(guī)術(shù)后可給予地塞米松5mg靜脈推注，術(shù)后連用3天，并結(jié)合術(shù)后心電圖的情況及時(shí)用藥。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理

⑵出血：室間隔缺損封堵手術(shù)一般有股動(dòng)脈、股靜脈傷口，拔除鞘管后按壓傷口20分鐘，再加壓包扎12小時(shí)，平臥24小時(shí)，囑患者患側(cè)肢體制動(dòng)，拔除動(dòng)脈鞘管后護(hù)士要經(jīng)常巡視患者傷口情況，術(shù)后測(cè)血壓1/30min,連續(xù)測(cè)6次，觀察其足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫、顏色變化，防止動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。并密切觀察傷口有無滲血、滲液，如有少量滲血要及時(shí)更換敷料，如有皮下淤青要做好標(biāo)記，動(dòng)態(tài)觀察其大小，防止皮下血腫的發(fā)生。當(dāng)嗆咳、打噴嚏或排便時(shí)告知患者用手按住包扎的敷料處,防止因腹壓增高而引起出血。

當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理（3）血栓形成引起栓塞：封堵傘將VSD封閉,傘面不像心內(nèi)膜一樣光滑,血小板易在此處或動(dòng)、靜脈穿刺內(nèi)膜損傷處聚集,凝結(jié)形成血栓,血栓脫落,隨血流運(yùn)行堵塞血管可致栓塞。因此,術(shù)后密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán)狀況,若出現(xiàn)足背搏動(dòng)減弱或消失,肢體皮膚發(fā)紺或蒼白,兩側(cè)肢體溫度不一致,感覺麻木或疼痛,提示下肢動(dòng)脈或靜脈栓塞,需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予積極處理。同時(shí)注意觀察患者的表情,雙側(cè)瞳孔是否等大等圓,口角有無歪斜,言語有無障礙及兩側(cè)肢體肌力是否對(duì)稱等防止出現(xiàn)腦栓塞。室間隔缺損患者術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林腸溶片，以2-3mg/(kg.d)的劑量口服。當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期四\17點(diǎn)兒童室缺介入封堵治療及術(shù)后護(hù)理（4）機(jī)械性溶血：其產(chǎn)生原因?yàn)榻?jīng)過封堵器的片狀血液分流使血細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞所致[。凡術(shù)后有殘余分流者,需嚴(yán)密觀察有無急性血管內(nèi)溶血表現(xiàn),如血象、腎功能及尿液顏色、尿量變化。一旦發(fā)生,立即給予降壓、糖皮質(zhì)激素和堿化尿液、保護(hù)腎功能等治療,鼓勵(lì)患者多飲水、多排尿;隨著封堵器內(nèi)血栓形成,心內(nèi)膜內(nèi)皮迅速增生覆蓋,阻擋異常血流通過,消除溶血現(xiàn)象，若溶血仍得不到