心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測與管理

泵衰竭AMI后所導致的急性心力衰竭稱為泵衰竭左心室功能失調是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因：心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌缺血、遠離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展梗死后心室重塑梗死后室壁瘤形成機械性并發(fā)癥心律失常

當前第1頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭Killip分級法：Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化。當前第2頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測心電圖監(jiān)測梗死的部位與范圍、遠離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展各種快速及緩慢性心律失常當前第3頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測血壓的監(jiān)測急性肺水腫血壓升高，可以選用強有力的擴血管藥物及利尿劑血壓低者應用血管擴張劑和利尿劑應慎重脈壓差明顯減少的患者應想到容量的問題AMI突然血壓下降應考慮心臟破裂或嚴重心律失常當前第4頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測SaO2的監(jiān)測是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù)

絕大部分AHF患者均應給予吸氧。高流量吸氧并不一定有益SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時地給予通氣支持當前第5頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測臨床表現(xiàn)的監(jiān)測呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細血管壓的升高具有良好相關性，敏感性近90%。四肢皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）當前第6頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測當前第7頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測臨床表現(xiàn)的監(jiān)測心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高肺部啰音的增多說明肺部滲出增加當前第8頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測X線胸片的監(jiān)測提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無肺部感染、肺不張、胸腔積液當前第9頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測

NT-proBNP

用于診斷和鑒別診斷、危險分層、評估預后、指導治療臨床檢查、胸片、超聲心動圖BNP、NT-proBNPBNP＜100pg/mLNT-proBNP＜400pg/mLBNP100~400pg/mLNT-proBNP400~2000pg/mLBNP＞400pg/mLNT-proBNP＞2000pg/mL排除心衰心衰不確定心衰可能（急性心衰）當前第10頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測節(jié)段性室壁運動的評估1室壁運動正常2輕中度運動減低3嚴重運動減低4矛盾運動5室壁瘤

當前第11頁\共有30頁\編于星期三\23點急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測EFEF與梗死后存活率成付相關1級（正常）：EF>60%2級（輕度收縮功能不全）：EF40%~60%3級（中度收縮功能不全）：EF20%~40%4級（重度收縮功能不全）：EF<20%當前第12頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價必要的氧療和通氣支持普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預后。有研究顯示，組織氧過多可能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力當前第13頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價必要的氧療和通氣支持通氣支持非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應及早應用。主要用于呼吸頻率＞20次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。

當前第14頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價必要的氧療和通氣支持

有創(chuàng)通氣只用來逆轉AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。對因肺水腫引起的動脈血氧分壓明顯下降，經面罩充分給氧(8～10L/min)后仍不能使動脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識障礙及因藥物引起呼吸抑制而不能充分換氣的患者，應考慮給予氣管內插管、輔助呼吸。當前第15頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價嗎啡嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時，對急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次3～5mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，15～30分鐘后可重復注射。當前第16頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價嗎啡嗎啡有時會引起血壓下降甚至休克，應予十分注意。常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用對下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動過緩或房室傳導阻滯等。嗎啡還有很強的呼吸抑制作用，對有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識不清及高碳酸血癥者禁用當前第17頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價血管擴張劑

硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴張劑，均衡擴張動、靜脈，不加快心率。適用于嚴重心衰、原有后負荷增加的患者。一般從10μg/min開始，每10-20分鐘增加10-20μg。注意：對有些患者50-100μg/min就會有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對劑量當前第18頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價血管擴張劑硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。一般從20μg/min開始，每次增加20μg，劑量反應存在顯著個體差異當前第19頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價血管擴張劑

重組人腦利鈉肽，該藥屬內源性激素物質，與人體內產生的BNP完全相同。國內商品名為新活素，國外藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。兼具促進鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。當前第20頁\共有30頁\編于星期三\23點新活素：精確高效的心臟保護劑rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS整合/調節(jié)性平衡的血管擴張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負荷

選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調迅速糾正血流動力學紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉心臟重塑進程抑制心臟組織纖維化基因表達上調觸發(fā)心肌細胞應激性信號瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力

促進心肌細胞外基質降解抑制心臟纖維母細胞膠原合成

當前第21頁\共有30頁\編于星期三\23點心力衰竭的新療法改善預后、降低近期和遠期死亡率新活素及時阻止心室重塑迅速改善心衰癥狀當前第22頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價血管擴張劑硝酸甘油或硝普鈉與重組人腦利鈉肽同時應用，治療各種病因的嚴重心衰、尤其是ACS伴嚴重、反復發(fā)作的急性左心衰。我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應用，這種情況下新活素常常不給負荷量，直接以維持量泵入。

當前第23頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價利尿劑一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗的依據(jù)，但長久以來利尿劑對AHF患者的癥狀改善作用是肯定的。二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好

當前第24頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價利尿劑三、目前市場上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構。四、在反復左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內酯的使用，螺內酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應在50~100mg/日四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性水腫，多重利尿劑應用無效；低鈉血癥，尤其是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日

當前第25頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價腎上腺糖皮質激素對肺水腫的治療價值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應，減少微血管通透性，促進表面活性物質合成，增強心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜。可應用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松20～40mg/d或氫化可地松400～800mg/d靜脈注射，連續(xù)2～3天。

當前第26頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價

洋地黃類能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（Ⅱa類，C級）●更適用于急性左心衰合并快室率的AF者?！窆谛牟〖毙孕墓：?4小時內盡量不用。●原已應用地高辛的病人慎用西地蘭。當前第27頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價左西孟旦

直接與肌鈣蛋白氨基端結合，提高收縮蛋白中鈣的敏感性，從而使心肌收縮力增加。增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,還能夠改善心肌的舒張功能。使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,16—25ml/h點滴。當前第28頁\共有30頁\編于星期三\23點急性左心衰竭緊急處理措施評價主動脈內球囊反搏（IABP）IABP—SHOCKⅡ研究600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IABP組301例，對照組299例。所有患者均預期進行血運重建和接受最好的可用藥物治療結果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）；對照組123例（41.3%）P=0.69結論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率