心肌梗死的急救與護理(情景模擬)

急性心肌梗死的急救護理急診科文飛當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期三\23點

場景模擬

某晚10pm急診分診臺來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”?；颊呖诖矫嫔＃粑源?，四肢自主活動。分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期三\23點場景模擬護士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。測生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分，

SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期三\23點此時你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？？

當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期三\23點考慮的診斷

急性下壁心梗高血壓Ⅲ期當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期三\23點隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌梗塞心絞痛15432

傳統(tǒng)的冠心病診斷分類當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期三\23點PPT模板下載：

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穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥

（AcuteCoronarySyndrome）心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類（新概念）當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期三\23點不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132

急性冠脈綜合征現(xiàn)代概念當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期三\23點急性心梗概念（AMI)

在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期三\23點急性心梗的病因冠狀動脈內(nèi)血栓是AMI的主要發(fā)病原因，>90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂-裂隙-形成血栓。栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，時間就是生命。早期溶栓可降低AMI的死亡率。當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期三\23點血栓形成的圖片當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期三\23點急性心梗診斷（新概念）歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會EurHearlJ2000：21典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)記CK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并至少合并一項：

1）缺血癥狀2）心電圖出現(xiàn)病理性Q波3）缺血性心電圖改變（ST-段抬高或下移）4）冠心病介入治療當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期三\23點急性心梗診斷（新概念）有下列之一可確診為心肌梗死

1）心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q波患者可有或無癥狀心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時間有關(guān)）

2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期三\23點診斷要點2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實驗室檢查當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期三\23點臨床表現(xiàn)先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、性質(zhì)劇烈、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差。癥狀：胸痛（典型；不典型；無痛型：一開始即心衰、休克，多見于老年人、糖尿病人）

全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、WBC升高血沉增快）

胃腸道癥狀

心律失常（24小時內(nèi)多見，以室性最多見）

低血壓和休克心力衰竭當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期三\23點胸痛高?；颊叩湫托赝醇蛹毙孕墓；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變；典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)；年齡＞30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識喪失，心電圖在癥狀出現(xiàn)時呈ST段抬高或壓低，T波改變。當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期三\23點急性胸痛輔助檢查4血清標(biāo)志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動態(tài)變化2運動平板試驗當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期三\23點PPT模板下載：

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特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期三\23點知識回顧（正常心電圖）當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期三\23點知識回顧（正常心電圖）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PR間期：代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。QRS波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)。ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。QT間期：整個心室活動過程。當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期三\23點知識回顧（正常心電圖）P波時間應(yīng)<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。

當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期三\23點危重心電圖（急性心梗）典型表現(xiàn)定位V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗；V3-V5就是前壁心梗；V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時，就是右室心梗。II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下壁心梗。當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期三\23點嚴重快速型心律失常室性心動過速

室早室速（連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早）

室撲、室顫室上性心動過速

包括房性和交界性

心室率絕對整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若有房性P波，則為房速。

當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期三\23點室早、室速心電圖當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期三\23點室上性心動過速心電圖當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期三\23點致死惡性心電圖（室撲、室顫）

當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期三\23點致死惡性心電圖（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期三\23點致死惡性心電圖（預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率

）PR期間<120ms（正常是120-200）QRS起始部粗鈍。若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。

當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期三\23點實驗室檢查起病24～48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。血心肌壞死標(biāo)記物檢查：肌紅蛋白2h內(nèi)增高，12h達高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常

肌鈣蛋白3～4h后升高，11～24h達高峰，7～10天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小時內(nèi)升高，16－24小時達高峰，3～4天恢復(fù)正常．當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期三\23點院前急救50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常)基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運，以便盡早開始再灌注治療；重點:縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。院前急救（患者）：患者停止任何活動；立即舌下含服硝酸甘油片，若無效則應(yīng)撥打“120”。院前急救（醫(yī)護）：心電圖、血壓監(jiān)測、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時除顫和CPR。盡量識別AMI高?；颊呷缬械脱獕海⊿BP<100mmHg）、心動過速（HR>100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術(shù)醫(yī)院。當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期三\23點安置心電監(jiān)護嚴密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654

8心理護理吸氧（高流量持續(xù)吸氧）絕對臥床休息21院內(nèi)急救護理當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期三\23點PPT模板下載：

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處理重點10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖進門—溶栓“少于30min”當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期三\23點常用急救藥物鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴管類藥物：硝酸甘油舌下含服后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注?？刂菩乃ニ?可達龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期三\23點PPT模板下載：

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溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)

（PTCA）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)再灌注治療當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期三\23點溶栓治療適應(yīng)癥：

持續(xù)性胸痛〉30分鐘相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高〉2mm

發(fā)病〈6h（大于12h仍可以溶栓）

年齡〈70歲（大于70歲仍可以溶栓）溶栓藥物：

尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法：靜脈內(nèi)、冠狀動脈內(nèi)禁忌癥：年齡〉75歲，有出血傾向當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期三\23點現(xiàn)代心梗再灌注治療

（三聯(lián)療法TripleTherapy）心梗聯(lián)合療法（藥物+PTCA+Stent）AMI溶栓（半量）血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑介入治療（PTCA+Stent)當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期三\23點關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對無溶栓禁忌證的高危患者1）年齡≥70歲；

2）既往有AMI史；3）廣泛前壁心肌梗(收縮壓<100mmHg,心率>100次/分,Killip分級≥Ⅱ級)

最好選擇直接PTCA當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期三\23點病情觀察并發(fā)癥的觀察:BP↓P↑→休克脈律改變→心律不齊呼吸頻率太慢→嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生收縮壓>170mmHg或<100mmHg

脈搏>110次/分或<60次/分出現(xiàn)心律不齊呼吸>24次/分或<12次/分體溫>38.5℃

心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期三\23點心理護理心梗病人的心理特點：緊張，恐懼（劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視）焦慮（陌生環(huán)境；顧慮）煩躁，易?。ㄉ砉δ芪蓙y，自控能力下降）消極，憂郁（心臟病史；家庭負擔(dān)；對治療沒信心）當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期三\23點心理護理心梗病人的心理護理：建立良好的護患關(guān)系。安慰患者，進行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明。病室環(huán)境。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機器的噪音；護士在操作中動作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感。護士的素質(zhì)。提高護士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識水平，耐心回答患者的問題，給予及時解答，鼓勵患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持。做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。

強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動配合治療護理。

當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期三\23點院內(nèi)轉(zhuǎn)運院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的轉(zhuǎn)運并不是一個簡單的運送過程，而是一個監(jiān)護治療過程。轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備：醫(yī)患及護患溝通

（交代病情、途中風(fēng)險）轉(zhuǎn)運前的評估

（生命體征、急救藥品、儀器，必要時攜帶除顫儀）轉(zhuǎn)運人員要求

（慎獨能力、至少兩名陪同人員、主