心血管病例討論(級(jí)5班3組)

現(xiàn)病史：女，58歲，退休工人。一年前，因事與兒子吵架時(shí)突然感覺心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白、出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時(shí)有發(fā)生。今上午上街買菜回家上五樓后，感心前區(qū)劇痛，冷汗淋漓，休息后不能緩解，于下午五時(shí)送入我院。當(dāng)前第1頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)查體，血壓150/95mmHg,面色蒼白，心率70次/分，心音低鈍，兩肺呼吸音粗糙，急查心電圖V2-6,IandaVLST

段抬高，

IIIandaVFST段下移，V2導(dǎo)聯(lián)心電圖如下所示：當(dāng)前第2頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)附：正常心電圖基本圖形當(dāng)前第3頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)急查心肌酶譜檢查結(jié)果肌酸磷酸激酶（CK）620U/L（正常參考值24～170U/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）50U/L（正常值約8～40U/L。）乳酸脫氫酶(LDH)240U/L（正常參考值LDH100～240U/L）

臨床診斷考慮為心肌梗死予休息，吸氧，止痛，鎮(zhèn)靜等治療。次日上午8時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰等癥狀，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。當(dāng)前第4頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)病理檢查摘要：

內(nèi)臟檢查：

（1）

心臟：重300克。心外形近似圓形。心外膜下有中等量脂肪沉積。依次剪開右心及左心，三尖瓣口可通過(guò)三個(gè)手指，二尖瓣口可通過(guò)二個(gè)手指；肺動(dòng)脈瓣口及主動(dòng)脈瓣口均無(wú)狹窄和擴(kuò)張。左、右心房及心室皆擴(kuò)張，乳頭肌呈扁平；右心腔內(nèi)充滿暗紅色流動(dòng)性血液。右心室肌厚0.1厘米；左心室肌厚1.3厘米，但在左心室近心尖部明顯變薄，最薄處為0．2厘米。左心室前壁及室間隔前2/3及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性；近冠狀溝間的心肌亦有灰黃色或灰紅色的斑狀改變。各瓣膜無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)二、三尖瓣腱索纖細(xì)，無(wú)變粗，無(wú)相互融合或縮短。卵圓孔閉鎖。各心瓣膜的周長(zhǎng)為：三尖瓣13厘米肺動(dòng)脈瓣8厘米，二尖瓣10厘米，主動(dòng)脈瓣8厘米。用手觸摸心冠狀動(dòng)脈，略感堅(jiān)實(shí)變硬。左冠狀動(dòng)脈前降支起始部有較大的淡黃色的斑塊致管腔顯著狹窄，并見斑塊處以下方的管腔被大量灰紅色的干燥物質(zhì)所充塞；其余管壁內(nèi)膜也可見到散在的淡黃色斑塊。右冠狀動(dòng)脈起始部2厘米也可見淡黃色粥樣硬化斑。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠狀動(dòng)脈眼觀眼觀可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血凝塊，提示此冠狀動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)的心肌可能出現(xiàn)缺血。當(dāng)前第7頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠狀動(dòng)脈眼觀眼觀可見：冠狀動(dòng)脈的橫切面可見暗紅色血凝塊當(dāng)前第8頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠狀動(dòng)脈鏡下鏡下可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄當(dāng)前第9頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鏡下可見：冠狀動(dòng)脈內(nèi)有紅白相間的物質(zhì)，為混合血栓，提示此冠狀動(dòng)脈幾乎被完全堵塞冠狀動(dòng)脈鏡下當(dāng)前第10頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鏡下可見：膽固醇結(jié)晶，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈鏡下當(dāng)前第11頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心肌眼觀眼觀：心肌明顯肥厚，乳頭肌增粗扁平，心室擴(kuò)張，呈現(xiàn)離心性肥厚當(dāng)前第12頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)眼觀：心肌呈地圖狀不規(guī)則的梗死心肌眼觀當(dāng)前第13頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)眼觀：透壁性心肌梗死心肌眼觀當(dāng)前第14頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鏡下觀：心肌間質(zhì)水腫，增生，充血，可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，提示出現(xiàn)心肌梗死心肌鏡下當(dāng)前第15頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鏡下觀：紅染一片，核溶解消失，心肌細(xì)胞壞死心肌鏡下當(dāng)前第16頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)鏡下：心肌壞死后，肉芽組織長(zhǎng)入，機(jī)化，最終形成瘢痕組織心肌鏡下當(dāng)前第17頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主動(dòng)脈眼觀當(dāng)前第18頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)可見：脂紋，纖維斑塊，粥樣斑塊主動(dòng)脈眼觀當(dāng)前第19頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)纖維斑塊主動(dòng)脈鏡下當(dāng)前第20頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)肺臟：右肺重880克，大小為30厘米×17厘米×5厘米，各葉間無(wú)粘連。肺漿膜

呈灰紅色，光滑發(fā)亮，觸之柔軟無(wú)硬結(jié)。肺切面呈紅褐色，無(wú)實(shí)變區(qū)，壓之有大量粉紅色泡沫狀液體自細(xì)支氣管流出。支氣管無(wú)擴(kuò)張。左肺重693克，大小為24厘米×17．6厘米×4厘米，其余所見與右肺同。肺門淋巴結(jié)呈黑色，無(wú)腫大，

切面未見病灶。肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和間質(zhì)水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿紅染的水腫液，其中混少量塵細(xì)胞和氣泡。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)肺臟眼觀當(dāng)前第22頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)肺泡腔擴(kuò)張，充滿粉紅色液體，可見紅細(xì)胞肺臟鏡下當(dāng)前第23頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腎臟眼觀當(dāng)前第24頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腎臟鏡下表現(xiàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腎臟鏡下表現(xiàn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)一、思考題：1.請(qǐng)問(wèn)患者的主要疾病是什么？

診斷依據(jù)是什么？解釋心臟和肺病變,心臟與腎臟病變之間的關(guān)系。

2.用你所學(xué)的冠脈循環(huán)解剖、生理以及病理知識(shí)解釋患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制。3.分析患者的死亡原因及發(fā)生機(jī)制

當(dāng)前第27頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)主要疾病為：良心高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥，冠心病，肺淤血診斷依據(jù)

1.良心高血壓

1）血壓:150/95mmHg,血壓高，

2）心臟重300g(正常女性：240~260g)，心外形近似圓形，心臟肥大，心尖變園鈍。左心室肌厚1.3cm（正常0.9~1.0cm）提示心肌肥厚——心大

3）原發(fā)性顆粒性固縮腎——腎小當(dāng)前第28頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2.動(dòng)脈粥樣硬化癥1）解剖可見主動(dòng)脈粥樣硬化，用手觸摸心冠狀動(dòng)脈，略微堅(jiān)實(shí)變硬。

2）左冠狀動(dòng)脈管腔可見淡黃色斑塊及其下灰紅色的干燥物

3）右冠狀動(dòng)脈可見淡黃色粥樣硬化斑當(dāng)前第29頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)3.冠心病1）心絞痛：患者心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂，左肩疼痛、伴氣急、肢體冷、面色蒼白、出冷汗，經(jīng)休息、治療后緩解，以后，每當(dāng)勞累后，心前區(qū)疼痛等上述癥狀時(shí)有發(fā)生

2）透壁性心肌梗死：CK、AST、LDH異常升高，左心室壁及室間隔前2/3及乳頭肌顏色變白，質(zhì)硬，缺乏彈性。

3)急性心急梗死：心電圖中IandaVLST段提高當(dāng)前第30頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)4.肺淤血1）肺重量增加（正常的為）

2）肺切面呈紅褐色，無(wú)實(shí)質(zhì)變區(qū)，壓之有大量粉紅色泡沫狀液體自支氣管流出，肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血和間質(zhì)水腫而增厚

3）肺泡腔內(nèi)充滿紅染的水腫液，其中有少量塵細(xì)胞和氣泡當(dāng)前第31頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟與肺病變的關(guān)系三尖瓣13cm（正常11cm），肺動(dòng)脈瓣8cm(正常8.5cm），主動(dòng)脈瓣8cm（正常7.5cm）高血壓→左心室心肌肥厚→代償→失代償→左心室心肌離心性肥厚→左心發(fā)生心力衰竭→急性肺瘀血當(dāng)前第32頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟與腎病變的關(guān)系冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→管腔狹窄→心肌供血不足→心功能降低→外周血回流不暢→血壓升高→細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變→原發(fā)性顆粒性固縮腎當(dāng)前第33頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)其他的疾?。簲U(kuò)張性心肌病，克山病診斷依據(jù)

1.擴(kuò)張性心肌?。?/p>

左右心房及心室皆擴(kuò)張，乳頭肌呈扁平

2.克山?。?/p>

左心室近心尖部明顯變薄，最薄處為0.2厘米當(dāng)前第34頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2.用你所學(xué)的冠脈循環(huán)解剖、生理以及病理知識(shí)解釋患者臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制：1）心前區(qū)疼痛，同時(shí)感左上臂、肩疼痛，休息后緩解原因：

冠狀動(dòng)脈左前降支起始部有較大的淡黃色斑塊致管腔顯著狹窄→左前降支營(yíng)養(yǎng)的左心室前壁、心尖部、室間隔2/3處心肌血供不足→心前區(qū)疼痛，左上臂和肩的牽涉性痛2）買菜后上五樓，心前區(qū)劇痛，休息后不能緩解原因：

上五樓→心肌耗氧量增加，加之冠狀動(dòng)脈狹窄→心肌持續(xù)性缺血→心肌梗死→心前區(qū)劇痛且休息后不能緩解3）出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰原因：

心肌梗死→左心衰竭→肺瘀血→呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰當(dāng)前第35頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)膜下心肌梗死二尖瓣乳頭肌心肌收縮力喪失二尖瓣關(guān)閉不全心力衰竭心源性休克死亡急性肺淤血3.分析患者的死亡原因及發(fā)生機(jī)制死亡原因：透壁性心肌梗死引發(fā)的急性心力哀竭，心源性休克

發(fā)生機(jī)制：當(dāng)前第36頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)二、作業(yè)1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的致病與不良生活方式有關(guān)，請(qǐng)舉一些你知道的致病以及相關(guān)的致病因素1）.高血壓（精神壓力大，高鹽飲食，缺乏鍛煉）2).糖尿?。柺辰K日，缺乏鍛煉，飲酒無(wú)度）3).高脂血癥（飲食油膩，缺乏鍛煉）當(dāng)前第37頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2、請(qǐng)對(duì)你的家人或同學(xué)進(jìn)行飲食習(xí)慣及生活方式的調(diào)查，并根據(jù)己有的研究資料，總結(jié)哪些因素有助于預(yù)防冠心病、高血壓病充足高效的睡眠平衡清淡的膳食中度適量的運(yùn)動(dòng)平和健康的心態(tài)當(dāng)前第38頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)3、根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，制定一份適合青年學(xué)生的食譜早餐：適量谷物，適量蛋白質(zhì)，些許維生素午餐：足夠谷物，動(dòng)物、植物蛋白不可少，攝入適量油脂，適量蔬菜保證維生素和纖維素的攝取晚餐：適量谷物，蔬菜為主當(dāng)前第39頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)THEEND當(dāng)前第40頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)謝謝！當(dāng)前第41頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)腎臟眼觀：