急性非靜脈曲張性上消化道出血演示文稿

急性非靜脈曲張性上消化道出血演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血當(dāng)前第2頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)二、診斷

1．患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。

2．內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。

3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。

4．部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。當(dāng)前第3頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)三、病因ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見(jiàn)：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見(jiàn)：食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周?chē)[瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾?。焊腥尽⒏文I功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等當(dāng)前第4頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)常見(jiàn)的上消化道出血病因（1）

消化性潰瘍當(dāng)前第5頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）

急性胃粘膜病變當(dāng)前第6頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）

胃癌當(dāng)前第7頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

少見(jiàn)的上消化道出血病因胃底近賁門(mén)部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血當(dāng)前第8頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)胃黏膜下橫徑動(dòng)脈破裂當(dāng)前第9頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)病因診斷—病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)病因診斷—內(nèi)鏡

(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。

(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓<90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7Og／L后再行檢查。

(3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。當(dāng)前第11頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者不明原因的消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復(fù)發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血當(dāng)前第12頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者(1)仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，但此檢查特異性差。(3)對(duì)慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。當(dāng)前第13頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)四、ANVUGIB的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。當(dāng)前第14頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷必要的化驗(yàn)檢查：常用化驗(yàn)項(xiàng)目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)(如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)失血量的判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對(duì)出血量判斷通常分為：

大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上)、

顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭)

隱性出血(隱血試驗(yàn)陽(yáng)性)。臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查)來(lái)判斷失血量(見(jiàn)表1)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無(wú)<500ml基本正常正常

無(wú)變化

頭昏中度<60無(wú)500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊當(dāng)前第17頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)活動(dòng)性出血判斷

判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止。當(dāng)前第18頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)活動(dòng)性出血判斷①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)活動(dòng)性出血判斷(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrest分級(jí)

Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）

1a噴射樣出血551b活動(dòng)性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5

當(dāng)前第20頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)4．預(yù)后的評(píng)估：(1)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無(wú)伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。當(dāng)前第21頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無(wú)<500ml基本正常正常

無(wú)變化

頭昏中度<60無(wú)500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊當(dāng)前第22頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)預(yù)后的評(píng)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量

評(píng)分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血當(dāng)前第23頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)六、ANVUGIB的治療80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。推薦的診治流程。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）

病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評(píng)分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評(píng)分>3分)低危（Rockall評(píng)分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗當(dāng)前第25頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)(一)出血征象的監(jiān)測(cè)

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實(shí)反映出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。

2．監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有29頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)(二)液體復(fù)蘇1．應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。

2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、