惡性心律失常診斷及處理

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院李剛惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略當(dāng)前第1頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)惡性心律失常定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

——心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

——心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常當(dāng)前第2頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)常見心律失常分類對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速雙向性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過速陣發(fā)性房性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動(dòng)過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速當(dāng)前第3頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心臟猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%當(dāng)前第4頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)惡性心律失?？傮w處理原則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。當(dāng)前第6頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)非持續(xù)性室速（NSVT）連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。當(dāng)前第7頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)NSVT預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào)，治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的NSVT是否對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn)NSVT的無器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高當(dāng)前第8頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)NSVT評(píng)價(jià)內(nèi)容病史家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌?。┯盟幨罚ㄑ娱L(zhǎng)OT藥物、鈉通道阻滯劑）查體12導(dǎo)聯(lián)心電圖心臟超聲腎功、電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估進(jìn)一步評(píng)估運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)冠脈造影CMR（ARVC、HCM、心臟結(jié)節(jié)?。┗驒z測(cè)（遺傳性心律失常）電生理檢查（未確診的反復(fù)心悸）2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前第9頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)NSVT診治流程圖當(dāng)前第10頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)NSVT診治的專家建議和推薦當(dāng)前第11頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)性單形性室速連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm，持續(xù)時(shí)間大于30s

心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會(huì)波。當(dāng)前第12頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)SMVT的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層SMVT大多見于結(jié)構(gòu)性心臟病，也可見于心臟結(jié)構(gòu)正常者(特發(fā)性室速)特發(fā)性室速通常預(yù)后良好，極快頻率者可為惡性，但較罕見SMVT常見于缺血性心臟病患者，其與心功能不全的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但對(duì)心功能正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響仍未明確ICD電擊不論恰當(dāng)與否，都與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)當(dāng)前第13頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)SMVT治療藥物治療

β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮：副作用大和致心律失常作用導(dǎo)管消融RVOT-VT：成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，可首選非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜，成功率低，受限術(shù)中VT誘發(fā)分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標(biāo)測(cè)與消融均較困難當(dāng)前第14頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)藥物治療---為ICD的輔助治療索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率β-阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報(bào)道效果相當(dāng)胺碘酮：可降低ICD二級(jí)預(yù)防的再治療率，但并不降低死亡率多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足SMVT的ICD治療結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確當(dāng)前第15頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融陳舊性心梗、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率(EF>30%者獲益)缺血性心臟?。簩?dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率非缺血性心臟病：消融靶點(diǎn)在心外膜，遠(yuǎn)期效果？無休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD當(dāng)前第16頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)SMVT診治流程當(dāng)前第17頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)SMVT專家建議和推薦當(dāng)前第18頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)性多形性室速/室顫多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識(shí)別但連續(xù)發(fā)生變化(提示心室激動(dòng)順序不斷改變)、頻率大于100次/分的室性心律失常。當(dāng)前第19頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)性多形性室速（PMVT/VF）

預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層無結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生在無結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT/VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG、Holter、運(yùn)動(dòng)ECG、藥物試驗(yàn)、基因檢測(cè)結(jié)構(gòu)性心臟病患者ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因當(dāng)前第20頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)PMVT/VF治療抗心律失常藥物治療β-阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時(shí)應(yīng)用(冠脈血運(yùn)重建最好);LQTS和CPVT奎尼?。篒VF,BrS,SQTS和ERS維拉帕米與

β-阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限氟卡尼與

β-阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3患者PMVT/VF的復(fù)發(fā)當(dāng)前第21頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)導(dǎo)管消融治療由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF，可行治療導(dǎo)管消融由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF，消融靶點(diǎn)多在左/右心室浦氏纖維(無結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者)Brugada綜合癥：右室流出道心外膜即使消融PMVT/VF成功，ICD治療仍然需要ICD作為不可逆性PMVT/VF患者的主要治療措施PMVT/VF治療當(dāng)前第22頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程當(dāng)前第23頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦當(dāng)前第24頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論參加專家：F.

Marchlinski

(US)E.

Arbelo

(ES)YH.

Kim

(KR)C

de

Chillou

(FR)辯論結(jié)束時(shí)專家及聽眾一致認(rèn)為:

——導(dǎo)管消融室速可以降低總死亡率室速消融可以降低總死亡率嗎?ZeppenfeldK.2016

ESCCongress,

Rome,

26-31/08/2016當(dāng)前第25頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)VANISH研究來自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組127例）及導(dǎo)管消融組（CA組132例）。平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)≥3次的室性心動(dòng)過速發(fā)作）。NEnglJMed.2016;375(2):111-21.當(dāng)前第26頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Post-ApprovalTHERMOCOOL

VTTrialJAmCollCardiol.2016;67(6):674-83.一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究美國(guó)18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者評(píng)估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長(zhǎng)期安全性及有效性當(dāng)前第28頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降≥75%當(dāng)前第29頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少當(dāng)前第30頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步當(dāng)前第31頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速治療策略的演變

ICDAADAblationZeppenfeldK.ModerntreatmentofVAS:Stateoftheart.2016

ESC

Rome當(dāng)前第32頁(yè)\共有35頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速治療策略的演變

ICD

AADAblation