急腹癥的鑒別診斷課件

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)

需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病特點(diǎn):發(fā)病急，進(jìn)展快，變化多，病情重一旦診斷延誤，治療方案不當(dāng)將會給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡！對急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)：

有無急性腹膜炎

有無手術(shù)指征是否為內(nèi)科常見疾患而不應(yīng)手術(shù)治療若為女性應(yīng)排除婦科疾病病情是否需要暫時(shí)觀察一段時(shí)間，先采用非手術(shù)治療當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)急性腹痛的臨床診斷分析（一）病史●病史的采集重點(diǎn)：抓住三大主癥注重發(fā)病前的情況注重腹痛的性質(zhì)、部位等注意年齡對急腹癥診斷的啟示當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)（二）體格檢查望、聽、觸、叩、肛門指檢

望：腹部外型、有無異常蠕動、腸型、腹式呼吸情況。聽：聽腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動性濁音，肝濁音界。當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)（三）輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)血尿淀粉酶生化●X線檢查（包括胸、腹部檢查）●

B型超聲檢查●腹部CT檢查●放射性同位素檢查●診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗●腹腔內(nèi)窺鏡檢查●動脈造影當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)外科急腹癥與非外科急腹癥的臨床鑒別

當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)（一）病史

1.現(xiàn)病史：

（1）腹痛：

1）誘因：飲食，活動，驅(qū)蟲等

2）部位：一點(diǎn)波及全腹，轉(zhuǎn)移

性腹痛，牽涉痛或放射痛

3）緩急：開始時(shí)輕，逐漸加重，多為炎癥性病

變；腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)

臟器破裂、空腔臟器穿孔、梗阻、絞窄、扭

轉(zhuǎn)病變等。

4）性質(zhì):腹痛性質(zhì)反映了腹內(nèi)臟器病變的性質(zhì)

（持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性

病變，陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣

或阻塞性病變，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多

表示炎癥和梗阻并存）當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)

5)腹痛的程度:一般可反映腹腔內(nèi)病變的輕重

（2）消化道癥狀

1）厭食

2）惡心嘔吐（嘔吐物的顏色，內(nèi)容，量)

3)排便情況：停止排便排氣常為機(jī)械性

梗阻，便秘，腹瀉，血便

（3）其他伴隨癥狀:發(fā)熱，黃疸，尿路癥狀

貧血休克

當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)2.月經(jīng)史：準(zhǔn)確的月經(jīng)史，近期月經(jīng)開始

和終止日期對腹痛的診斷有重

要意義。如宮外孕破裂多有

停經(jīng)史，卵巢濾泡和黃體破裂

常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。

3.既往史：以前的疾病史或手術(shù)史對腹痛

的診斷也是有價(jià)值的當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)體格檢查1.全身情況：包括病人神志，回答問題的能力，病人的表情，體位，疼痛或不適的程度等2.腹部檢查

(1)望診（腹型，腹式呼吸運(yùn)動，有無腸型蠕動波）

(2)觸診：是腹部最重要的檢查方法。著重檢查撫摸刺激癥，腹部壓痛，肌緊張，反跳痛的部位范圍和程度當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)（3）叩診：叩痛最明顯的部位往往是病變存在

的部位。肝濁音界消失提示有消化

道穿孔致膈下存在游離氣體，移動

性濁音陽性是腹腔積液的體癥。

（4）聽診：腹部聽診有助于胃腸蠕動功能的判斷。

3.直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液

當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、二便常規(guī)、血尿淀粉酶、尿HCG等2.X線檢查：是急腹癥輔助診斷的重要項(xiàng)目3.B超檢查：是肝，膽，胰，脾，腎，輸尿管，闌尾盆腔內(nèi)病變迅速評價(jià)的首選方法。4.CT5.內(nèi)鏡檢查6.動脈造影7.診斷性腹腔穿刺或灌洗。當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)膽囊結(jié)石的超聲影像

當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)腸梗阻X片

當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)闌尾炎CT當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)闌尾炎當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

根據(jù)過去的潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛很快擴(kuò)散到全腹。體格檢查有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失。X線檢查膈下有游離氣體。

鑒別診斷:

與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)二、急性膽囊炎

起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。體檢時(shí)右上腹部壓痛和肌緊張，Murphy征陽性。超聲檢查顯示膽囊增大壁厚，并可見膽囊結(jié)石影。

當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)

三、急性膽管炎

劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。超聲見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。

鑒別診斷:與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)四、急性胰腺炎

多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射。惡心嘔吐后腹痛不緩解?；?yàn)血或尿淀粉酶明顯升高。CT檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液。

鑒別診斷:與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。

當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)

五、急性闌尾炎：

通常具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的臨床特點(diǎn)，當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有限局性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。

當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)六、小腸急性梗阻：

首發(fā)癥狀為突然劇烈的腹部絞痛，腹痛時(shí)伴腸鳴，疼痛部位常位于臍周，間歇期無疼痛，腹痛時(shí)常立即發(fā)生惡心嘔吐，嘔吐后腹脹可減輕。高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，無明顯腹脹；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后肛門排氣排便停止。腹部視診可見到蠕動波或擴(kuò)張的腸袢，聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。腹部立位片顯示小腸擴(kuò)張充氣并見明顯的液氣平面，即可觸診，如腹痛加劇呈持續(xù)性，出現(xiàn)腹膜炎體征，提示有腸壞死或腸穿孔。B超檢查對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷作用。

當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別七大葉肺炎、胸膜炎當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)八心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)九腹部鈍性傷后急性腹痛：

腹部鈍性傷引起腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器損傷，表現(xiàn)為急腹癥的癥狀和體征。腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂造成內(nèi)出血，腹痛持續(xù)但不重，臨床主要表現(xiàn)為心率快、血壓低等急性失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT檢查可顯示肝或脾破裂傷及腹腔內(nèi)積血，診斷即可確定。

腹部立位片見膈下游離氣體提示空腔臟器破裂傷；腹腔內(nèi)容進(jìn)入胸腔提示有膈肌破裂傷；腹穿抽出大量澄清液可能為膀胱破裂；抽出胃腸內(nèi)容物為消化道破裂。當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期五\8點(diǎn)

①急性盆腔炎：淋球菌感染較多見。多見于年輕人。表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱，下腹壓痛、反跳痛。陰道分泌物多，宮頸舉痛，后穹窿觸痛明顯。②卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較為常見。其發(fā)作突然，左或