意識障礙的評估和護(hù)理

優(yōu)選意識障礙的評估和護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)主要介紹的內(nèi)容

意識障礙的概念

意識障礙的分類

意識障礙的評估

意識障礙病人的護(hù)理

當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)一、意識障礙的概念當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

意識障礙：指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或者人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙。當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)意識活動包括

意識內(nèi)容：指感知、思維、記憶、注意、

情感和意志活動等心理過程。

覺醒狀態(tài)：指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)二、意識障礙的分類

1、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

2、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

3、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

4、特殊類型的意識障礙當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)1、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：

嗜睡:表現(xiàn)為病理性的思睡

昏睡:

昏迷:是一種嚴(yán)重的意識障礙.患者意識完全喪失,各種刺激不能使其覺醒,無自主活動,不能自發(fā)睜眼.分淺、中、深三度.當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

淺昏迷：隨意活動消失，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可有痛苦表情、防御動作、各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

中度昏迷：對外界一般刺激無反應(yīng)，隨意活動消失，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可有防御反射動作、角膜反射減弱或消失。當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

深度昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征明顯變化。當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)Glasgow昏迷量表評分睜眼反應(yīng)：4分言語反應(yīng)：5分運(yùn)動反應(yīng)：6分當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)Glasgow昏迷量表評分好處：能準(zhǔn)確地評價(jià)意識障礙的程度。局限性：眼肌麻痹、眼瞼或眶部浮腫的患者不能評價(jià)其睜眼反應(yīng)。氣管插管或切開的不能評價(jià)言語活動四肢癱瘓或接受肌松劑治療的不能評價(jià)其運(yùn)動反應(yīng)。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、定向障礙、活動減少、語言缺乏連貫性、對外界刺激可有反應(yīng)、但低于正常水平.分為輕、中、重。2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)2、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙譫妄：對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降、思維推理遲鈍、語言功能障礙、有錯(cuò)覺、幻覺，睡眠周期紊亂等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有沖動和攻擊行為。當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)3、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，同時(shí)伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)3、以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙漫游性自動癥：是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)4、特殊類型的意識障礙最低意識狀態(tài)：1、之行簡單指令；2、有姿勢或言語表達(dá)式或否（無論是否正確）；3、表達(dá)可理解的言語；4、有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的對應(yīng)于環(huán)境刺激的，非反射性的運(yùn)動或情感活動。當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然存在?；颊弑憩F(xiàn)雙眼凝視或無目的活動，無任何自發(fā)言語，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無意識。存在覺醒—睡眠周期，當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)特殊類型的意識障礙：植物狀態(tài)：對痛刺激有回避動作，存在吮（shun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒—睡眠周期。持續(xù)植物狀態(tài)時(shí)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個(gè)月，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個(gè)月以上。當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

1．迅速準(zhǔn)確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。診斷的程序當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)2．全面而有重點(diǎn)的查體：因病因繁多故需全面檢查：因時(shí)間緊迫，故需有重點(diǎn)進(jìn)行。

（1）掌握生命體征，以便盡速確定搶救措施。當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)3、重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，以便迅速按病因診斷進(jìn)行分類，縮小檢索范圍。應(yīng)根據(jù)提供的線索確定查體的重點(diǎn)。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)4．必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、心電圖、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等檢查。當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)5．正確的分析與判斷：主要以上述病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為依據(jù)，確定：①是不是意識障礙（功能、器質(zhì)）；②意識障礙的程度；③意識障礙的病因。

當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)

6、回到救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢輔助通氣給氧保持正常循環(huán)保持合適體溫積極進(jìn)行腦復(fù)蘇預(yù)防并發(fā)癥病因治療當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)昏迷病人的護(hù)理要點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)1.密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征等。觀察有無偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。

密切觀察生命體征、意識狀態(tài)和瞳孔的轉(zhuǎn)歸。當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)瞳孔的大小、對稱與否、對光反射情況是直接反映腦組織的損傷程度、損傷部位、及顱內(nèi)壓變化的重要指標(biāo)。應(yīng)注意排除眼部疾患的患者。瞳孔的觀察當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)雙側(cè)瞳孔散大（≥5mm）:見于瀕死狀態(tài)、癲癇發(fā)作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏迷等，若伴呼吸驟停提示發(fā)生小腦扁桃體疝。雙側(cè)瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝阂娪谀X橋出血、嗎啡和有機(jī)磷中毒巴比妥鹽中毒等。一側(cè)瞳孔散大：見于動眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝。一側(cè)瞳孔縮?。阂娪陲D葉鉤回疝早期，短時(shí)間內(nèi)迅速散大提示發(fā)生顳葉鉤回疝。當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)呼吸的觀察呼吸深快、呼氣有“爛蘋果”味，見于糖尿病酮癥酸中毒。安眠藥中毒可出現(xiàn)呼吸淺而慢并伴胸悶、心悸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸驟停。呼吸深而慢、脈搏搏動有力、血壓增高者提示顱內(nèi)壓增高。尿毒癥呼吸氣味呈氨氣味。肝昏迷呈腐臭味。有機(jī)磷中毒呈大蒜味。酒精中毒呈乙醇味。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)2.體位及肢體護(hù)理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入氣管。翻身采用低幅度、操作輕柔、使肌肉處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌肉關(guān)節(jié)攣縮，以利功能恢復(fù)。當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)定時(shí)翻身是預(yù)防褥瘡最有效的方法。剪切力是摩擦力和壓力的合力，與體位的關(guān)系極為密切。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)癱瘓肢體康復(fù)護(hù)理

正確的體位擺放、關(guān)節(jié)的被動活動是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形的主要措施，有研究顯示：制動超過3周，關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會變?yōu)橹旅芙Y(jié)締而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)3.呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，觀察用氧的效果，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好吸痰器、氣管插管的用具等。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)4.注意營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼護(hù)理。注意3個(gè)30。當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)5.口腔護(hù)理：口腔護(hù)理bid；防止因吞咽反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；張口呼吸者應(yīng)將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。

當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)6.眼睛護(hù)理：眼角有分泌物時(shí)應(yīng)用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用生理鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護(hù)。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)7.泌尿系護(hù)理：長期尿失禁者酌情留置導(dǎo)尿管，定期開放和更換，清醒后及時(shí)拔除，誘導(dǎo)自主排尿，應(yīng)保持會陰部清潔、干燥，防止尿路感染。當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)8.大便護(hù)理：昏迷病人出現(xiàn)便意時(shí)往往不安的表情和姿勢，可試用大便器；便秘三天以上的病人應(yīng)及時(shí)處理，注意觀察大便的顏色和性狀大便失禁，應(yīng)注意肛門及會陰部衛(wèi)生，可涂保護(hù)性潤滑油。當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)9.抽搐的護(hù)理：避免墜床，不可強(qiáng)力按壓肢體，以免骨折。當(dāng)前第41頁\共有43頁\編于星期三\23點(diǎn)