慢性功能性便秘的研究與臨床吳志榮

便秘好痛苦!1當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)什么是便秘

???便秘是一組癥狀，而不是一種疾病2當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)便秘對健康和社會的影響

便秘占慢性消化系統(tǒng)癥狀的首位。在美國每年頻發(fā)便秘的患者約有400萬之多。濫用瀉劑,耗資巨大:通便藥每年消費(fèi)達(dá)4-5億美元，與某些疾病的發(fā)病有關(guān):結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、腦血管意外等生命意外，每年死于“馬桶”上的患者達(dá)20萬以上。部分肛腸疾病、宿便性腸炎/潰瘍、糞性穿孔。影響生活質(zhì)量:日本東吳大學(xué)醫(yī)學(xué)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：40-50%早老性癡呆的患者在他們的青壯年時期都患有便秘。便秘是痔病的一個重要的致病因素之一。痔病合并有便秘癥狀的患者，應(yīng)重視便秘的診治。3當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)一、便秘的概念排便次數(shù)少（排便間隔時間長，大于72小時）排便時間長（每次排便時間大于5分鐘）糞便干結(jié)排出困難4當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)排便費(fèi)力即便秘52%

硬球狀便即便秘44%便意時排不出大便34%或排便頻次少33%

不同的患者有不同的癥狀感受患者觀點(diǎn)5當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)每周排便少于3次排硬便次數(shù)超過25%

排便不凈感次數(shù)超過25%過度用力排便次數(shù)超過25%需要手指輔助排便

≥兩項癥狀醫(yī)生的觀點(diǎn)6當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)美國1.2%年齡差異：年齡性別差異：女性＞男性寒冷、貧窮及偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率發(fā)病率7當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)8當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)便秘---腦血管意外誘因便秘用力屏氣排便心臟血液回流增加顱內(nèi)血管壓力增高腦溢血、腦血管痙攣缺血血壓上升*RevNeurol,20029當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)便秘---心肌梗塞重要誘因*便秘腹壓升高影響心率和冠脈流量加重心臟(左心室)負(fù)荷膈肌上抬誘發(fā)心梗*FortschrMed198210當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)

便秘-羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)

在過去的12個月中至少有12周（這12周不一定是連續(xù)的）有以下癥狀中的兩個或兩個以上：

a.排便費(fèi)力—排便困難

b.排出硬質(zhì)糞便—大便干燥

c.便不盡感

d.肛門直腸阻塞感—下墜

E.手法輔助排便—挖、壓、按摩

F.<3次/周當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性“功能性”便秘

（chronicfunctiona1constipation,CFC）羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物所致的病因在過去１２個月中至少１２周連續(xù)或間段出現(xiàn)以下２個或２個以上癥狀：（１）超過１／４的時間有排便費(fèi)力（２）大于１／４的時間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)（３）大于１／４的時間有排便不凈感（４）大于１／４的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻（５）大于１／４的時間有排便時需用手法協(xié)助（６）大于１／４的時間有每周排便少于３次，不存在稀便12當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)三、便秘分類原發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘精神性便秘瀉藥性便秘藥物性便秘功能出口障礙性便秘結(jié)腸慢傳輸便秘其它系統(tǒng)13當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性功能性便秘的三大類型結(jié)腸慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)功能性出口梗阻型便秘(functionaloutletobstructionconstipation，F(xiàn)OOC)混合型(combinationofSTCandFOOC)

14當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)排便過程圖解：排便動作是由一系列神經(jīng)肌肉的協(xié)同作用組成的，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，腹肌、膈肌收縮、閉口鼻屏氣用力增加腹壓及腸腔內(nèi)壓，同時使盆底肌肉、肛門內(nèi)、外括約肌舒張，從而使糞便排出體外。15當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形,腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天或后天性減少或缺如先天性巨結(jié)腸濫用腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性瀉藥而導(dǎo)致的結(jié)腸粘膜黑變?。╩elanosiscoli，MC）

結(jié)腸慢傳輸型便秘

(slowtransitconstipation，STC)16當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形STC便秘17當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)問題：結(jié)腸冗長，overgrowth先天性？后天性？18當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢傳輸?shù)湫捅憩F(xiàn)：5天后，升結(jié)腸仍見標(biāo)志物

結(jié)腸傳輸試驗19當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動力障礙等引起,如盆底失弛緩綜合征、直腸前突(rectocele,RC)

20當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)直腸前突(rectocele,RC)

RC，直腸膨出，即直腸前壁突出，亦稱直腸前膨出21當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)122當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)直腸粘膜松弛3-2當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)左半?yún)^(qū)慢傳輸24當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)左半?yún)^(qū)加乙直區(qū)慢傳輸25當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)混合型便秘

(combinationofSTCandFOOC)既有結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)病因又有功能性出口梗阻型便秘(FOOC)26當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)繼發(fā)性便秘的原因分類原發(fā)病結(jié)締組織病淀粉樣變性;系統(tǒng)性硬化病;藥物方面抗膽堿能藥;抗驚厥藥;抗抑郁藥;抗組胺劑;抗震顫麻痹藥;抗精神病藥;制酸劑;鈣通道阻滯劑;鈣補(bǔ)充劑;利尿劑;鐵補(bǔ)充劑;通便劑(長期誤用);非甾體抗炎藥;鴉片制劑;新陳代謝/內(nèi)分泌糖尿病;重金屬中毒;高血鈣癥;低血鉀癥;甲狀腺功能低下;低鎂菌素;卟啉病;尿毒癥神經(jīng)方面自身神經(jīng)障礙;多發(fā)性硬化癥;副腫瘤性神經(jīng)病;帕金森癥心理方面抑郁癥;進(jìn)食障礙;精神緊張

27當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性功能性便秘檢查手段X線排糞造影及鋇灌腸

主要檢查方法！

——動態(tài)檢測結(jié)直腸形態(tài)學(xué)變化，判定擴(kuò)張、袋形消失、結(jié)腸冗長、盤曲、直腸前突程度等結(jié)腸傳輸試驗

首選檢查方法！——了解病生改變，STC/FOOC之鑒別診斷，TI值為CFC術(shù)式選擇及預(yù)后評估提供依據(jù)28當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)直腸、肛管測壓法——評估肛管括約肌自制功能、排便反射、直腸敏感性及順應(yīng)性肛門括約肌肌電圖(EMG)——鑒別盆底肌群和神經(jīng)功能異常免疫組織化學(xué)研究

——檢測神經(jīng)源因子慢性功能性便秘檢查手段29當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)便秘治療便秘治療主要是對癥處理

藥物治療生物反饋技術(shù)手術(shù)治療

30當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性單純性便秘便秘合并心腦血管疾病首選作用溫和、療效顯著的潤滑性瀉藥忌用刺激性瀉劑溫和、潤滑性瀉劑是老年人便秘理想的治療及預(yù)防用藥**容文舟主編.便秘.北京，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2001一.藥物治療——改進(jìn)傳統(tǒng)方法31當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)導(dǎo)瀉劑的分類容積性緩瀉劑增加糞便中的水分和體積。服用時可能會出現(xiàn)腹脹，但長期應(yīng)用是安全的。治療期間補(bǔ)充足量的水分是必需的。刺激性緩瀉劑直接刺激腸道神經(jīng)而起效。通常在服用8-12小時內(nèi)起效，栓劑起效快，約20-6-分鐘。由于服用丹蒽醌有潛在的致癌性，因此不鼓勵常規(guī)服用。刺激性瀉劑通過滲透壓將水分潴留在腸道內(nèi)、改變糞便含水量而起效。潤滑油劑結(jié)腸神經(jīng)介質(zhì)32當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)濫用瀉藥誤區(qū)減肥排毒美容追求排便時快感醫(yī)生沒有真正的重視33當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)長期不合理服用瀉藥的危害損害腸神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)腸動力瀉藥性便秘：瀉藥依賴，便秘頑固性長期應(yīng)用蒽醌類藥物（刺激性瀉藥）水、電解質(zhì)和酸堿失衡(致癌性？)結(jié)腸黑變病國內(nèi)檢出率44.4%34當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)中醫(yī)藥治療益氣潤腸通便養(yǎng)血潤腸通便滋陰潤腸通便清熱解毒通便溫陽通便理氣和胃通便當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)二、生物反饋技術(shù)

(biofeedback)

用聲音及可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能,從而訓(xùn)練病人學(xué)會控制或阻止便秘的發(fā)生

遠(yuǎn)期療效確切36當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)

結(jié)腸的灌洗療法

當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)三.手術(shù)治療直腸前突修補(bǔ)術(shù)直腸脫垂及直腸粘膜松弛糾正術(shù)：RPH術(shù)（自動痔瘡套扎術(shù)）或PPH術(shù)恥骨直腸肌肥厚癥切斷或部分切除術(shù)盆底失弛緩綜合征--------掛線療法

40當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)三.手術(shù)治療RPH術(shù)（自動痔瘡套扎術(shù)）

RPH術(shù)具有手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后肛門部疼痛輕，術(shù)后住院時間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，治療效果明顯。41當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)三.手術(shù)治療PPH術(shù)

PPH術(shù)適用于嚴(yán)重的脫出性病變42當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)指征有明確的結(jié)腸無張力的證據(jù)

無出口處梗阻表現(xiàn)肛管收縮有足夠張力臨床無明顯焦慮、憂郁及其他精神異常無彌漫性腸道運(yùn)動失調(diào)證據(jù)如腸道應(yīng)激綜合征43當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期五\9點(diǎn)慢傳輸型功能性便秘（STC）手術(shù)

全結(jié)腸切除+回腸-直腸吻合術(shù)-----1/3頑固性腹瀉；10%復(fù)發(fā)結(jié)腸次全切除+盲腸/升結(jié)腸-直腸吻合術(shù)-----保留了盲腸及回盲瓣結(jié)腸部分切除44當(dāng)前第