慢性膽囊炎患者的護理查房

內(nèi)容：慢性膽囊炎患者ICU一區(qū)喻崢嶸2017-09-20

護理查房當前第1頁\共有39頁\編于星期五\9點概述慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)系指膽囊慢性炎癥性病變,大多為慢性結(jié)石性膽囊炎，占85%～95%，少數(shù)為非結(jié)石性膽囊炎，如傷寒帶菌者。本病可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來,也可慢性起病。臨床表現(xiàn)無特異性，常見的是右上腹部或心窩部隱痛，食后飽脹不適，噯氣，進食油膩食物后可有惡心，偶有嘔吐。在老年人，可無臨床癥狀，稱無癥狀性膽囊炎。當前第2頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的癥狀體征在不同患者可有很大區(qū)別，且與實際的病理變化也常不一致；大多數(shù)病人合并有膽囊結(jié)石，過去多有膽絞痛發(fā)作史。患者癥狀可以明顯地繼急性膽囊炎首次發(fā)作后即不斷出現(xiàn)，也有發(fā)病隱匿，癥狀輕微，甚至診斷確定后才注意有癥狀存在。1.消化不良

表現(xiàn)為上腹飽悶、不適、飽食后上腹不適。2.對脂肪性食物不耐受。3.右上腹痛

患者還常感右肩胛骨下或右腰部隱痛，有時和膽絞痛相仿。4.體檢除右上腹輕度觸痛外，常無陽性體征。偶可捫及腫大的膽囊，亦可在第8～10胸椎右側(cè)有壓痛。

當前第3頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的病理病因1.慢性結(jié)石性膽囊炎

與急性膽囊炎一樣，因為膽囊結(jié)石引起急性膽囊炎反復(fù)小發(fā)作而成，也即慢性膽囊炎和急性膽囊炎是同一疾病不同階段的表現(xiàn)。2.慢性非結(jié)石性膽囊炎

在尸檢或手術(shù)時，此型病例占所有膽囊病變患者的2%～10%。3.伴有結(jié)石的慢性萎縮性膽囊炎

又稱瓷瓶樣膽囊。結(jié)石引起的炎癥與刺激，導(dǎo)致膽囊壁鈣化所形成，鈣化可局限于黏膜、肌層或兩者皆有。以65歲以上的女性病人多見。4.黃色肉芽腫樣膽囊炎

比較少見，約占膽囊炎性疾病的0.7%～1.8%。系由于膽汁脂質(zhì)進入膽囊腔的結(jié)締組織致炎性反應(yīng)形成。當前第4頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的發(fā)病機制1.慢性結(jié)石性膽囊炎

慢性膽囊炎由于結(jié)締組織增生和組織水腫使膽囊壁增厚，全層間有淋巴細胞浸潤，膽囊內(nèi)含黏液性物，可見沉淀物、膽沙或結(jié)石；重者肌層為纖維組織所代替，膽囊壁瘢痕化，膽囊管被纖維性腫塊梗阻。其膽汁的細菌培養(yǎng)往往陰性。2.慢性非結(jié)石性膽囊炎(1)代謝紊亂：由于膽固醇代謝的紊亂，致膽固醇酯沉積于膽囊黏膜而引起輕度炎癥，其中約有半數(shù)可有膽固醇結(jié)石之形成。膽囊外觀多無明顯異常，囊壁可稍增厚，色澤稍顯蒼白；膽囊黏膜明顯充血肥厚，黏膜上有無數(shù)黃白色的膽固醇酯沉淀，形如草莓，故本病亦稱“草莓膽囊”。當前第5頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的發(fā)病機制(2)感染：細菌可來自腸道和膽道，上行至膽囊；在敗血癥時，細菌可經(jīng)血液或淋巴途徑到達膽囊。約1/3患者的膽汁培養(yǎng)有細菌生長。慢性膽囊炎亦可由于病毒感染引起，約15%的患者既往有肝炎史。真菌、寄生蟲感染亦可導(dǎo)致慢性膽囊炎。(3)運動功能障礙：膽道運動和(或)十二指腸乳頭括約肌功能障礙可逐漸演變?yōu)槠髻|(zhì)性病變。又如迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，膽囊張力和動力變異，排空時間延長，膽囊增大，漸漸出現(xiàn)膽囊壁纖維化、增厚伴慢性炎細胞浸潤。(4)血管因素：由于膽囊壁血管病變可導(dǎo)致膽囊黏膜損害，膽囊濃縮功能減低或喪失，終致膽囊壁纖維化。當前第6頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)頗不一致，但總以膽區(qū)疼痛為主要癥狀。病情呈慢性遷徙過程，有輕重交替、反復(fù)發(fā)作的特點。（1）右上腹鈍痛、脹痛、墜痛或不適感（2）噯氣、反酸、腹脹、胃部燒灼感等消化不良癥狀（3）惡心、厭油膩食物或進食高脂肪食物后癥狀加重（4）右肩、右肩胛區(qū)或右背部疼痛不適，這是由于膽囊炎癥或與周圍之粘連涉及到右膈神經(jīng)或右側(cè)肋間神經(jīng)而出現(xiàn)的反射性疼痛（5）部分可出現(xiàn)膽絞痛當前第7頁\共有39頁\編于星期五\9點慢性膽囊炎的體征①膽區(qū)壓痛、叩擊痛，但無反跳痛。②可有低熱，但多數(shù)體溫正常。③膽囊穴、肝俞穴、膽俞穴壓痛。④右膈神經(jīng)壓痛點。在頸部右側(cè)胸鎖乳頭肌的兩下腳之間。⑤膽汁淤積時，可捫到脹大的膽囊。⑥病毒性和寄生蟲性膽囊炎，可有肝脾腫大。⑦偶有黃疸，多見于華支睪吸蟲性膽囊炎。當前第8頁\共有39頁\編于星期五\9點病人基本情況床號：05床姓名：謝先志性別：男性年齡：95歲主訴:右上腹疼痛12小時現(xiàn)病史：患者12小時前進油膩飲食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛，隱隱的脹痛，伴后背部疼痛?；颊哂?017年8月16日急診入院，無畏寒、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等不適。疼痛逐漸加重并出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，無血凝塊及咖啡樣物質(zhì)，嘔吐后疼痛緩解不明顯。完善相關(guān)檢查。于2017年8月20日晨開始出現(xiàn)呼吸困難，2次血氣分析提示氧分壓低(43、36mmHg),考慮呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、膽囊結(jié)石當前第9頁\共有39頁\編于星期五\9點生命體征：T：36.9℃，P：95次／分，R：22次／分，BP：175／87mmHg，SPO288％一般情況：營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神清，查體合作皮膚鞏膜：全身皮膚鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大腹部觸診：Morphy征陰性，肝肋下未觸及肝，肝區(qū)有叩痛腹部聽診：腸鳴音正常，無移動濁音當前第10頁\共有39頁\編于星期五\9點入院腹部彩超：B超結(jié)果顯示肝實質(zhì)光點增粗，膽囊腫大，膽囊炎，膽囊頸部結(jié)石。入院診斷：1、慢性膽囊炎急性發(fā)作

2、膽囊結(jié)石3、慢阻肺4、冠心病5、高血壓當前第11頁\共有39頁\編于星期五\9點

各項指標8-209-20單位參考值Paco25043mmHg35-45Pao23670mmHg80-100鉀3．604.0mmol/L3.5-5.3鈣1.901.96mmol/L2.11-2,52肌紅蛋白169.390.00ng/mL0.0-85.0降鈣素原（PCT）11.686.22ng/mL＜0.05總蛋白58.370.2g/L65.0-85.0白蛋白27.038.2g/L40.0-55．0谷丙轉(zhuǎn)氨酶7,606.50U/L9.0-50.0肌酐119,3365.50umol/L57.0-111．0白細胞計數(shù)12.624.4410＾9/L4.0-10．0中性粒細胞百分率84.3060.64％50-70淋巴細胞百分率5.6028.84％20-40單核細胞百分率9.508.34％3-8患者在院期間各項檢查結(jié)果對比當前第12頁\共有39頁\編于星期五\9點處理原則1、改善肺部情況，加強吸痰和氣道護理

2、入科初期暫禁食，予患者胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，現(xiàn)已開始胃腸營養(yǎng)3、解痙止痛、控制感染及全身支持當前第13頁\共有39頁\編于星期五\9點疾病診療1）協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)口氣管插管術(shù)，予呼吸機持續(xù)輔助通氣。加強氣道護理，遵醫(yī)囑予消炎抗感染治療。保持患者呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽，促進排痰，密切觀察患者體征、尿量和神志。（患者肺部情況好轉(zhuǎn)于8月25日撤離呼吸機）2)早期禁食，行胃腸減壓。給予氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)。后期予半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，予能全力胃內(nèi)滴注以保證身體營養(yǎng)需求2）患者入科后出現(xiàn)感染性休克，立即予血管活性藥物維持血壓，予以PICCO監(jiān)測。根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)血管活性藥物的量，積極抗休克3）在患者休克糾正后，在B超下行膽囊造瘺置管術(shù)，妥善固定。4）積極治療原發(fā)病，予以抑酸、抑酶、消炎止痛，擴冠，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療

當前第14頁\共有39頁\編于星期五\9點護理要點1）密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量的變化。2）觀察腹部癥狀、體征的改變：腹痛的部位、性質(zhì)、程度、放射部位、體位改變及飲食的關(guān)系。3）觀察是否有伴隨癥狀，如寒顫、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。4）如患者高熱予物理降溫或者藥物降溫，應(yīng)及時復(fù)查體溫變化，觀察有無局部凍傷。5）觀察有無出現(xiàn)黃疸，及黃疸的變化，食欲情況，大便色澤6）觀察膽囊造瘺管引流的量、性質(zhì)、顏色，妥善固定，防止意外脫出7)觀察患者的呼吸情況，及時吸痰，做好氣道護理8）及時巡視病房，了解患者的需求，做好病人的健康宣教

當前第15頁\共有39頁\編于星期五\9點

常見的護理診斷及護理措施（一）、疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強烈收縮有關(guān)當前第16頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、初期禁食、胃腸減壓；現(xiàn)已開始胃內(nèi)營養(yǎng)：能全力、牛奶等無渣飲食（2）、加強觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽性體征。（3）臥床休息：舒適體位，床頭抬高30度（4）藥物止痛：必要時靜脈泵入止痛藥評價：患者疼痛減輕當前第17頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（二）、氣體交換受損與呼吸道阻塞引起通氣和換氣功能有關(guān)當前第18頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度20—22℃，

濕度50—60%。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位

（2）監(jiān)測病人的血壓、呼吸、脈搏、意識狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無進行性加重等。

當前第19頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：

（3）在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸等，以加強胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分鐘。（4）按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧劑、抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。評價：患者病情穩(wěn)定，呼吸困難癥狀較前緩解,血氧飽和度維持在90%以上。當前第20頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（三）、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多有關(guān)當前第21頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、避免誘因，注意保暖。（2）、補充水分：飲水、靜脈輸液；（3）、遵醫(yī)囑用藥，靜滴沐舒坦祛痰，靜滴氨茶堿擴張支氣管；注意無菌操作，加強口腔護理。（4）及時巡視病房，加強翻身、叩背、排痰。

評價：患者有效排痰，心慌氣短癥狀有所減輕，生命體征及各項檢查結(jié)果有所改善。

當前第22頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（四）、營養(yǎng)不足低于機體需要量與攝入不足有關(guān)當前第23頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、靜脈補充營養(yǎng)和電解質(zhì)，維持正常體液平衡。（2）、遵醫(yī)囑做好各種生化檢查，檢查各項指標，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生（3）、做好口腔護理、增進食欲（4）、注意病人皮膚彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營養(yǎng)狀況（5）、進食時床頭搖高，取半臥位，進食后切勿馬上平臥。

評價：營養(yǎng)的攝取基本適應(yīng)新陳代謝的需要。

當前第24頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（五）有皮膚完整性受損的危險與機體免疫力低下及大便刺激有關(guān)當前第25頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、對患者進行壓瘡風(fēng)險因素評估，確定患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險度（2）、保持床單位清潔，及時清理大便，保持局部皮膚清潔干燥（3）、受壓部位局部減壓，定時翻身、拍背，按摩受壓部位，班班交接（4）、營養(yǎng)支持，高蛋白、低脂低鹽、低碳水化合物及富含多種維生素、微

量元素的飲食，必要時給予高營養(yǎng)治療；

（5）、予骨隆突及受壓部位保護敷貼覆蓋評價：患者皮膚完好當前第26頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（六）、焦慮與恐懼與環(huán)境陌生、沒有家屬陪伴和擔心疾病預(yù)后有關(guān)

當前第27頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、患者入ICU初期比較煩躁，多予解釋，告訴病人身在何處，以及配合治療的重要性（2）、給予心理護理，多予患者溝通，減輕恐懼心理，對病人表示理解與同情，建立信任的護患關(guān)心（3）、避免在患者清醒時當面討論病情（4）、加強巡視病房，在患者夜間無法入睡時，病情允許情況下，適當給予鎮(zhèn)靜治療。評價：患者焦慮及緊張情緒減輕，并能積極配合治當前第28頁\共有39頁\編于星期五\9點常見的護理診斷及護理措施（七）、潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、膽道出血、急性胰腺炎

當前第29頁\共有39頁\編于星期五\9點護理措施：（1）、加強觀察：嚴密觀察病人的生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化，若腹部進行性加重，且范圍擴大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。（2）、減輕膽囊壓力，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗菌藥，以有效控制感染、減輕炎性滲出，達到減少膽囊內(nèi)壓力，預(yù)防膽囊穿孔的目的。（3）、積極處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并配合做好緊急手術(shù)的準備評估：患者未出現(xiàn)膽囊穿孔、膽囊出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥當前第30頁\共有39頁\編于星期五\9點健康宣教1.心理健康指導(dǎo)：慢性膽囊炎具有病程長，反復(fù)發(fā)作的特點。告知病人及家屬疾病發(fā)病的原因2.保持良好的生活習(xí)慣：合理的飲食指導(dǎo)：采用低脂清淡飲食，少吃多餐。避免食用膽固醇含量高的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚卵等。多吃新鮮蔬菜水果，如菠菜、青菜。保證維生素的補充，特別是維生素B、維生素C等的補充。要注意飲水量。膽囊炎患者每日的飲水量，應(yīng)在1500毫升以上。合理活動與休息：避免勞累，保持心情舒暢。注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復(fù)。3.注意保暖，避免著涼，防止加重肺部感染。4.出院后按時復(fù)查.腹痛時要臥床休息，緩解時適當活動，凡是再次出現(xiàn)腹痛、黃疸、消化不良等情況，要立即到醫(yī)院就診，以免延誤病情

當前第31頁\共有39頁\編于星期五\9點1、膽囊造瘺管的注意事項？2、患者呼吸道及皮膚的護理?護士長提問當前第32頁\共有39頁\編于星期五\9點膽囊造瘺管的護理注意事項

1）妥善固定，并做好二次固定。清醒病人告知管道的重要性，躁動病人給予適當?shù)募s束，避免滑入腹腔或意外拔管2）每班注意觀察膽汁引流的量，并注意其顏色、性質(zhì)，及時傾倒并做記錄。定期更換引流袋，注意無菌操作3)保持引流管的通暢，如不暢可以用手擠捏導(dǎo)管4)翻身或做檢查時，注意保護引路管，必要時更換引流袋