急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(,杭州)

概念指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血當前第1頁\共有51頁\編于星期五\8點ANVUGB規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識相繼問世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：應激性潰瘍防治建議（草案）

中華醫(yī)學雜志：2002..2004.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）

中華內(nèi)科雜志：2005.1.當前第2頁\共有51頁\編于星期五\8點 臨床診治中幾個關鍵問題病因?qū)W變遷正確評估出血嚴重程度，實行個體化分級治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關鍵積極治療原發(fā)病，預防再出血李兆申，中華內(nèi)科雜志：2005.1.當前第3頁\共有51頁\編于星期五\8點上消化道出血內(nèi)鏡檢查結(jié)果

(加拿大)

KhurooMS,etal.NEnglJMed,1997當前第4頁\共有51頁\編于星期五\8點急性上消化道出血病因

（80%的病人明確病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut2002當前第5頁\共有51頁\編于星期五\8點非靜脈曲張性上消化道出血

病因比例酸相關疾病Mallory-Weiss其他DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％腫瘤、血管畸形、恒徑動脈破裂、血液病當前第6頁\共有51頁\編于星期五\8點60100不同地區(qū)酸相關疾病致出血所占比例403741.25236.65545506040荷蘭巴西地中海希臘法國芬蘭美國英國加拿大美國0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000當前第7頁\共有51頁\編于星期五\8點1156例PU并發(fā)出血誘因分析

魏紹華,李兆申等.第二軍醫(yī)大學學報1998當前第8頁\共有51頁\編于星期五\8點胃鏡發(fā)現(xiàn)例數(shù)（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）潰瘍46（52.9%）單純食管潰瘍8（17.4%）食管、胃潰瘍4（8.70%）單純胃潰瘍13（28.3%）胃、十二指腸潰瘍單純十二指腸潰瘍6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中華醫(yī)學雜志（臺灣），200287例SAP病人48h內(nèi)鏡檢查結(jié)果SAP并發(fā)su的臨床情況當前第9頁\共有51頁\編于星期五\8點非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關性疾病占主要因素(70%)PU仍高達50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應激性潰瘍所致出血漸被重視??！當前第10頁\共有51頁\編于星期五\8點2.正確評估出血嚴重程度

實行個體化分級治療上消化道出血病情嚴重程度的分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊李兆申，中國指南，中華內(nèi)科2005當前第11頁\共有51頁\編于星期五\8點病情評估再出血率相關因素年齡超過65歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克嘔血或黑便血紅蛋白濃度降低需要輸血便血或胃管抽取物為新鮮血病死率相關因素年齡超過60歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克持續(xù)或反復嘔血、便血或胃管抽取物為新鮮血BUN、Scr、ALT升高當前第12頁\共有51頁\編于星期五\8點出血嚴重程度的評估按Rocket危險因素評估年齡增加－死亡率與年齡密切相關＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病密切相關休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第13頁\共有51頁\編于星期五\8點c失血量的評估失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷當前第14頁\共有51頁\編于星期五\8點急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克SBP＞100mmHg，P＜100次／分心動過速P＞100次／分，SBP＞100mmHg低血壓SBP＜100mmHgP＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2當前第15頁\共有51頁\編于星期五\8點嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物鮮紅色、暗紅色血便，腸鳴音活躍快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭未改善；或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP有波動，稍穩(wěn)定又再下降RBC、Hb、Hct下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高胃管抽出新鮮血活動性出血的判斷當前第16頁\共有51頁\編于星期五\8點目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位指導、施行治療時機－出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸

PalmarKR.GuidelineGut

20023.內(nèi)鏡檢查當前第17頁\共有51頁\編于星期五\8點早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械術中監(jiān)護仔細檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應判斷哪個是出血灶P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查李兆申，中國指南.中華內(nèi)科.2005當前第18頁\共有51頁\編于星期五\8點發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5當前第19頁\共有51頁\編于星期五\8點內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第20頁\共有51頁\編于星期五\8點當前第21頁\共有51頁\編于星期五\8點當前第22頁\共有51頁\編于星期五\8點當前第23頁\共有51頁\編于星期五\8點當前第24頁\共有51頁\編于星期五\8點內(nèi)鏡止血的方法當前第25頁\共有51頁\編于星期五\8點注射止血治療首選1∶10000腎上腺素溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第26頁\共有51頁\編于星期五\8點注射止血治療當前第27頁\共有51頁\編于星期五\8點噴灑止血當前第28頁\共有51頁\編于星期五\8點止血夾活動性血管性出血尤其有效當前第29頁\共有51頁\編于星期五\8點止血夾止血當前第30頁\共有51頁\編于星期五\8點當前第31頁\共有51頁\編于星期五\8點止血夾后注射止血當前第32頁\共有51頁\編于星期五\8點Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第33頁\共有51頁\編于星期五\8點內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長禁食時間PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第34頁\共有51頁\編于星期五\8點是否需要復查內(nèi)鏡？指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第35頁\共有51頁\編于星期五\8點

內(nèi)鏡陰性病因檢查仍活動性出血－－急診選擇性動脈造影、栓塞出血停止－－胃腸鋇餐、99锝掃描慢性隱性出血、少量出血－－小腸鏡各種檢查仍未確診且出血不停－－剖腹探查、術中內(nèi)鏡當前第36頁\共有51頁\編于星期五\8點4.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑當前第37頁\共有51頁\編于星期五\8點對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002當前第38頁\共有51頁\編于星期五\8點胃內(nèi)pH對凝血機制的影響理論基礎止血過程為高度pH敏感性反應H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

當前第39頁\共有51頁\編于星期五\8點胃內(nèi)pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板聚集時間延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解當前第40頁\共有51頁\編于星期五\8點不同pH對人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH當前第41頁\共有51頁\編于星期五\8點沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響當前第42頁\共有51頁\編于星期五\8點抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效

當前第43頁\共有51頁\編于星期五\8點洛賽克靜注對健康人胃內(nèi)pH影響*與用藥前比P<0.05，**與用藥前比P<0.01李兆申等，1999當前第44頁\共有51頁\編于星期五\8點2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:診斷明確后推薦使用大劑量的質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時）提高胃內(nèi)pH值，有利于止血和預防再出血，并可治療消化性潰瘍7.中華內(nèi)科雜志編委會.中華內(nèi)科雜志.2005;(1)inPress.當前第45頁\共有51頁\編于星期五\8點對于上消化道出血治療的藥物選擇，臨床醫(yī)師關心的問題PPI制劑中原研產(chǎn)品和國產(chǎn)仿制品是否有差異國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否具有相似的臨床療效國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品是否一樣安全國產(chǎn)仿制品與原研產(chǎn)品配制液是否一樣穩(wěn)定當前第46頁\共有51頁\編于星期五\8點洛賽克比國產(chǎn)仿制品能更好的控制胃內(nèi)pH值88.夏志偉,周麗雅,林三仁,等.