直腸癌結腸造瘺術后護理

直腸癌結腸造瘺術后護理第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一目錄CONTENTS01患者信息02造口介紹03造口護理04并發(fā)癥05健康指導第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一01患者信息第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一患者信息姓名：董**性別：女年齡：60歲床號：11床診斷：直腸癌放化療后盆腔復發(fā)癌痛護理：二級護理飲食：普食社會關系：丈夫和兒子第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一病程介紹患者2015.2因“大便帶血，肛門墜痛”就診于人民醫(yī)院，診斷為直腸癌腺癌，給予FOLFOX化療一周期同步盆腔放療DT52Gy/26f，后未再行特殊抗腫瘤治療。于11月因“會陰疼痛1月，加重1周”首次入住我院，復查CT考慮直腸癌，累及肛管、陰道及宮頸，伴直腸陰道瘺，與周圍結構分界不清，于15.11至16.4期間多次給予FOLFIRI方案化療?；颊哂?.4再次入院，神志清，精神活動可，CT結果回報與3.4日比較：直腸遠端及受累陰道腫物整體范圍較前增大，請結直腸科主任會診，考慮可行結直腸造瘺手術治療?；颊哂?.19全麻下行橫結腸雙腔造瘺術，術后給予抗炎治療，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，于5.23轉回我科治療。第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一血象回報紅細胞3.32×1012/L血紅蛋白84g/L白細胞9.3×109/L血小板440×109/L白蛋白32.2g/L前白蛋白0.11g/L白球比1.10治療靜脈：保胃營養(yǎng)抗炎治療輔助：芬太尼貼8.4mgQ72hVAS2分，排便后加重第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一術前準備于術前行備皮、置胃管、尿管，后轉入結直腸科，行橫結腸雙腔造瘺術。術后護理術后第四日轉回我科，遵醫(yī)囑給予造口換藥bid；造口輕度水腫，給予濃氯化鈉濕敷30minqd；術后一周給予撤除支架，拆除縫線，拔除尿管，病人于轉日辦理離院。第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理問題疼痛與病灶浸潤有關營養(yǎng)失調與能量代謝有關有感染的風險與造口護理、陰道腫瘤侵犯有關第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一02造口介紹第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造瘺術腸造口（stoma）：腸造口俗稱為“人工肛門”。它是以醫(yī)療為目的（如治療腸道疾?。藶樵斐傻母亻T改道，暫時或永久性的將小腸或結腸提至腹壁作為腸內容物出口的技術，建立腸道于腹部體表相通的一個通道，其開口為造口，使糞便通過該造口排出體外。造口表面為腸粘膜，紅潤有光澤。造口沒有神經(jīng)組織，無痛覺。由于造口無括約肌及其神經(jīng)感應器，所以不能感知便意，并進行忍耐。既不能通過自己的意志控制排便這一生理過程。第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一腸造口的類型時間：暫時性造口和永久性造口部位：回腸造口、結腸造口和尿路造口方式：端式造口和袢式造口形狀：翻轉形造口和平坦形造口用途：

輸入性造口：營養(yǎng)物質直接通過造口進入胃腸道，多為暫時性造口轉流性造口：將胃腸道內容物直接轉移至體外不經(jīng)病變部位輸出性造口：為清除體內廢物提供出口第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造瘺術第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一03造口護理第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一術后觀察1、第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造口的活力：造口部位黏膜顏色紅潤，富有光澤，表示血供良好，暗紅色也屬于正常，若黏膜呈暗紫色或黑色則說明造口腸管血供有障礙，應立即與醫(yī)生聯(lián)系。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般乙狀結腸突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm；回腸造口突出腹壁約2-3cm，直徑約2-2.5cm；尿路造口突出腹壁1.5-2cm，直徑約2-2.5cm。造口的形狀及大?。嚎捎涗洖閳A形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形。造口的位置：記錄造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、傷口正中或臍部來描述。造口的類型：根據(jù)手術記錄確認造口的類型，如結腸造口、回腸造口、泌尿造口等。造口的觀察與評估造口護理01第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一正常周圍皮膚是健康和完整的。造口周圍皮膚的評估造口護理02檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對縫線材質敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒有張力。皮膚粘膜縫線的評估03第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（1）結腸造口：橫結腸造口通常在術后3-4天開始排泄，排泄物從糊狀到柔軟。降結腸和乙狀結腸造口一般在術后5天開始排放，排泄物柔軟或成形大便。（2）回腸造口：一般術后48-72小時開始排泄。最初有可能排出遠端小腸儲存的液體。腸蠕動恢復后，每天排出的量可超過1000ml，排泄物為流質狀、持續(xù)排放，排泄物對皮膚的腐蝕性很強。要特別監(jiān)測病人的水電解質情況。（3）泌尿造口：術后即有尿液排泄，最初的2~3天，尿液呈淡紅色，之后恢復正常黃色。造口功能的評估造口護理0405拆線后每日進行1次擴肛，防止造口狹窄。第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理用物2、第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

底盤

1、具有較強的柔韌性、粘性及皮膚順應性，安全、不易出現(xiàn)滲漏

2、不需腰帶底盤，可以直接與腰帶配合使用

3、全面保護皮膚和造口，使用方便第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

兩件式造口袋

1、通過扣環(huán)與底板相接，兩手捏緊鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明造口袋已經(jīng)安全的裝在底盤上了

2、不必撕開底盤便可護理造口，更換、清洗方便，晾干后可重復使用第二十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

一件式造口袋

1、造口袋與底盤一體式，氣味阻隔性能更強

2、不可重復使用，成本較高第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

護膚粉

1、用于造口周圍皮膚護理，具有良好的吸收能力，有效吸收排泄物，保持皮膚干爽2、適用于發(fā)紅、發(fā)癢、丘疹、潰瘍等第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹使用方法：1、清潔造口周圍皮膚。2、旋開瓶蓋，將瓶嘴對準需要保護的皮膚。3、輕輕晃動瓶身，將適量粉劑均勻撒在皮膚上，過敏嚴重處可多撒。4、用細紗布或紙巾抹勻，等待3-4分鐘，待粉劑完全吸收后，將表面一層揩去即可。第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

防漏膏

1、用于填平造口周圍皮膚凹陷和褶皺處，防止造口袋和皮膚連接處滲漏2、抵御排泄物對造口袋和底盤粘膠的腐蝕3、保護造口周圍皮膚，減少排泄物刺激第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹使用方法：1、可直接從管中擠至您想涂抹的皮膚部位，如在造口周圍涂抹一圈。2、也可以直接把防漏膏抹在造口袋或底盤的粘貼材料上，然后再將造口袋或者底盤貼在造口周圍。3、如需要，可用濕潤的手指或壓舌板把防漏膏抹平。4、如果皮膚褶皺或傷疤過深，建議分層涂抹，每層涂抹間隔30秒。第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一用物介紹

防漏條

防漏條使用方法與防漏膏相似，既可以在貼造口袋粘膠前環(huán)繞貼在造口周圍，又可以在貼了底盤后再環(huán)繞貼在造口周圍以有效保護造口，防止?jié)B漏。第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造口袋更換步驟3、第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一更換步驟4、用生理鹽水和碘伏清潔造口及周圍皮膚，拭去排泄物及腸黏液等5、將皮膚保護分均勻的撒在皮膚上，視情況涂抹防漏膏1、打開鎖環(huán)：用手指向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)2、取下造口袋，方向由上至下，傾倒、清洗造口袋，晾干后備用

3、撕除底盤：用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉

6、使用造口卡尺測量造口大小或采用描摹方法第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一更換步驟7、根據(jù)測量好的造口大小進行裁剪，直徑比造口大1－2mm8、撕開保護紙9、將造口底盤從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓10、佩戴袋子11、兩指捏緊鎖扣，聽見“咔噠”聲，證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一04并發(fā)癥第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一腸造口的并發(fā)癥護理出血(Stomalbleeding)水腫（Stomaloedema）缺血（Ischaemic）皮膚黏膜分離（Mucocutaneousseparation）回縮（Retraction）脫垂（Prola）肉芽腫（Granuloma）第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一出血(Stomalbleeding)通常在術后72小時內發(fā)生。臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣滲血；腸腔內出血。第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：查找出血原因；密切觀察：出血的量顏色等，并做好記錄和交班；止血：輕微出血用棉球或紗布加壓即可；效果欠佳可用皮膚保護粉或藻酸鈣敷料再進行按壓；若出血較多較頻，用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓，或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。檢查血液凝血功能；選擇適當?shù)脑炜谟闷?；大量滲血，則需入手術室治療或輸血；腸腔內出血，報告醫(yī)生治療原發(fā)病。第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一水腫（Stomaloedema）臨床癥狀：造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。通常發(fā)生在術后早期。第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：輕微者暫不用處理；

嚴重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷；評估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導致缺血壞死；后期出現(xiàn)造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)低蛋白血癥伴全身水腫；使用大容量，一件式造口袋，底板柔軟，注意裁剪技巧。第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一缺血（Ischaemic）臨床癥狀：最嚴重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術后24~48小時輕度造口缺血壞死：造口邊緣暗紅色或微呈黑色，范圍不超過造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變；中度造口缺血壞死：造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見粘膜出血；重度造口缺血壞死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見出血點，為嚴重缺血壞死；第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：密切觀察及報告；用透明造口袋方便觀察，造口粘膜完全變黑，應同時檢查腸腔血運情況；去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，底板開口要比造口大，防止緊壓造口；嚴重者需要手術治療；若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術；正常部分和壞死部分的表皮組織出現(xiàn)明確界線后，予清除壞死組織，粘膜缺血部分會自動脫離，清除壞死組織后會愈合；缺血會引致皮膚黏膜分離，形成二期愈合，故會有疤痕形成，日后造口可能會有回縮及狹窄。第四十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一皮膚黏膜分離（Mucocutaneousseparation）臨床癥狀：腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見于術后早期。第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：預防:手術前改善病者營養(yǎng)狀況；用棉簽探查分離的深度，清除局部的黃色腐肉或壞死組織；若表淺者可用親水性敷料（如潰瘍粉）涂上后，再用防漏膏保護分離部份；若分離范圍大、深及滲液多，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保護分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋；皮膚黏膜分離處愈合后，指導擴肛，預防造口狹窄。第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一使用潰瘍粉防漏膏ECTERA二件式底盤清洗造口分離處愈合第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一回縮（Retraction）臨床癥狀：造口內陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導致造口周圍皮膚皮膚損傷。第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：微凸底盤可用于非嚴重的病例；皮膚有損傷者，可用護膚粉或無痛護膚膜；乙狀結腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷，考慮用結腸灌洗法；減輕體重；嚴重的病例可能需要手術治療。第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一脫垂（Prola）臨床癥狀：發(fā)生率約為8.5%，表現(xiàn)為腸管由造口內向外翻出來，可有數(shù)厘米至１０－２０cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對患者心理影響較大。第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：選擇一件式透明造口袋造口袋，可容納脫垂的腸管，便于觀察；指導患者準確測量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當（以腸管直徑最大為標準，不能單純測量底部），減少換袋次數(shù)；指導將脫垂的部分從造口推回腹內；指導患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征；心理上的支持；反復回納無效的嚴重病例需要手術治療。第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一肉芽腫（Granuloma）臨床癥狀：通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞造口邊緣生長，為良性組織。大部份由于縫線引起，也可能由于堅硬造口物品(如底板)刺激造口邊緣所致。第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一護理措施：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落；指導患者正確測量造口尺寸，避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣引起肉芽增生；小的肉芽腫用硝酸銀點灼，一般3天/次，大的用線結扎脫落或用激光。第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造口旁并發(fā)癥接觸性或糞水性皮炎過敏性皮炎放射性皮炎造口周圍膿腫造口旁疝粘膜種植增生念珠菌感染機械性損傷增生第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一接觸性或糞水性皮炎原因：造口無乳頭突起/皮膚褶皺/造口位置/護理技術處理：去除原因，治療皮膚問題，重新選擇造口用品，指導正確第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一過敏性皮炎原因：對造口袋粘貼部位過敏，或對整個造口袋過敏（無紡布）處理：詢問過敏史，不明原因做Patch試驗，必要時皮膚科診治第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一放射性皮炎原因：放射線損傷表皮細胞及微血管，使造口缺血或粘膜及皮層纖維化處理：動作輕柔，放療時用鉛板保護，已破損的皮膚用親水性輔料第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造口周圍膿腫原因：感染所致處理：穿刺抽膿、遵醫(yī)囑使用抗生素、換藥第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一造口旁疝原因：造口位于腹直肌外/筋膜切口過大/腹部肌肉軟弱/持續(xù)腹壓增加處理：術后6-8周避免腹壓增加，選擇較軟底盤，停灌洗，減腹壓及體重，早期使用凸面底盤加腹帶第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一粘膜種植原因：手術時將造口縫于表皮/底盤過硬過小，邊緣受壓粘膜隨損傷部位生長處理：換袋輕柔，重新測量大小，使用保護粉，硝酸銀棒第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一念珠菌感染原因：滲漏及使用過久/出汗多/合并皮膚受損處理：抗念球菌藥物，使用保護粉保持皮膚干燥，評估指導換袋技巧第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一機械性損傷原因：撕離造口袋過快或者過分用力致皮膚表皮撕開處理：選擇全果膠底盤，注意撕離及清洗技巧。第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一增生原因：底盤尺寸過大，皮膚外露，經(jīng)常接觸排泄物所致處理：使用凸面底盤壓平，損傷部位使用保護粉，必要時手術切除增生，皮瓣移植第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一腫瘤轉移原因：腫瘤轉移至造口及周圍，可能伴有疼痛、出血、潰瘍及阻塞處理：選擇腳軟底盤，對癥處理第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一05健康指導第六十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一飲食指導1、第六十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一飲食指導腸造口者在接受手術后初期，應食用高碳水化合物、高蛋白飲食，保證優(yōu)質蛋白的攝取，適當補充礦物質和維生素，尤其注意對水溶維生素的補充?；謴推诤涂祻推诘慕Y腸造口患者完全可以像正常人一樣，按正常習慣用餐，充分咀嚼，細嚼慢咽。結腸造口患者的飲食應是：平衡膳食、合理營養(yǎng)、適量的膳食纖維、避免高脂肪餐、補充充足水分、規(guī)律進餐、定食定量，原則上不需要忌口，只需要均衡飲食即可。多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。應適量進食膳食纖維，膳食纖維是存在于植物性食物中的一類多糖，不被人體消化和吸收。其生理作用可降低餐后血糖和血膽固醇，控制體重。非常適合康復期的腸造口患者。第六十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一不宜食用

1、對腸道刺激性強的食物：如咖喱、牛奶、冷飲、辛辣食品、各種酒類、生的或者未完全煮熟的食物等第六十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一不宜食用

2、易產氣的食物：如豆類、洋蔥，地瓜，蘿卜，椰菜及碳酸飲料等

定時的飲食，勿讓腸道排空太久。進食時應避免說笑，喝飲料時要使用吸管，避免吞入大量空氣，細嚼慢咽和心情輕松等，均有助于減少脹氣。第六十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一不宜食用3、易產生臭味的食物：如芝士，洋蔥，過量的肉食等不良氣味的產生將使腸造口患者在社交場所出現(xiàn)尷尬局面，多喝去脂奶或酸奶，食用含葉綠素較高的綠葉蔬菜有助于控制異味。第六十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一不宜食用4、易造成阻塞的食物：如高纖維食物（芹菜、韭菜