神經(jīng)科人工氣道的開(kāi)放與管理

神經(jīng)科人工氣道的開(kāi)放與管理第一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一講概述第二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道開(kāi)放與管理的基本意義使阻塞的氣道解除阻塞使功能衰竭的呼吸系統(tǒng)建立機(jī)械通氣使機(jī)體從缺氧的狀態(tài)解救出來(lái)保證病人安全和進(jìn)行后期治療的先決條件第三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一建立人工氣道的目的糾正患者的缺氧狀態(tài),改善通氣功能有效地清除呼吸道分泌物解除呼吸道梗阻,保證氣道通暢保護(hù)氣道,防止誤吸進(jìn)行機(jī)械通氣第四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一意識(shí)、神經(jīng)功能與氣道阻塞意識(shí)障礙→吞咽困難或者吞咽反射消失延髓麻痹→吞咽困難、飲水嗆咳中樞性呼吸麻痹呼吸肌及其支配神經(jīng)麻痹第五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一神經(jīng)科可能出現(xiàn)的緊急情況誤吸以及吸入性肺炎（食物、嘔吐物和異物）舌根后墜呼吸道感染——?dú)獾婪置谖铮ㄌ狄夯蛱祲K）過(guò)多呼吸衰竭（呼吸肌麻痹、中樞性呼吸衰竭、氣道阻塞、過(guò)度通氣、ARDS等）喉頭水腫第六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一建立人工氣道的途徑

途徑簡(jiǎn)易人工氣道氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開(kāi)造口第七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一人工氣道對(duì)患者的不利影響干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制第八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道的結(jié)構(gòu)第九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一鼻nose功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺(jué)、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占?xì)獾揽傋枇Φ?/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前上區(qū)的粘膜，具有上頜動(dòng)脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)氣道的結(jié)構(gòu)第十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道的結(jié)構(gòu)咽pharynx以軟腭和會(huì)厭上緣為界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素鼻咽部扁桃體腫大口咽部舌后墜第十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道的結(jié)構(gòu)喉larynx第3至第6頸椎之間第十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道的結(jié)構(gòu)喉larynx第十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道的結(jié)構(gòu)氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長(zhǎng)10～15cm，平均10.5cm

內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm

神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等

第十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

氣道的變異Mallampati分級(jí)第十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

Ⅰ級(jí)能看到聲帶Ⅱ級(jí)僅能看到部分聲帶Ⅲ級(jí)：僅能看到會(huì)厭Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭直接喉鏡（DL）評(píng)價(jià)第十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二講人工氣道的建立第十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)氣管插管術(shù)第十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管術(shù)的目的保護(hù)氣道：是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法。防止誤吸：便于清除呼吸道分泌物。正壓通氣：維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。第十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動(dòng)脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質(zhì)或有出血向者相對(duì)禁忌證第二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法氣管插管的各種常用方法√第二十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一插管用具及準(zhǔn)備

第二十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一物品準(zhǔn)備

氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無(wú)毒、無(wú)刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從2.5mm－11.0mm，每一號(hào)相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長(zhǎng)等因素決定。（緊急情況下,無(wú)論男女都可選用7.5mm）第二十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一選擇導(dǎo)管男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm經(jīng)鼻插管小0.5～1mm置管深度自門齒起：男性22～24cm

女性20～22cm經(jīng)鼻插管：增加2～3cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)第二十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一“三軸線”的變化

第二十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一“嗅花位”第二十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一步驟第二十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意：避免撬動(dòng)牙齒管芯輔助成形輕柔旋轉(zhuǎn)置管刻度提示深度確認(rèn)插管位置防止導(dǎo)管過(guò)深第三十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一確認(rèn)導(dǎo)管位置1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化5、可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。第三十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一固定導(dǎo)管放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。第三十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管插管X線確認(rèn)正確第三十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一不正確第三十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)插管前先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時(shí)增加病人缺氧時(shí)間。插管前檢查用物是否齊全？選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管？插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織。插入長(zhǎng)度插入后檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱。吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超過(guò)15秒。吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)72小時(shí)病情無(wú)改善應(yīng)氣管切開(kāi)。氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。第三十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)氣管切開(kāi)術(shù)第三十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管切開(kāi)的特點(diǎn)易于固定且較安全多能耐受，適于長(zhǎng)期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流第三十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一切開(kāi)用具及準(zhǔn)備第三十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。第四十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一麻醉

一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無(wú)知覺(jué)也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用。第四十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一切口

有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開(kāi)皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第四十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一縱切口第四十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一橫切口第四十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一縱切口第四十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一分離氣管前組織

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過(guò)程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第五十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一頸白線第五十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一切開(kāi)氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)（切開(kāi)4-5環(huán)者為低位氣管切開(kāi)術(shù)），刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。也可呈倒“U”字形切開(kāi)氣管前壁。第五十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號(hào)、6.5號(hào)帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第六十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一創(chuàng)口處理

切口一般不予縫合(切口過(guò)長(zhǎng)可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開(kāi)口紗布?jí)|于傷口與套管之間。第六十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開(kāi)前最好請(qǐng)麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第六十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三節(jié)其它氣道開(kāi)放術(shù)第六十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管困難氣道的開(kāi)放第六十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)喉罩第六十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一◆是處理困難氣道的推薦方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困難氣道作用更佳◆安全時(shí)限2小時(shí)即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果置入喉罩通氣第六十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一◆經(jīng)鼻或口置管保留自主呼吸易成功◆需要特殊的技術(shù)和設(shè)備◆損傷較小◆反復(fù)操作易致?lián)p傷纖支鏡引導(dǎo)插管第七十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一◆食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)氣管導(dǎo)管功能◆端孔與側(cè)孔均可分別通氣置入食管或氣管均可通氣咽氣囊側(cè)孔端孔置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管第七十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一逆行引導(dǎo)插管第七十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一環(huán)甲膜穿刺術(shù)第七十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一經(jīng)環(huán)甲膜穿刺噴射通氣第七十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切刺激小，易耐受不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行第七十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣適應(yīng)癥◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸第七十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣物品的準(zhǔn)備第七十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣面罩的放置單手法第七十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣面罩的放置雙手托下頜法①第七十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一面罩通氣面罩的放置雙手托下頜法②第八十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四節(jié)舌根后墜的處理第八十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見(jiàn)第八十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理方法：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除舌后墜第八十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一單手抬頦法舌后墜第八十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一雙手托下頜法“地包天”舌后墜第八十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一口咽通氣道鼻咽通氣道舌根后墜的人工氣道第八十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一口咽通氣道第八十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一鼻咽通氣道第八十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三講人工氣道的管理第八十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一人工氣道管理的主要內(nèi)容監(jiān)測(cè)固定濕化氣囊管理吸痰第九十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)人工氣道的監(jiān)測(cè)第九十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一人工氣道建立后的監(jiān)測(cè)問(wèn)題病人的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)第九十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一病人的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)胸部體征的監(jiān)測(cè)呼吸頻率、VT、VE的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅诰攀?yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)檢查呼吸機(jī)故障查看氣囊有無(wú)漏氣氣道壓力的觀察通氣量的監(jiān)測(cè)氧濃度的監(jiān)測(cè)第九十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一檢查呼吸機(jī)的故障有報(bào)警按報(bào)警系統(tǒng)提示進(jìn)行檢查無(wú)報(bào)警查電源查氣源查看管路各連接部分是否緊密管道本身有無(wú)打折、扭曲、受壓積水杯內(nèi)的積水有無(wú)及時(shí)清除注意呼吸機(jī)管道的水平應(yīng)低于病人的呼吸道第九十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一查看氣囊有無(wú)漏氣聽(tīng)：口、鼻、造口處有無(wú)氣體溢出試：氣囊的放氣量與充氣量是否相等查：導(dǎo)管的位置有無(wú)改變第九十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道壓力的觀察高壓報(bào)警的原因氣道原因病人原因操作者原因低壓報(bào)警的原因管道連接不緊密濕化罐未密封氣囊漏氣或充氣量不足第九十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一通氣量的監(jiān)測(cè)通氣量=潮氣量x通氣頻率第九十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氧濃度的監(jiān)測(cè)吸入氣的氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)第九十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)氣管開(kāi)放后日常護(hù)理與管道固定第一百頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管切開(kāi)術(shù)后的處理室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21℃，濕度應(yīng)超過(guò)50％。專人護(hù)理：同時(shí)，應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)。床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號(hào)氣管套管。保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時(shí)一次。第一百零一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)后呼吸困難：針對(duì)病因積極治療：⑴氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵套管脫離氣管切口；⑶氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷合并縱隔氣腫或氣胸；⑸心肺功能衰弱。更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大危險(xiǎn)性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。體位：保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。顱內(nèi)壓增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯，要經(jīng)常叩背。第一百零二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管插管和切開(kāi)患者口腔護(hù)理口腔護(hù)理目的清潔口腔舒適減少細(xì)菌定植，延遲&降低VAP發(fā)生第一百零三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一口腔護(hù)理操作口腔護(hù)理前必須檢查氣囊充氣情況定時(shí)評(píng)估口腔情況至少每天兩次，根據(jù)口腔情況適當(dāng)增加次數(shù)口腔護(hù)理液的選擇能配合病人建議使用牙刷清潔口腔口腔護(hù)理用具棉球牙刷口腔護(hù)理液洗必泰生理鹽水過(guò)氧化氫稀釋碘伏第一百零四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)套管的消毒

清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時(shí)1次。分泌物稠厚又多時(shí)，可隨時(shí)清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時(shí)用蒸餾水，不可用自來(lái)水或生理鹽水。臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴(yán)格遵循雙消毒原則，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的自身保護(hù)。內(nèi)管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次不超過(guò)30min，否則外管分泌物干結(jié)。第一百零五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一喂養(yǎng)及胃管最好在入院48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始在喂養(yǎng)前必須檢查氣囊充氣情況使用小號(hào)胃管避免胃內(nèi)容積的過(guò)量胃管最好安置到幽門以下（鼻空腸管的應(yīng)用）小量持續(xù)喂養(yǎng)比較大量快速推注喂養(yǎng)好胃管留置時(shí)間14天第一百零六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一胸部扣擊目的：是利用機(jī)械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止氣道分泌物潴留，促進(jìn)分泌物的清除方法：雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，在吸氣和呼氣時(shí)輕柔地沿著支氣管的大致走向從上往下雙手有節(jié)奏的拍扣擊胸壁?？蹞纛l率大約5次/秒，扣拍時(shí)間1-5分鐘，可用毛巾蓋在扣拍的部位以保護(hù)皮膚。不在脊柱、胸骨、腎臟上軟組織或其它重要器官區(qū)扣拍。第一百零七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管切開(kāi)的固定固定方法

固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜每日要檢查固定帶的松緊度 固定帶切忌用繃帶第一百零八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一脫管

原因：因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。

處理：先試行將套管順其竇道送回，若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管拔掉，予呼吸囊面罩輔助通氣。迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開(kāi)，再重新插入套管。如上述方法失敗，重新打開(kāi)切口，尋找氣管切開(kāi)口，然后插管。第一百零九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三節(jié)人工氣道的濕化第一百一十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一濕化的選擇濕化器（加熱、非加熱）熱濕交換器（HUM）（人工鼻）氣管內(nèi)直接滴注濕化液氣道沖洗霧化加濕第一百一十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一加溫濕化器加熱濕化器（heatedhumidifier，HH）以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，適用于機(jī)械通氣時(shí)輸出氣體的濕度至少達(dá)到30mg/L（相當(dāng)于30℃時(shí)100%的相對(duì)濕度）AARC規(guī)定加熱濕化器應(yīng)該能夠傳送33±2℃的吸氣氣流，并提供至少30mg/L的水蒸氣（1992）目前認(rèn)為，機(jī)械通氣時(shí)到達(dá)肺內(nèi)的氣流應(yīng)為44mg/L（37℃RH100%）第一百一十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一百一十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一MR730非加熱濕化器(鼓泡式)第一百一十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureexchanger，HME）又稱“人工鼻”。原理是將呼出氣中的熱和水氣收集和利用以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。主要用于人工氣道的患者，特別是持久氣管造口患者在自主呼吸時(shí)可應(yīng)用HME。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第一百一十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)直接滴注濕化液方法（持續(xù)、間斷）濕化液的選擇（0.45％NS、2％NaHCO3、適量抗生素等）第一百一十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度決定濕化液的種類和使用次數(shù)。間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入2～5ml生理鹽水，要注意注射器乳頭及針?biāo)☉?yīng)緊密連接，緩慢滴藥，嚴(yán)防針頭脫落入氣管。持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過(guò)延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴／分鐘，每天不少于200ml。也可用超聲霧化吸入與氣道濕化相結(jié)合。濕化液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時(shí)排出，并發(fā)揮消炎、抗菌作用，能有效地預(yù)防肺部感染的發(fā)生。第一百一十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣道沖洗應(yīng)用2％NaHCO3或0.45％NS，每次吸痰前抽吸3-5ml于病人吸氣時(shí)注入氣道。注入沖洗液后可予鼓肺、拍背、吸痰。使沖洗液和粘稠的痰液混合、震動(dòng)后脫落利于吸出。對(duì)于痰液粘稠的患者，可以間斷、反復(fù)、多次沖洗。第一百一十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。第一百一十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一霧化加濕的特點(diǎn)可加藥無(wú)加溫作用不如加熱濕化及時(shí)吸出氣道分泌物第一百二十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一判斷人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰痂；病人安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽(tīng)診氣道內(nèi)干鳴音濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽(tīng)診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重第一百二十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四節(jié)氣囊管理第一百二十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣囊的作用充氣后防止呼吸道分泌物或胃返流物流入氣管機(jī)械通氣時(shí)不漏氣

第一百二十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一理想的套囊充氣封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封閉壓力”可使用氣囊壓力計(jì)或其它方法測(cè)量氣囊壓力，最高不超18mmHg(25cmH2O)第一百二十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP的重要途徑注：VAP(Ventilator-associatedpneumonia)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第一百二十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一

氣囊管理氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對(duì)于那些營(yíng)養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第一百二十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期一氣囊上分泌物的清除目的：清除氣管套囊與氣管壁間隙的分泌物，防止分泌物積聚引起氣管黏膜糜爛及感染方法一：口腔護(hù)理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，更換吸痰管，從氣管切開(kāi)內(nèi)吸干凈氣管內(nèi)分泌物后，把吸痰管插入超過(guò)氣管切開(kāi)長(zhǎng)度2cm，一邊放氣囊一邊吸痰，從而把積聚在氣囊上間隙的分泌物徹底清除，然后把氣囊充氣。*操作時(shí)必須由兩人操作，一人放氣囊，一人吸痰方法二：口腔護(hù)理完成后吸干凈口腔、鼻腔分泌物，將呼吸囊與氣管導(dǎo)管連接，輕輕的擠壓呼吸囊，以充分換氣。在病人開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓呼吸囊，使肺充分膨脹，同時(shí)氣囊放氣，等分泌