秦承偉肥胖病人的麻醉

秦承偉肥胖病人的麻醉第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日36歲，136kg2023/6/32第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日42歲，119kg2023/6/33第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日34歲，117kg2023/6/34第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnesthesiaChallenge濱醫(yī)附院麻醉科秦承偉第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日個人—家庭—社會—麻醉2023/6/36第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日WhatisObesity？“肥胖”這個詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，如果一個人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束，肥胖的開始。2023/6/37第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良腎硬化膽石癥2023/6/38第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日一、診斷Diagnosis實際體重與標準體重相比較標準體重=身高（cm）—100＞10～15%肥胖＞15～20%明顯肥胖＞20～30%過度肥胖

2023/6/39第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）

BMI=體重（kg）/身高2（M2）20～25正常25～30低度危險30～35中度危險35～40高度危險＞40超高危險

2023/6/310第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖多無低氧血癥2、OHS型(obesity-hypoventilationsyndrome)或pickwickian型：少見（8%），但心肺并發(fā)癥多。3、繼發(fā)性肥胖4、家族性肥胖2023/6/311第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日三、病理生理改變

PathophysiologicAlteration第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日肥胖主要引起的病生改變血流動力學改變呼吸系統(tǒng)問題2023/6/313第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日血流動力學的改變

血容量左心室高血壓右心室冠心病體位2023/6/314第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日呼吸改變

機械變化順應性變化（胸廓順應性及肺順應下降）肺改變2023/6/315第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日Pickweakian綜合癥主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細胞增多、右心肥大。形成原因：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運動受限-胸部相對固定-胸廓順應性下降。2，脂肪堆積-膈肌上抬上下移動范圍減少。

2023/6/316第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日Pickweakian綜合癥結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)

2023/6/317第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日肺改變

肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥2023/6/318第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日其它系統(tǒng)

脂肪肝、蛋白尿膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān)對胰島素作用有對抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高對藥物代謝的影響2023/6/319第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日四、術(shù)前準備

Preoperativepreparation第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日訪視Interview術(shù)前評估和治療：特別看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強調(diào)早期下床活動的重要性2023/6/321第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前檢查

血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動脈血氣分析也很有意義肺功能檢查包括坐位及仰臥位多形核細胞出現(xiàn)提示低O2血癥2023/6/322第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前用藥

術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不可少，如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應以靜脈、口服為主，皮下、肌注不可靠H2受體阻滯劑應用cimitidine（西米替丁）

2023/6/323第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日體位對于仰臥位的耐受力低仰臥位時相對于肥胖病人氧耗量顯著增加避免壓迫下腔靜脈，可通過手術(shù)臺輕度向左傾斜或病人下面放一楔狀物2023/6/324第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日五、麻醉處理

Anestheticmanagement第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日LocalAnesthesia

還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但易脫管硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少，推薦使用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預見

2023/6/326第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日GeneralAnesthesia誘導和插管1、快速去氮給氧插管2、環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3、氣管插管困難的肥胖病人應盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4、用Etco2來證明氣管插管成功5、肥胖人群的氣管插管失敗率大致是1/280，而正常手術(shù)人群失敗率為1/2230例。肥胖人群的插管困難的發(fā)生率高達15.5%。2023/6/327第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日GeneralAnesthesia吸入麻醉藥1、主要危險在于吸入麻醉藥物時產(chǎn)生較高水平的血清氟離子和其它無機離子2、氟烷最好不用3、異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4、七氟醚麻醉時，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5、笑氣2023/6/328第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日GeneralAnesthesia肌松藥1、琥珀膽堿:應根據(jù)體重計算1.2~1.5mg/Kg

2、卡肌寧:按總體重給藥3、維庫溴銨:按非脂肪體重給藥4、潘庫溴銨:按總體重給藥

2023/6/329第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日GeneralAnesthesia控制呼吸1）分鐘通氣量可達70~80ml/Kg2）分鐘通氣量可根據(jù)Etco2來調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。

2023/6/330第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期日術(shù)中輸液

肥胖病人體內(nèi)水分占正常病人的40%~60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長手術(shù)時間2023/6/3