病毒性腦膜炎鑒別診斷

病毒性腦膜炎鑒別診斷第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日定義及分類病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥（或非炎癥性）疾病即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病根據(jù)感染的部位可分為：①腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和(或)脊髓實(shí)質(zhì)；②腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和(或)脊髓軟膜；⑦腦膜腦炎：腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。根據(jù)發(fā)病情況及病程可分為急性、亞急性和慢性感染。根據(jù)特異性致病因子不同，以腦炎和腦膜炎為例，有病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎、真菌性腦膜炎和腦寄生蟲病之分。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日CNS感染途徑①血行感染：病原體通過昆蟲叮咬、動(dòng)物咬傷、使用不潔注射器靜脈或肌肉注射、靜脈輸血等進(jìn)入血流，面部感染時(shí)病原體也可經(jīng)靜脈逆行^顱，或孕婦感染的病原體經(jīng)胎盤傳給胎兒；②直接感染：穿透性顱外傷或鄰近組織感染后病原體蔓延進(jìn)入顱內(nèi)；③神經(jīng)干逆行感染：嗜神經(jīng)病毒如單純皰疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮膚、呼吸道或胃腸道粘膜．然后經(jīng)神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)干。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染單純皰疹病毒性腦炎病毒感染性疾病細(xì)菌感染性疾病化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病毒感染性疾病病毒進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)組織引起的炎性或非炎性改變即為神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日單純皰疹性病毒性腦炎定義是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱為急性壞死性腦炎YourTextHereYourTextHereYourTextHere病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療herpessimplexvirusencephalitis，HSE第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機(jī)制2-3周口腔和生殖道原發(fā)感染三叉神經(jīng)節(jié)（HSV1）或骶神經(jīng)節(jié)（HSV2）病毒激活HSV1主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)，或HSV2主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)而HSV-2則大多數(shù)是由原發(fā)感染所致，且HSV-2所引起的HSE主要發(fā)生在新生兒，是新生兒通過產(chǎn)道是被HSV-2感染所致。潛伏機(jī)體免疫力低下HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，分為I型和Ⅱ型，近90％的人類HSE是由I型引起，6％一15％系由Ⅱ型所致。成人約2/3的HSV-1腦炎起因于內(nèi)源性病毒的活化：第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡潛伏期前驅(qū)期表現(xiàn)神經(jīng)癥狀臨床常見癥狀4.頭痛、輕微的意識(shí)和人格改變，有時(shí)以全身性或部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為首發(fā)癥狀，病情緩慢進(jìn)展，精神癥狀表現(xiàn)突出，如注意力渙散、反應(yīng)遲鈍、言語減少、情感淡漠和表情呆滯，或有動(dòng)作增多、行為奇特及沖動(dòng)行為，智能障礙也較明顯5.偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)(震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣)、腦膜刺激征等，多數(shù)病人有意識(shí)障礙，表現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，約l／3病人可出現(xiàn)全身性或部分性癇性發(fā)作1.任何年齡均可發(fā)病，約2/3的病例發(fā)生于40歲以上的成人2.原發(fā)感染潛伏期2-21天，平均6天3.可有發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀，多急性起病，約l／4患者可有口唇皰疹史；發(fā)病后患者體溫可高達(dá)38．4～40．0度病程為數(shù)日至1—2個(gè)月。以往報(bào)道預(yù)后差，死亡率高達(dá)40％，70％，現(xiàn)因特異性抗HsV藥物的應(yīng)用使多數(shù)患者得到早期有效的治療，死亡率有所下降。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日①檢測(cè)HSV：抗原抗原陰性可作為排除本病的依據(jù)之一；②檢測(cè)HSV特異性IgM、lgG抗體：病程中2次及2次以上抗體滴度呈4倍以上增加，即具有確定診斷的價(jià)值；③檢測(cè)csF中Hsv—DNAEEG頭顱CT及MRICSF常規(guī)CSF病原學(xué)CT可正常，也可見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、海馬及邊緣系統(tǒng)局灶性低密度區(qū)，若低密度病灶中出現(xiàn)點(diǎn)狀高密度影提示顳葉有出血性壞死，更支持HSE：的診斷。頭顱MR／有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的病灶。壓力正?；蜉p度增高，細(xì)胞數(shù)明顯增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞數(shù)增多，除外腰椎穿刺損傷則提示出血性壞死性腦炎；蛋白質(zhì)呈輕、中度增高，糖與氯化物正常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢渡，以單側(cè)或雙側(cè)聯(lián)、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)颥區(qū)的尖渡與棘波輔助檢查第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日①口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹②發(fā)熱、明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征③腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞≥5／mm3)，糖和氯化物正常④腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常⑤頭顱cT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶⑥特異性抗病毒藥物治療有效可間接支持診斷。診斷臨床診斷依據(jù)①腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體；②腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸；③腦脊液PcR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒DNA；④腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定；⑤PcR檢查腦脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致腦炎確診尚需如下檢查第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日鑒別診斷本病是由帶狀皰疹病毒感染后引起的變態(tài)反應(yīng)性腦損害，臨床表現(xiàn)意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，局灶性腦損害的癥狀和體征。病人多有胸腰部帶狀皰疹的病史，頭顱cT無出血性壞死的表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗原、抗體和病毒核酸陽性，可資鑒別。多見于夏秋季，可為流行性或散發(fā)性。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)障礙、平衡失調(diào)、反復(fù)癲痢一166—發(fā)作以及肢體癱瘓等。病程初期的胃腸道癥狀、腦脊液中的病毒分離或PcR檢查陽性可幫助診斷。多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，可表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部的癥狀和體征，故癥狀和體征表現(xiàn)多樣，重癥病人也可有意識(shí)障礙和精神癥狀；但HSte為腦實(shí)質(zhì)病變，精神癥狀突出，智能障礙較明顯，少數(shù)患者可有口唇皰疹史。帶狀皰疹病毒性腦炎急性播散性腦脊髓炎：腸道病毒性腦炎本病需要與下列病毒性腦炎鑒別：第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日治療抗病毒藥物治療二.免疫治療一腎上腺皮質(zhì)激素三四.抗菌治療五、對(duì)癥支持治療早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括病因治療，輔以免疫治療和對(duì)癥支持治療。第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.抗病毒藥物治療一.阿昔洛韋：為核苷類抗DNA病毒藥。體外對(duì)單純性皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等具抑制作用。為HSV感染的首選藥。第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日阿昔洛韋-藥理毒理本品進(jìn)入皰疹病毒感染的細(xì)胞后，與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶，藥物被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過二種方式抑制病毒復(fù)制：①干擾病毒DNA多聚酶，抑制病毒的復(fù)制；②在DNA多聚酶作用下，與增長(zhǎng)的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋與HSV胸苷激酶有高度親和力，因此對(duì)病毒復(fù)制有高度選擇性抑制作用，而對(duì)宿主細(xì)胞影響小。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日阿昔洛韋-藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收差，約15%～30%由胃腸道吸收。能廣泛分布至各組織與體液中，包括腦、腎、肺、肝、小腸、肌肉、脾、乳汁、子宮、陰道粘膜與分泌物、腦脊液及皰疹液。在腎、肝和小腸中濃度高，腦脊液中濃度約為血中濃度的一半。藥物可通過胎盤。本品蛋白結(jié)合率低（9%～33%）。在肝內(nèi)代謝，主要經(jīng)尿排泄。血消除半衰期（tl/2β）約為2.5小時(shí)。本品主要經(jīng)腎由腎小球?yàn)V過和腎小管分泌而排泄，約14%的藥物以原形由尿排泄，經(jīng)糞便排泄率低于2%，呼出氣中含微量藥物。第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日阿昔洛韋-用法用量靜脈用藥液的配制：本品用0.9%生理鹽水或5%葡萄糖水稀釋至至少100ml，使最后藥物濃度不超過7g/L，否則易引起靜脈炎。靜脈滴注：?jiǎn)渭儼捳钚阅X炎：按體重每8小時(shí)10mg/kg，連用14-21天。小兒最高劑量為每8小時(shí)按體表面積500mg/ml第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.抗病毒藥物治療二.更昔洛韋本藥與阿昔洛韋作用機(jī)制相似，均在細(xì)胞內(nèi)被病毒激酶磷酸化，從而抑制病毒DNA合成。本藥口服生物利用度為6%-9%，多采用靜脈滴注給藥，給藥5mg/kg后，血藥峰濃度和谷值分別為8-11ug/ml,血消除半衰期（t1/2β）為2.5～3.6小時(shí)，90%以上藥物經(jīng)腎排泄。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日更昔洛韋-用法用量1.誘導(dǎo)期：靜脈滴注按體重一次5mg/kg，每12小時(shí)1次，每次靜滴1小時(shí)以上，療程14～21日，2.維持期：靜脈滴注按體重一次5mg/kg，一日1次，靜滴1小時(shí)以上。3.預(yù)防用藥：靜脈滴注按體重一次5mg/kg，滴注時(shí)間至少1小時(shí)以上，每12小時(shí)1次，連續(xù)7～14日；繼以5mg/Kg，一日1次，共7日。第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.抗病毒藥物治療三.阿糖腺苷本品為抗脫氧核糖核酸（DNA）病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日阿糖腺苷-藥代動(dòng)力學(xué)本品靜脈滴注或肌內(nèi)注射后可被血液和組織中腺苷脫氨酶代謝為阿糖次黃嘌呤（Ara-HX），使血藥濃度很快下降。本品達(dá)到最高血藥濃度的時(shí)間，肌內(nèi)注射為3小時(shí)，靜脈滴注為0.5小時(shí)；半衰期為3.5小時(shí)。本品在各組織中的分布不同，在肝、腎、脾臟中濃度最高，骨骼肌、腦內(nèi)濃度低，腦脊液內(nèi)的濃度為血漿濃度的35～50%。約60～80%的單磷酸阿糖腺苷以阿糖次黃嘌呤（Ara-HX）的形式從尿中排泄。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日阿糖腺苷-用法用量臨用前，每瓶加2ml滅菌生理鹽水溶解后肌內(nèi)注射，緩慢靜脈注射或遵醫(yī)囑。成人按體重一次5～10mg/kg，一日一次。第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.抗病毒藥物治療-小結(jié)腦脊液中濃度約為血中濃度的一半。腦脊液內(nèi)濃度為同期血藥濃度的24%-70%腦內(nèi)濃