ICU病人的監(jiān)護(hù) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù) ICU病人的監(jiān)護(hù)消化系統(tǒng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

第四章ICU病人的監(jiān)護(hù)

第五節(jié)

消化系統(tǒng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

消化系統(tǒng)功能包括肝膽胰等消化腺功能和從口咽、食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸到直腸的消化道功能，對于ICU危重病人來說，最主要的消化系統(tǒng)功能監(jiān)測是肝功能、胃腸功能和腹內(nèi)壓監(jiān)測

，最重要的消化系統(tǒng)功能維護(hù)是肝功能和胃腸功能的維護(hù)。常用監(jiān)測指標(biāo)

肝功能監(jiān)測與評估1、肝功能監(jiān)測

精神癥狀與意識狀態(tài)

病原學(xué)檢測：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒

血清酶學(xué)監(jiān)測：ALT：正常值10-40U/LAST：正常值10-40U/LALP：正常值40-110U/LLDH：正常值104-245U/L5’-核苷酸酶：正常值27-283mmmol/L

肝細(xì)胞受損時(shí)ALT、AST升高，但當(dāng)血清膽紅素升高，而轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档蜁r(shí)提示肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，預(yù)后差。ALP升高見于膽道梗阻或肝癌病人。5’-核苷酸酶增高見于膽汁淤積，缺氧或原發(fā)性肝損傷是LDH5升高。常用監(jiān)測指標(biāo)

肝功能監(jiān)測與評估1、肝功能監(jiān)測

三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的監(jiān)測

糖代謝代謝：肝實(shí)質(zhì)損傷，糖代謝異常，血糖升高

蛋白質(zhì)代謝：肝功能受損，血清白蛋白降低

脂類的監(jiān)測：脂類在肝臟中合成三酰甘油、磷脂黃疸檢測：黃疸是膽紅素代謝異常及肝功能障礙的主要表現(xiàn)之一

凝血功能監(jiān)測：肝功能異常凝血因子合成減少，凝血功能異常。

血氨檢測：肝功能受損時(shí)血氨增高，易引發(fā)肝性腦病

生化檢測：電解質(zhì)、酸堿監(jiān)測

肝功能監(jiān)測與評估2、肝功能的評估肝功能評估與分級吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)

目前采用ICG15min滯留率監(jiān)測，>10%提示ICG排泄障礙，說明肝功能受損。

胃腸功能監(jiān)測

胃腸道是消化系統(tǒng)的重要組成部分，是容納、消化食物及吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要器官，它是維持營養(yǎng)、生存的重要器官之一。

現(xiàn)已認(rèn)識到胃腸功能，特別是腸粘膜屏障功能障礙，為腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，MODS甚至MOF的一個(gè)重要因素。因而胃腸功能，特別是胃腸道黏膜屏障功能已成為判斷危重病人預(yù)后的一個(gè)重要條件。

胃腸功能監(jiān)測

1、胃液監(jiān)測：胃液量、顏色、氣味、有無食物殘?jiān)瑴y定酸堿度、需要時(shí)顯微鏡下查有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞以及結(jié)核桿菌2、胃潴留監(jiān)測：以下情況考慮胃儲(chǔ)留

飯后4h仍有300ml液體儲(chǔ)存于胃內(nèi)

口服硫酸鋇4h后仍有60%以上的胃內(nèi)潴留

禁食過夜后仍有200ml以上胃內(nèi)容物殘留3、胃腸黏膜內(nèi)PH監(jiān)測：正常范圍7.35-7.45，最低限7.32，通過監(jiān)測能夠早期預(yù)

警器官低灌注狀態(tài)，指導(dǎo)休克治療，糾正缺血缺氧狀態(tài)，預(yù)防MODS。腹腔內(nèi)壓監(jiān)測（IAP）

腹腔內(nèi)壓力是臨床診斷和治療危重癥病人重要的生理學(xué)參數(shù)之一，監(jiān)測IAP可預(yù)測危重病人病情變化，降低重癥病人的死亡率。1、腹腔內(nèi)壓力正常值及分級

正常人腹腔內(nèi)壓力與大氣壓接近，平均壓力≤10cmH2OⅠ級10-14cmH2O、Ⅱ15-24cmH2O、Ⅲ25-34cmH2O、Ⅳ>34cmH2OIAP≥20cmH2O確定為腹內(nèi)高壓2、適應(yīng)癥：適用于膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征，缺血再灌注損傷、內(nèi)臟受壓，外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等3、測量方法：直接測量法、間接測量法4、注意事項(xiàng)：減少人為誤差，測量2-3次取平均值

排除影響因素，測量時(shí)注意調(diào)零

膀胱內(nèi)注水的溫度37-40℃，速度適中。危重癥病人的營養(yǎng)支持

1、危重癥患者代謝特點(diǎn)

危重癥病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響：糖分分解和糖異生活躍形成高血糖。

蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸。

脂肪動(dòng)員分解增強(qiáng)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。

胃腸道功能紊亂2、營養(yǎng)支持的目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，

維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能。

通過營養(yǎng)支持，調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從

而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸危重癥病人的營養(yǎng)支持

3、營養(yǎng)支持的原則

消化道功能基本正常者，如無禁忌情況下，以經(jīng)口進(jìn)食為主。

對不能攝食和拒絕攝食的病人，如胃腸功能尚可可經(jīng)管飼代替口服

凡不能或不宜口服、管飼及消化與吸收功能障礙者，可采用腸外營養(yǎng)4、營養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)是采用口服或管飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)基質(zhì)的營養(yǎng)治療方式。

腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素。危重癥病人的營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：胃腸功能恢復(fù)，可耐受長的一樣，其實(shí)是長的一樣，不會(huì)加重病情者，均應(yīng)盡早創(chuàng)造條件實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血或腹腔間隔室綜合癥的病人。嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般治療無改善的病人。輸入途徑：口服、鼻胃管、鼻十二指腸腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等輸入方式：間歇給予，連續(xù)給予常見并發(fā)癥：感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎。

機(jī)械性并發(fā)癥—粘膜損傷、胃腸管堵塞、喂養(yǎng)管脫出。

胃腸道并發(fā)癥—惡心、嘔吐與腹脹、腹瀉。

代謝性并發(fā)癥—高血糖或低血糖腸內(nèi)營養(yǎng)日常護(hù)理集束化護(hù)理策略抬高床頭做好喂養(yǎng)管護(hù)理注意“五度”做好并發(fā)癥的監(jiān)測和處理30°~45°固定牢固定時(shí)沖洗合理給藥濃度溫度速度胃腸道并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥清潔度舒適度危重癥病人的營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥：胃腸道梗阻、

胃腸道吸收功能障礙、短腸綜合征、小腸嚴(yán)重疾病

嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐大于一周者

重癥胰腺炎、腸麻痹未恢復(fù)時(shí)

大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等高分解代謝狀態(tài)

嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴有胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的圍術(shù)期腸外瘺，炎性腸道疾病病變活動(dòng)期的治療

嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人圍術(shù)期治療

肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全時(shí)的支持治療禁忌癥：早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的病人。

嚴(yán)重肝功能障礙的病人。急性腎功能障礙病人，嚴(yán)重高血糖未控制的病人。危重癥病人的營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)輸入途徑：包括周圍靜脈營養(yǎng)支持和中心靜脈營養(yǎng)支持。供