婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理和責(zé)任目標(biāo)體系檢查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、醫(yī)療行政管理（10分）1、科室管理健全質(zhì)量管理九大本：病歷討論記錄本、危重病人搶救記錄本、質(zhì)控記錄本、會(huì)議記錄本、學(xué)習(xí)記錄本、病人投訴記錄本、危急值登記本、死亡病歷討論記錄本、差錯(cuò)事故登記本。無組織、無記錄該項(xiàng)為零。每月必有：病歷討論記錄本、質(zhì)控記錄本、學(xué)習(xí)記錄本、會(huì)議記錄本（其它記錄本隨時(shí)記錄，每少一項(xiàng)扣0.5）。22、規(guī)章制度和崗位職責(zé)的培訓(xùn)考核科室工作人員應(yīng)熟知醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度及各自的崗位職責(zé)。內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，值班與交接班制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。23、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員在臨床的診斷活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。尤其是近期頒布的“九不準(zhǔn)”。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。14、科室工作人員應(yīng)熟知突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、熟知各項(xiàng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。0.52、熟知與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。對(duì)聯(lián)系渠道不熟悉者酌情扣分。0.55、服從醫(yī)療行為管理。1、按要求參加醫(yī)院及職能部門組織的各項(xiàng)會(huì)議、培訓(xùn)、考核等。對(duì)無故不參加者每人次酌情扣分。12、服從醫(yī)療行政管理及調(diào)度。對(duì)無故不服從者每人次酌情扣分。1二、病房醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范服務(wù)1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分0.52、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。對(duì)所有病人有病情評(píng)估、有記錄。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分0.53、危重病人入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。0.52、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療計(jì)劃、方案的適應(yīng)性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)48h內(nèi)主治醫(yī)師查看病人評(píng)估治療方案，72h內(nèi)有副主任醫(yī)師評(píng)估病情及治療方案。2、危重病人應(yīng)及時(shí)搶救，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)誰叫隨到，隨時(shí)記錄病情變化。急癥手術(shù)應(yīng)請(qǐng)示主治以上醫(yī)師后，確定治療方案，方可執(zhí)行。3、科內(nèi)有特殊病人或在72h內(nèi)不能確診的患者，科內(nèi)應(yīng)進(jìn)行病歷討論確定治療方案并加以實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分急癥手術(shù)未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的不得分科內(nèi)無病歷討論扣3分22、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分0.53、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。愛嬰醫(yī)院有關(guān)要求1、維護(hù)患者的合法權(quán)益2、患者投訴與糾紛處理3、患者評(píng)估（滿意度調(diào)查）4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)（住院號(hào)）3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。0.52、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。患者無腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。0.55、提高用藥安全1、病區(qū)應(yīng)建立用藥不良反應(yīng)的觀察制度和程序，記錄在病程中，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未記錄、未上報(bào)不得分。0.52、嚴(yán)格按照藥物說明書規(guī)范用藥，保障用藥安全。未按說明書用藥，不得分。0.53、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。0.54、按照醫(yī)院關(guān)于皮試藥物要求進(jìn)行皮試。未按要求做皮試即用藥者該項(xiàng)不得分。0.56、合理使用抗菌藥物1、嚴(yán)格執(zhí)行《汶上縣婦幼保健院抗菌素應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》。抽查發(fā)現(xiàn)一份不合格扣1分，無上限。1.52、住院病人使用率不超過60%，使用強(qiáng)度小于40DDD。使用率＞60%扣2分使用強(qiáng)度＞40DDD扣2分7、建立“危急值”報(bào)告制度并執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記?？剖覍?duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果有疑問時(shí)，應(yīng)電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)技科室復(fù)核，確認(rèn)無誤后要及時(shí)處置，并有追蹤觀察記錄，在病程中體現(xiàn)?？剖椅唇?bào)告制度不得分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施、無追蹤觀察記錄不得分。2.58、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)記錄并上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)不得分。未記錄扣0.5分。1四、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分，制度未落實(shí)的不得分。0.52、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。制度未落實(shí)的不得分。0.52、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或委托人交待手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。12、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人，有記錄并簽署知情同意書。觀看手術(shù)未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分。23、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有防范措施并落實(shí)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)