肉癭中醫(yī)臨床路徑

肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。一、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肉癭（TCD編碼：BNG122）西醫(yī)診斷：第一診斷為甲狀腺腺瘤或囊腫ICD-10D34.X51、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）行甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（ZY/T001.2-94）并發(fā)出血時(shí)，腫塊可迅速增大，伴有脹痛。腫塊增大時(shí)，可有呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等壓迫癥狀。本病多見于青中年婦女。超聲波檢查及同位素掃描有助診斷。血清三碘甲狀腺原胺酸（T3、血清四碘甲狀腺原胺酸（T4）狀腺素（TSH）的檢查可了解甲狀腺功能。（1（1）（7）發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動(dòng)。B（囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺功能正常或有甲亢表現(xiàn)。2.證候診斷（1肉癭（甲狀腺良性腫瘤）臨床常見證候及診斷：氣滯痰凝證：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動(dòng)，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。氣陰兩虛證：頸部腫塊柔韌，隨吞咽上下移動(dòng)，常伴性情急躁，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢(mèng)，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。（三）選擇治療方案的依據(jù)（1（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1（人民衛(wèi)生出版社，第1）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)（7。（可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變?；颊咴敢庑g(shù)后接受中藥口服治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-9天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合肉癭（TCD：BNG122）和甲狀腺腺瘤或囊腫（ICD-10：D34.X5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）疾病編碼的患者。辨證分型為氣滯痰凝證或氣陰兩虛證。徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）排除標(biāo)準(zhǔn)路徑流程實(shí)施。進(jìn)入路徑時(shí)為甲狀腺腺瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者。正在進(jìn)行本路徑之外的其他治療方案者。對(duì)本路徑中治療方法不適應(yīng)者。（七）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（八）1-21.必需檢查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（滋病、梅毒等。XB2.根據(jù)患者病情可選擇：氣管正側(cè)位。肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅取＜谞钕偻凰貟呙?。（九）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285）預(yù)防用抗菌藥物。（十）治療方法1.內(nèi)治法：辨證選擇中藥湯劑。氣滯痰凝證癥狀：頸部腫塊，不紅，不熱，不痛，隨吞咽上下移動(dòng)，可有呼吸不暢或吞咽不利。一般無明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。治法：理氣解郁，化痰軟堅(jiān)。主方：逍遙散合海藻玉壺湯加減。藥味：柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨(dú)活、川芎、海帶。加減：氣郁甚者加枳實(shí)、香附；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術(shù)。氣陰兩虛證口苦，心悸，失眠，多夢(mèng)，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。治法：益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)。主方：生脈散合海藻玉壺湯加減。藥味：人參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、甘草、海藻、陳皮、貝母、連翹、昆布、制半夏、青皮、獨(dú)活、川芎、海帶。加減：陰虛內(nèi)熱者，加知母、黃柏；腫塊質(zhì)硬者加三棱、莪術(shù)。2.手術(shù)：手術(shù)日為入院第3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。3.護(hù)理：辨證施護(hù)。（十一）術(shù)后住院恢復(fù)2-5天生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。1-2天（視具體情況而定。根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十二）出院標(biāo)準(zhǔn)無切口感染、引流管拔除。生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十三）變異及原因分析術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、肉癭（甲狀腺良性腫瘤）中醫(yī)臨床路徑表單第一診斷為肉癭（甲狀腺腺瘤或囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫TCDBNG12ICD-10：D34.X51、ICD-10：E04.902）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù) （ICD-9-CM-3：06.2/06.3。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日天日期 住院第1天□詢問病史及體格檢查

□上級(jí)醫(yī)師查房

住院第2-3天（手術(shù)前1天）□完成住院病歷和首次病程記主 □開化驗(yàn)單以及檢查單要 □上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估診 □初步確定診治方案和特殊檢查療 目工作

完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑完成必要的相關(guān)科室會(huì)診申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)方式、術(shù)中注意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)麻醉同意書或簽授權(quán)委托書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□必要的科室會(huì)診重點(diǎn)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分或次全切除術(shù)醫(yī)染性疾病篩查□2)備皮囑甲狀腺功能、甲狀腺囑甲狀腺功能、甲狀腺B心電圖、胸部X氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖3)10術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室（酌情）□預(yù)約ICU（視情況而定）□消化系、泌尿系超聲□入院介紹□靜脈抽血□入院評(píng)估□健康教育主要□健康教育□飲食指導(dǎo)護(hù)理□活動(dòng)指導(dǎo)□疾病知識(shí)指導(dǎo)工作飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持□心理支持病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄護(hù)士2.2.簽名醫(yī)師簽名日期術(shù)前與術(shù)中

住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)后□陪送患者入手術(shù)室主 □麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體要 □施行手術(shù)診 □保持各引流管通暢療 □術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常工 病理學(xué)檢查作

麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理□甲狀腺部分或次全切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□禁食□禁食□常規(guī)霧化吸入重臨時(shí)醫(yī)囑：□頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量點(diǎn)醫(yī)□術(shù)中冰凍檢查尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）化痰藥囑臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物主要指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)護(hù)理術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備工作陪送患者入手術(shù)室術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持

位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）病情□無□有，原因：變異1.記錄護(hù)士住院第4-5天日期（術(shù)后第1天）上級(jí)醫(yī)師查房耳前叩擊征及聲音情況等主觀察引流量和性狀，視引流要情況拔除頸部引流管及尿管診檢查手術(shù)切口，更換敷料療分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果工維持水電解質(zhì)平衡作住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理半流食常規(guī)霧化重視情況拔除頸部引流管接袋點(diǎn)并記量醫(yī)化痰藥（酌情）囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：

住院第5-7天（術(shù)后第2-4天）上級(jí)醫(yī)師查房耳前叩擊征及聲音情況等觀察引流量和顏色錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查長期醫(yī)囑：一或二級(jí)護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持中藥應(yīng)用

住院第6-9天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬事項(xiàng)出院須知交予患者臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線出院醫(yī)囑：出