醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-導(dǎo)管相關(guān)血栓2

導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓（CatheterRelatedThrombosis）是指導(dǎo)管(dǎoguǎn)外壁或?qū)Ч?dǎoguǎn)內(nèi)壁血凝塊的形成.第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成高達(dá)27%～67%。在有癥狀(zhèngzhuàng)性的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15％～36％可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，這與下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的幾率一致。在我國(guó)，目前尚無(wú)具體統(tǒng)計(jì)資料。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。.靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓是靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism，VTE）的一種(yīzhǒnɡ)類(lèi)型。以往大家將深靜脈血栓（Deepvenousthrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonaryembolism，

PE）看作不同疾病，目前一般認(rèn)為這是同一疾病的不同階段和表現(xiàn)形式，和在一起稱(chēng)為VTE。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管相關(guān)血栓形成(xíngchéng)的原因-1患者的原因:在腫瘤患者中，VTE的總體發(fā)生率在20%左右，腫瘤患者的血栓前狀態(tài)和腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移過(guò)程中凝血機(jī)制不斷被激活有關(guān)。和非腫瘤患者相比，其VTE的風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)增加了4倍；如果接受化療，其VTE風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍；第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。.接受手術(shù)，比非腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍。不僅如此，腫瘤患者進(jìn)行相應(yīng)抗凝治療時(shí)，其出血并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均高于普通人群。腫瘤化療藥物對(duì)血管的直接刺激也是導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，啟動(dòng)血栓形成的不可忽略(hūlüè)的重要因素。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管相關(guān)血栓(xuèshuān)形成的原因-2靜脈導(dǎo)管的原因

1.無(wú)論是經(jīng)頸部、胸部的中心靜脈置管，或是外周的PICC，插管本身就會(huì)損傷血管(xuèguǎn)壁。導(dǎo)管在血管(xuèguǎn)內(nèi)，除了藥物可能引起的刺激外，導(dǎo)管也對(duì)所在靜脈產(chǎn)生反復(fù)的機(jī)械刺激，引起內(nèi)膜損傷或增生。導(dǎo)管本身在血管(xuèguǎn)腔內(nèi)占據(jù)一定的空間，影響相應(yīng)的血流，研究表明，PICC相關(guān)血栓發(fā)生率和管徑呈反比。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)血栓形成的原因-22.部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一。3.導(dǎo)管尖端所在位置與血栓形成幾率有關(guān)。導(dǎo)管尖端位于(wèiyú)上腔靜脈下1/3時(shí)，血流量大，PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓發(fā)生率低。然而，若PICC尖端異位于(wèiyú)腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)，血栓發(fā)生率高。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管相關(guān)血栓形成(xíngchéng)的原因-3醫(yī)源性因素(yīnsù)

良好的靜脈穿刺和導(dǎo)管植入技術(shù)，以及專(zhuān)業(yè)的PICC護(hù)理團(tuán)隊(duì)是降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)血栓事件的前提和基礎(chǔ)。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓---臨床特點(diǎn)

典型的導(dǎo)管相關(guān)血栓表現(xiàn)為PICC導(dǎo)管所在上肢發(fā)紅、水腫、脹痛，導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛，根據(jù)血栓部位和血栓量，部分患者(huànzhě)可因累及無(wú)名靜脈，頸靜脈而導(dǎo)致頸部、顏面部水腫、疼痛。值得注意的是，只有1/4的PICC相關(guān)血栓患者有臨床癥狀，而大多數(shù)患者臨床上可以沒(méi)有任何癥狀，而僅僅表現(xiàn)為導(dǎo)管功能下降。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。.深靜脈(jìngmài)血栓診斷與評(píng)價(jià)

推薦患者盡可能接受血管超聲檢查。多普勒靜脈超聲檢查是初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議(jiànyì)采取其它成像方法（按優(yōu)先順序排列）。1）造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）（即間接CT靜脈造影），但該方法需要濃度相對(duì)較高的造影劑。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特異性地評(píng)價(jià)盆腔靜脈和腔靜脈，且無(wú)需使用造影劑。3）靜脈造影，是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管相關(guān)血栓(xuèshuān)---診斷D二聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于導(dǎo)管相關(guān)血栓的診斷：1、D二聚體陰性則基本可以排除(páichú)血栓栓塞性疾??；2、D二聚體陽(yáng)性，則應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的檢查以便明確靜脈血栓的診斷。但急性期時(shí)，D二聚體升高，呈陽(yáng)性結(jié)果。而在血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D二聚體可以轉(zhuǎn)為陰性結(jié)果。因此，D二聚體陰性同樣有血栓存在的可能。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D二聚體變化，比基線測(cè)定更為有意義。在檢測(cè)過(guò)程中，D二聚體異常升高，則高度提示血栓活動(dòng)跡象。需進(jìn)一步行超聲或其他影像學(xué)檢查，以明確(míngquè)診斷。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。.中國(guó)2010年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防(yùfáng)與治療專(zhuān)家共識(shí)2010-9-19第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。.但該共識(shí)(ɡònɡshí)只查到網(wǎng)絡(luò)版，未在我院數(shù)據(jù)庫(kù)中查到。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。.第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓---預(yù)防對(duì)于PICC相關(guān)(xiāngguān)血栓或是導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)血栓的預(yù)防，ACCP、NCCN和ASCO，目前還沒(méi)有足夠的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦常規(guī)使用預(yù)防劑量的低分子肝素或小劑量華法林鈉預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)的血栓形成。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓---治療導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療目前仍然缺乏大樣本的隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。基于小樣本實(shí)驗(yàn)和臨床回顧分析，導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療主要依據(jù)留置導(dǎo)管對(duì)患者(huànzhě)而言是否仍然必須保留而定。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。.導(dǎo)管(dǎoguǎn)相關(guān)血栓---治療如果(rúguǒ)不再需要保留導(dǎo)管或可以改為其他靜脈通道，則建議拔除導(dǎo)管，并給予抗凝治療1～3個(gè)月。如果需要保留導(dǎo)管，則可以帶管同時(shí)給予抗凝治療，但抗凝治療要延續(xù)到拔除導(dǎo)管后的1～3個(gè)月。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。.第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。.第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。.低分子(fēnzǐ)肝素鈣注射液禁忌對(duì)低分子肝素或低分子肝素鈣注射液任何賦形劑過(guò)敏有使用低分子肝素鈣發(fā)生血小板減少病史與止血異常有關(guān)的活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)增加，除外不是(bùshi)由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血可能引起出血的器質(zhì)性損傷（如活動(dòng)性消化性潰瘍）出血性腦血管意外急性感染性心內(nèi)膜炎接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q波心肌梗塞治療的嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的患者……第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。.溶栓禁忌(jìnjì)急性?xún)?nèi)臟出血急性顱內(nèi)出血陳舊性腦梗死近兩月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)或者脊髓內(nèi)外科手術(shù)顱內(nèi)腫瘤動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤血液凝固異常嚴(yán)重(yánzhòng)難控制的高血壓患者……第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。.第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。.第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。.內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)導(dǎo)管相關(guān)血栓。不僅如此，腫瘤患者進(jìn)行(jìnxíng)