異位妊娠的診治進(jìn)展

異位妊娠的診治進(jìn)展深圳市福田區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科王云霞異位妊娠（ectopicpregnancy）指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位。異位妊娠可危及生命，作為一種常見婦科急癥，一直受到臨床醫(yī)生的普遍重視。異位妊娠發(fā)生率為1%，其中發(fā)生于輸卵管的為90%，以輸卵管壺腹部最多見，占50%-70%，其次為峽部30%-40%；傘部17%；間質(zhì)部最少，占2%。異位妊娠已成為全世界流行性疾病，在美國100次妊娠中大約2例即為異位妊娠。目前由于B超的廣泛應(yīng)用、血β-HCG測定及腹腔鏡診斷推廣應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。臨床表現(xiàn)臨床上分為破裂型和未破裂型異位妊娠。典型異位妊娠的三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血?；颊呖赡苡?-8周的停經(jīng)史，盆腹腔疼痛主要發(fā)生在下腹部，患側(cè)更重。當(dāng)支持子宮內(nèi)膜的HCG下降時，可表現(xiàn)為少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血。腹腔積血多時，膈肌收到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛，即為四聯(lián)征，可伴有暈厥、眩暈。另外可有腹部包塊。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛、低血壓提示破裂型異位妊娠、腹腔內(nèi)出血多，需緊急的外科手術(shù)治療。未破裂型異位妊娠患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀如下腹不適、不規(guī)則陰道出血及妊娠試驗陽性等，或無癥狀，但隨時有可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。對于前次異位妊娠史、輸卵管手術(shù)史或盆腔炎癥性疾病史的孕婦要注意除外異位妊娠。體征一般檢查腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，有的可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。盆腔檢查典型體征為宮頸舉痛及搖擺痛，一側(cè)附件區(qū)觸及包塊，壓痛明顯。異位妊娠的診斷

可分為：臨床診斷輔助診斷綜合診斷腹腔鏡診斷臨床診斷異位妊娠流產(chǎn)或破裂出現(xiàn)多量腹腔內(nèi)出血，具有典型癥狀及體征時臨床診斷多無困難。然而，現(xiàn)在臨床上這些晚期病例越來越少，估計僅占20%左右。臨床更常見的是早期未破裂型異位妊娠，單靠臨床檢查很難確定是否妊娠及妊娠部位。一般認(rèn)為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性只有大約50%。輔助診斷

（1）HCG測定：正常妊娠大約在排卵后7天~10天開始能測到HCG，最初3周內(nèi)HCG分泌量增加較快，約1.7天增加一倍；第4周~10周約3天增加一倍，孕5周時血HCG達(dá)1000miu/ml以上，孕8周~10周達(dá)高峰。動態(tài)觀察血HCG水平，孕6周前，2天至少應(yīng)增加66%以上。異位妊娠血HCG水平低、倍增時間（doublingtime）延長約為3天~8天，平均7天。但HCG水平較低或倍增時間延長還見于先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)。需要注意的是，血HCG的半衰期為37小時，所以，測定的血HCG結(jié)果反映的并不是取血當(dāng)日的滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性。此外，測定血HCG水平往往短期內(nèi)得不到結(jié)果，會延長確診時間。影像學(xué)診斷

超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性可達(dá)70%~92.3%，其最大的特點在于可以發(fā)現(xiàn)或排除宮內(nèi)孕，若發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)孕，則患者再有異位妊娠的可能性很小，因為宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)生率僅1：30000，相當(dāng)罕見。輔助診斷對診斷輸卵管妊娠有決定性意義的是“輸卵管環(huán)”（tubalring），超聲圖像為位于卵巢外的直徑1cm~3cm的環(huán)型結(jié)構(gòu)，壁厚約2mm~4mm由絨毛組織及輸卵管壁組成，反射高于正常卵巢或妊娠黃體，中心為囊性無回聲區(qū)（孕囊）。輸卵管環(huán)診斷未破裂型輸卵管妊娠的特異性達(dá)99.5%~100%。大約10%~20%異位妊娠由于子宮內(nèi)膜有蛻膜變化，宮腔內(nèi)有積血，超聲顯象圖上亦可見橢圓型的液性暗區(qū)，稱為假孕囊。5%~20%在子宮外可見到孕囊、胚芽及胎心搏動。輔助診斷超聲檢查結(jié)合血HCG測定可提高對異位妊娠的診斷率。腹部超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于6500miu/ml，陰道超聲見到孕囊時血β-HCG應(yīng)高于2000miu/ml，若血β-HCG高于6500miu/ml而宮內(nèi)未見孕囊，或見到宮內(nèi)有囊腔而血β-HCG持續(xù)低于2000miu/ml，均應(yīng)考慮有異位妊娠的可能。陰道超聲的優(yōu)越性在于孕5周時即可見到妊娠囊，對異位妊娠包塊的辨別能力也高于腹部超聲。彩色超聲子宮內(nèi)膜及肌層無局限型血流增加也提示有異位妊娠的可能，還可以靜脈注射增強劑使滋養(yǎng)細(xì)胞組織周圍的環(huán)狀血流更容易辨認(rèn)，提高超聲診斷的敏感性。有作者報道用核磁共振（MRI）診斷異位妊娠準(zhǔn)確率較高，不過因其價格昂貴，不宜普及。輔助診斷診斷性刮宮主要目的在于發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，尤其是滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育較差、HCG分泌較少以及超聲檢查未發(fā)現(xiàn)明顯孕囊的先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)等異常妊娠。此類妊娠和異位妊娠臨床表現(xiàn)很相似，容易誤診為異位妊娠，醫(yī)生可能會用MTX治療。然而，MTX不應(yīng)該用于治療宮內(nèi)妊娠，而且效果也不好。所以，對血HCG水平低于2000miu/ml有終止妊娠要求的可疑異位妊娠（presumedectopicpregnancy）患者，均應(yīng)行診斷性刮宮，刮出物肉眼檢查后送病理檢查，若找到絨毛組織，即可確定為宮內(nèi)妊娠，無須再處理。若刮出物未見絨毛組織，刮宮術(shù)次日測定血HCG水平無明顯下降或繼續(xù)上升則診斷為異位妊娠。輔助診斷后穹窿或腹腔穿刺 誤診率約為10%。在發(fā)達(dá)國家，因超聲檢查已很普遍，該項檢查傾向于淘汰。在我國一些醫(yī)院因超聲檢查不夠普及，仍常利用后穹窿或腹腔穿刺來協(xié)助診斷異位妊娠內(nèi)出血。輔助診斷孕酮測定 孕酮于孕5周~10周相對穩(wěn)定，異位妊娠水平偏低，且與血HCG水平無相關(guān)性。血清孕酮水平≥25ng/ml的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕。如果孕8周時孕酮<45nmol/L(15ng/ml)提示異位妊娠，敏感性達(dá)95%。Dart等以孕酮<5ng/ml作為診斷異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，對異位妊娠診斷的敏感性與特異性分別為88%與40%，雖然特異性較低，但對異常宮內(nèi)妊娠診斷的敏感性與特異性分別高達(dá)84%與97%。此外，血清孕酮的半衰期僅10分鐘，因此，測得的血孕酮水平的高低基本上反映的是取血時的妊娠黃體的功能狀態(tài)，對診斷異常妊娠或指導(dǎo)治療均有明顯的價值?，F(xiàn)在，在一些發(fā)達(dá)國家，孕酮測定已列為監(jiān)測包括異位妊娠在內(nèi)異常妊娠的常規(guī)檢查。綜合診斷

單獨使用臨床檢查、超聲檢查、血HCG測定、血孕酮測定和診斷性刮宮等6項指標(biāo)診斷異位妊娠均不夠準(zhǔn)確。例如血HCG水平明顯升高只是證明有妊娠或相關(guān)疾病，不能明確妊娠部位。超聲診斷妊娠準(zhǔn)確性雖高，但若血HCG水平低于超聲分辨域值（HCG<1500miu/ml~2000miu/ml）時也難于確定妊娠部位。而孕酮測定對異常妊娠的診斷價值需結(jié)合血HCG才能做出正確判斷。因此，臨床上常將上述6項指標(biāo)結(jié)合起來診斷異位妊娠。綜合診斷Gracia和Barnhart等比較文獻(xiàn)報道的6種異位妊娠診斷方法，①超聲檢查后行血HCG定量測定；②血HCG定量測定后行超聲檢查；③血孕酮測定后行超聲檢查及血HCG定量測定；④孕酮測定后行血HCG定量測定；⑤重復(fù)超聲檢查；⑥臨床檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)以第1種方案即首先做超聲檢查，若不能明確診斷時，緊接著做血HCG定量測定最佳，異位妊娠漏診率為0，宮內(nèi)妊娠被誤刮的可能性只有1%，診斷異位妊娠的時間平均僅為1.46天。腹腔鏡診斷是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)99%。腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體，近年來，其應(yīng)用在國內(nèi)有明顯增多趨勢。但腹腔鏡診斷畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，費用也較貴，不宜作為診斷異位妊娠的首選方案，而且對極早期異位妊娠，由于腹腔鏡診斷過于積極，胚胎較小，著床部位輸卵管尚未膨大時可能導(dǎo)致漏診。異位妊娠的治療

異位妊娠的早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件，因此，目前處理更多地趨向于保守性治療。以甲氨蝶呤（MTX）為主的藥物治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為異位妊娠治療的主流。異位妊娠的治療患者生命體征不穩(wěn)定或處于休克狀態(tài)，應(yīng)盡可能快地送入手術(shù)室，必要時需用兩條大的靜脈通路復(fù)蘇。組織搶救小組：吸氧-建立靜脈通道-體格檢查及血液檢查-陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺-交代病情-術(shù)前準(zhǔn)備-送手術(shù)室-抗休克的同時手術(shù)止血期待療法

適用于①病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；②隨診可靠③異位妊娠包塊直徑小于3厘米，無胎心活動，腹腔內(nèi)出血無或<100ml；④血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢者。Pisarska總結(jié)了14位學(xué)者對628例異位妊娠行期待療法的結(jié)果，成功率平均為68%。觀察中，若發(fā)現(xiàn)患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療

目前應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX)治療已得到廣泛的承認(rèn)。此外還有用5-FU、天花粉和中藥治療，近年來不斷有米非司酮成功治療異位妊娠的報道。MTX是一種葉酸拮抗劑，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉DNA的合成、細(xì)胞復(fù)制和細(xì)胞生長。MTX可肌肉注射、靜脈注射和病灶局部注射。以往認(rèn)為以手術(shù)治療為主的輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮頸妊娠，若能早期發(fā)現(xiàn)，MTX治療成功率可達(dá)83%。Kung和Chang總結(jié)文獻(xiàn)報道62例子宮頸妊娠（無論是否有胎心活動）MTX的治療效果，其中部分病例配合子宮頸搔刮、壓迫或氣囊壓迫、動脈栓塞等處理，總成功率高達(dá)91%，僅4例需做子宮切除，因此，對早期輸卵管間質(zhì)部妊娠和子宮頸妊娠，藥物治療已成為首選療法。藥物治療藥物保守治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適應(yīng)證為患者生命體征平穩(wěn)，輸卵管未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊≤3.5~5cm；血HCG小于2000mIU/ml；肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常等無藥物禁忌癥。相對禁忌癥為：異位妊娠囊有胎心博動或血β-HCG大于4000~6000IU/L。藥物治療成功率高低除與血HCG水平密切相關(guān)外，還與患者有無腹痛及陰道出血明顯有關(guān)。治療失敗的原因主要為輸卵管妊娠破裂，而血HCG水平高低和是否破裂并無明顯關(guān)系。藥物治療目前國外最常用的單次注射法（single-doseMTX）是MTX50mg/M2/d，單次肌肉注射，用藥后無須用四氫葉酸鈣解毒。大約40%異位妊娠適合單次注射法治療，單次注射的成功率為75%，給藥后4~7天HCG水平下降小于15%可重復(fù)給藥1次（約15%～20%患者需要），HCG降至正常平均需35天（可長達(dá)109天），劉珠風(fēng)等報道為25±14天。附件包塊吸收可長達(dá)108天。最常用的多次注射法（Multi-doseMTX）為MTX8天治療方案，即第1、3、5、7天MTX1mg/kg，肌肉注射或靜脈推注；第2、4、6、8天四氫葉酸鈣0.1mg/kg，肌肉注射。Barnhart等最近總結(jié)26篇文獻(xiàn)報道結(jié)果，單次注射法和多次注射法的成功率分別為88%（258/294）和96%（147/153），前者低于后者（P<0.05），副反應(yīng)發(fā)生率分別為29%和48%，前者少于后者（P<0.05）。多次注射法療效雖稍高于單次注射法，但因毒副作用較多見，使用較少。藥物治療近年來，國內(nèi)外學(xué)者將米非司酮用于治療異位妊娠，米非司酮用法為25mg~100mg/d共3~8天，也有人采用200mg~600mg一次服用或50mg/d共3天配合MTX肌肉注射。Gazvani等對50例早期異位妊娠隨機比較了肌肉注射MTX（50mg/m2，25例）與MTX（50mg/m2）聯(lián)合米非司酮（600mg，1次口服，25例）的治療效果，發(fā)現(xiàn)總成功率兩組相似，分別為88%及92%，但兩種藥物聯(lián)合治療可以縮短治愈時間，減少MTX重復(fù)注射次數(shù)。國內(nèi)亦有報道認(rèn)為MTX聯(lián)合米非司酮的治療效果優(yōu)于兩種藥物單獨使用。至于米非司酮單獨應(yīng)用治療異位妊娠效果，還有待于行大樣本前展性、隨機性對照研究加以證實。藥物治療局部藥物注射

（1）腹腔鏡直視下一次性注藥適用于無明顯腹痛，生命體征平穩(wěn)，異位妊娠包塊直徑3.5~5.0cm，β-HCG小于5000~6000mIU/L，成功率可達(dá)95%，與HCG水平有關(guān)。腹腔鏡明確診斷后，用7號長穿刺針（心內(nèi)注射針）經(jīng)腹壁穿刺，在膨大處兩端的系膜內(nèi)或妊娠囊內(nèi)，注入稀釋的MTX10~50mg。妊娠囊內(nèi)注射MTX后有可能發(fā)生輸卵管破裂，故輸卵管局部注藥后要臥床休息，密切觀察腹痛及生命體征。文獻(xiàn)報道用于局部注射的藥物除MTX外，還有前列腺素、20%氯化鉀、50%高滲糖水和天花粉等，但治療病例均不多，成功率及安全性有待于進(jìn)一步研究。藥物治療（2）超聲引導(dǎo)下妊娠物內(nèi)注藥國內(nèi)外均有報道，但均為小樣本，成功率并不高于全身用藥。（3）宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥或?qū)m腔內(nèi)注藥國外有通過宮腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠取得成功的個案報道。國內(nèi)也有經(jīng)宮頸輸卵管插管注藥成功治療輸卵管妊娠的報道，還有作者簡單地將稀釋的MTX液注入宮腔治療異位妊娠，例數(shù)均較少，初步看來，成功率并不高于全身用藥，還有增加局部感染的可能，因此，似乎不值得提倡。藥物治療MTX治療注意事項MTX藥物效應(yīng)1.反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時下降；2.反應(yīng)性腹痛：用藥后1周左右，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時內(nèi)自行緩解，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)；3.附件包塊增大：56%患者有；4.異位妊娠破裂：應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、及時手術(shù)。藥物治療MTX治療的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少等，多次給藥法副反應(yīng)高于單次給藥法。MTX即使多次用藥對輸卵管組織也無傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。Tulandi和Sammour從循證醫(yī)學(xué)角度分析，認(rèn)為和手術(shù)治療相比藥物治療恢復(fù)時間長，對患者健康及生活質(zhì)量有不良影響。手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。1973年Shapiro行第1例腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)；1978年Bruhat首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)（linearsalpingostomy），開辟了腹腔鏡治療異位妊娠的新篇章。最近Sowter等的前展性、隨機性比較研究表明，腹腔鏡手術(shù)比單次MTX注射更有效。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點為及時、準(zhǔn)確、安全、易行、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少，融診斷與治療為一體，愈來愈被婦科醫(yī)師接受，被患者肯定。因此建議有條件醫(yī)院將腹腔鏡手術(shù)作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法。對于輸卵管間質(zhì)部妊娠，以往認(rèn)為腹腔鏡下治療應(yīng)慎重考慮，因易于出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。但近年來，國外不斷有成功治療的報道，關(guān)鍵是做此類手術(shù)應(yīng)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗及良好的手術(shù)設(shè)備。保守性手術(shù)包括輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)、輸卵管切開妊娠物清除術(shù)、輸卵管造口（開窗）妊娠物清除術(shù)及節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)。（1）輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，應(yīng)引起注意。（2）輸卵管傘端切開術(shù)損壞輸卵管傘的拾卵功能，多不主張用。（3）輸卵管線形切開術(shù)（開窗造口術(shù)）是一種最適合輸卵管妊娠的保守性手術(shù)，選擇適應(yīng)癥為：1）.患者有生育要求，生命體征平穩(wěn)。2）.輸卵管的妊娠囊直徑〈6cm，輸卵管壺腹部妊娠者更適宜。禁忌癥為輸卵管妊娠破裂大出血，患者明顯呈休克狀態(tài)者。用無損傷鉗抓住孕囊著床的輸卵管近端部位，在欲切開部位輸卵管系膜下注射稀釋的垂體后葉素鹽水，再用單級或雙級電凝凝固欲切開的膨大的輸卵管部位，然后用電針或電勾切開輸卵管，一般1cm已足夠，之后妊娠物可自動排出，立即吸出或夾出，同時注意取凈絨毛，檢查輸卵管切開部位有無滲血，如滲血用雙極電凝止血，切口可不縫合或僅縫合1針。Pauerstein等研究表明，67%的妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或為混合型，因此大約1/3的病例輸卵管切開取出孕囊后輸卵管腔是完整的。4）節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù) 操作復(fù)雜，效果不及MTX注射或輸卵管開窗術(shù)，故目前很少被采用。輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)葉細(xì)胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性輸卵管妊娠（persistentectopicpregnancg，PEP）。對所有保守治療者術(shù)后均應(yīng)密切監(jiān)察HCG水平，如術(shù)后HCG升高、術(shù)后3天HCG下降小于20%或術(shù)后2周HCG下降小于10%，即可診斷為PEP，及時給予MT