醫(yī)療缺陷管理制度范本（2篇）

第20頁共20頁醫(yī)療缺陷管理制度范本本制度根據(jù)《____省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》(試行)，結(jié)合我院實(shí)際情況，將醫(yī)療缺陷分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三個等次，以便對醫(yī)療質(zhì)量更好地管理。一、病歷書寫缺陷(一)重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)1、首頁及入院記錄(1)醫(yī)療信息未填寫(指首頁空白)(2)出院診斷填寫錯誤、漏項(xiàng)(3)血型或hbsag、hiv-ab書寫錯誤(4)傳染病漏報(bào)(5)無入院記錄(入院____小時以上；由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄(6)入院記錄、再次入院記錄、多次入院記錄未在____小時內(nèi)完成(7)無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者(8)無單列中醫(yī)望、聞、切診內(nèi)容(9)無體格檢查(10)無?？企w格檢查2、病程記錄(1)未能在規(guī)定時間(____小時)內(nèi)完成首次病程記錄(2)未能在規(guī)定時間(____小時)內(nèi)完成搶救記錄(3)首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃之一者(4)入院____小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，____小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄(5)醫(yī)師在交接班后____小時未完成交接記錄或無交接記錄(6)____小時內(nèi)無完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄(7)無病危通知書(8)對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程記錄(9)病危、病重、疑難病歷無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄(10)搶救病人無搶救記錄(11)無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字(12)會診病人無會診單及會診記錄(13)輸血患者無輸血同意書或簽名(14)實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫得的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的審閱、修改并簽名(15)中等以上手術(shù)或病情較重的無術(shù)前討論記錄(16)新開展的手術(shù)或大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽字確認(rèn)(17)無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者(18)無手術(shù)記錄(19)____小時內(nèi)未按規(guī)定完成手術(shù)記錄(20)無手術(shù)同意書或簽名(21)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中(22)無死亡搶救記錄(23)缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄(24)死亡病人無死亡病例討論記錄(25)無醫(yī)患溝通記錄3、出院記錄(1)缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄(2)產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤(3)缺護(hù)理記錄(4)患者入院不足____小時死亡的無____小時內(nèi)入院死亡記錄4、輔助檢查及醫(yī)囑(1)缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報(bào)告(2)無長期醫(yī)囑單(3)無臨時醫(yī)囑單5、書寫基本要求(1)病歷摹仿或替他人簽名(2)缺護(hù)理記錄(3)病歷記錄缺頁，造成病歷不完善(4)違規(guī)涂改、篡改、偽造病歷(5)實(shí)習(xí)或試用醫(yī)務(wù)人員書寫得的醫(yī)囑無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的簽名(6)因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故隱患之一者(7)因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛之一者(8)病歷打印模糊不清(9)病歷質(zhì)量嚴(yán)重錯誤(二)中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明(2)重要的輔助檢查結(jié)果未及時記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(3)首次病程記錄診療計(jì)劃中缺中醫(yī)理、法、方、藥，飲食宜忌、調(diào)護(hù)(4)轉(zhuǎn)往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改(5)病程記錄未能在規(guī)定時限書寫或未在規(guī)定時間內(nèi)完成(6)病程記錄未能體現(xiàn)中醫(yī)舌、脈及理、法、方、藥變化(7)入院記錄、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名(8)自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字(9)凡做病理檢查，缺病理報(bào)告(10)住院____天以上無階段小結(jié)(11)對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論(12)缺病程記錄造成病歷不完整(13)無手術(shù)安全核查記錄(14)無出院診斷(三)輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全(2)病歷首頁無上級醫(yī)師簽名(3)連續(xù)三天以上(慢性病五天)無病程記錄(4)醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤(5)病歷排序或檢查單粘貼不規(guī)范(6)除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范(7)缺失化驗(yàn)或檢查報(bào)告單二、診斷缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果(2)疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或未____會診而延誤診斷治療者(3)因診斷失誤而損傷重要臟器者(4)病理標(biāo)本丟失、影響診斷治療者2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)住院超過一周診斷不明，未報(bào)告上級醫(yī)師(2)主要疾病診斷缺少診斷依據(jù)3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)疑難病例未及時會診，但未影響治療者(2)次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者(3)應(yīng)邀會診科室接到會診通知單后未按規(guī)定時間，急診會診____分鐘內(nèi)未到申請科室會診者(4)申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者三、治療缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)治療原則或關(guān)鍵性治療措施錯誤(2)處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者(3)傷口、體腔內(nèi)留置引流條(管)未適時取出者2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者(2)非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施(3)特殊治療如化療，未按規(guī)范實(shí)施(4)未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗(yàn)，二導(dǎo)致誤用過敏藥物(5)對急診、危重病人未能優(yōu)先診治，或多危重病人隨意轉(zhuǎn)送而延誤診治者(6)用藥過程中，出現(xiàn)明顯中毒、副作用而未及時停用者3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)濫用不必要的藥物或治療手段(2)錯下醫(yī)囑(包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位)已執(zhí)行，未造成不良后果四、搶救缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)搶救不及時導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害或死亡(2)搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害(3)住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以致錯過搶救時機(jī)造成不良后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果(2)搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救(3)搶救病人沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善五、手術(shù)缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能(2)術(shù)后體內(nèi)遺留非質(zhì)量性異物，造成嚴(yán)重后果(3)術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報(bào)告上級醫(yī)師或____會診討論致未得到妥善處理造成不良后果(4)術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)手術(shù)體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果(2)違反手術(shù)分級管理而越級手術(shù)(3)無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)等候時間超過____個工作日(4)對術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率的實(shí)施手術(shù)(5)術(shù)后出血較多，需二次手術(shù)止血者(6)因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽____灼傷者(7)基牙預(yù)備中磨錯牙或過多切割牙體____者(8)在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦____較重的機(jī)械性損傷者(9)根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者(10)用腐蝕藥物治療(如硝酸銀、麝香草酚、碘酚)引起周圍軟____嚴(yán)重潰爛者3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)切口遺留異物而影響愈合者(2)洞去腐制洞時造成Ⅰ°-Ⅱ°齒意外穿髓者(3)應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者(4)修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者(5)因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者(6)拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者(7)需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)麻醉科醫(yī)生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者(2)麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反《臨床醫(yī)生操作規(guī)范》致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停(3)因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果(4)麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果(5)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)外)術(shù)后未看病人，造成后果(6)____品不按醫(yī)院管理規(guī)定2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果；(2)硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房；(3)因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷；(4)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)除外)術(shù)后未看病人，造成后果；(5)____品不按醫(yī)院管理規(guī)定。3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行(2)急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因____分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備(3)麻醉科醫(yī)生術(shù)前(急診手術(shù)除外)術(shù)后未看病人，未造成后果七、手術(shù)室缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)手術(shù)室查對不嚴(yán)，接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯____，造成手術(shù)錯誤(2)手術(shù)室誤用未消毒藥品(3)手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺(4)體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手術(shù)室(5)手術(shù)病人____保護(hù)不當(dāng)，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果(6)手術(shù)標(biāo)本遺失2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)體腔關(guān)閉前未認(rèn)真查對清點(diǎn)敷料、器械，導(dǎo)致延長手術(shù)時間____分鐘以上(2)手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全、影響手術(shù)進(jìn)行(3)手術(shù)標(biāo)本保存不當(dāng)，送檢不及時，影響病理診斷的準(zhǔn)確性、及時性3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)手術(shù)病人因____固定或擺放不當(dāng)、保護(hù)不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡(2)因護(hù)理不當(dāng)，用熱水袋或電極造成輕度灼傷八、輸血科(血庫)缺陷1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)血型檢查錯誤，造成嚴(yán)重后果(2)發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)發(fā)錯血輸入病人體內(nèi)，造成后果(2)收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救(3)因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報(bào)廢或包裝損壞造成血液浪費(fèi)達(dá)____毫升以上3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)損失血標(biāo)本需重新抽血(2)因損壞包裝，造成血液浪費(fèi)少于____毫升(3)發(fā)錯血及時糾正，未使用者九、放射科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯誤，造成嚴(yán)重后果(2)違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果(3)不按操作規(guī)程致各種造影失敗(例腦、心、肝、腎等)，造成嚴(yán)重后果(4)違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)錯照病人或部位、錯排或漏排____光號碼、損壞或遺漏照片，造成后果(2)____光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失____光片或原始材料(3)診斷報(bào)告寫錯姓名、部位，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)未按規(guī)定時間發(fā)出報(bào)告者(疑難病例除外)(2)未按操作規(guī)程操作，造成膠片報(bào)廢(3)各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治(4)配錯顯影、定影液，尚未使用(5)顯影不清影響診斷十、檢驗(yàn)科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)所查項(xiàng)目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴(yán)重后果(2)因工作疏忽，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成嚴(yán)重后果(3)因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成嚴(yán)重后果(4)貴重儀器使用因違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴(yán)重后果(5)急診檢驗(yàn)無故我按時報(bào)告，影響診斷治療，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補(bǔ)査，造成后果(2)錯查、漏查檢驗(yàn)項(xiàng)目或填錯檢驗(yàn)結(jié)果，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查，造成后果(3)使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，造成后果(4)為開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許的誤差范圍，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)普通檢驗(yàn)無故未按規(guī)定時間發(fā)出報(bào)告，檢驗(yàn)單填寫不規(guī)范(2)使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性十一、病理科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)因標(biāo)本編號錯亂、____污染、損壞而延誤診斷(2)主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診治錯誤，造成嚴(yán)重后果(3)快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)疑難病例診斷不明而不____會診(2)病理標(biāo)本編號錯誤或誤寫姓名，并已發(fā)出報(bào)告，造成后果(3)收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷(4)標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好的整理(5)報(bào)告未按制度進(jìn)行審簽3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)切片或染色不良造成無法診斷(2)排泄物標(biāo)本，未做成圖片前過早遺棄，而需重留標(biāo)本(3)報(bào)告單未及時送出科室十二、藥劑科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療(2)自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴(yán)重后果(3)毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)、造成嚴(yán)重后果(4)因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家的比例(5)投、放錯藥(包括品種、劑型、劑量)已用于病人，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)毒、麻、精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符(2)藥袋或藥品上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽，造成后果(3)因工作不慎，錯配處方、發(fā)錯藥品，造成后果(4)處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴(yán)或擅自發(fā)出超限量藥品，造成后果(5)供藥不及時，影響診斷治療，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)院內(nèi)制劑不符合要求，未引起后果十三、功能檢查診斷科(心電圖、b超等)1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)錯發(fā)、丟失圖片報(bào)告影響診斷、治療或搶救，造成嚴(yán)重后果(2)因工作疏忽，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件，造成嚴(yán)重后果(3)診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，且有重大出入或遺漏，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)檢查錯位、錯項(xiàng)，遺漏____部位，造成后果(2)未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報(bào)告，影響疾病診治，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)(1)不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費(fèi)(2)因保管不善，丟失或損壞原始資料十四、針灸科1、重度缺陷(出現(xiàn)一條者即為重度缺陷)(1)針刺治療中違章操作導(dǎo)致氣胸，造成嚴(yán)重后果(2)有明確禁忌癥的病人進(jìn)行錯誤治療(3)因保管、使用檢修不當(dāng)，導(dǎo)致貴重儀器主要部件損壞不能使用，造成嚴(yán)重后果2、中度缺陷(出現(xiàn)一條者即為中度缺陷)(1)治療時錯置電極、部位或漏電，造成后果(2)未遵醫(yī)囑而擴(kuò)大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或____個生物劑量，造成后果(3)因查對不嚴(yán)，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，造成后果(4)針灸完后忘記取針帶回病房或加重，造成后果3、輕度缺陷(出現(xiàn)一條者即為輕度缺陷)針灸遺漏、配錯穴位，無后果者進(jìn)一步加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度多年來我院在院科兩級進(jìn)行了科學(xué)化、規(guī)范化的科學(xué)探索，取得了較好的成效。但是我們亦發(fā)現(xiàn)輕視中間環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提高的現(xiàn)象，但能夠及時發(fā)現(xiàn)和解決問題是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，并能將醫(yī)療糾紛、差錯事故控制在常態(tài)的低限，為切實(shí)履行“以病人為中心”、“以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的指導(dǎo)思想，我院如何加強(qiáng)中間環(huán)節(jié)質(zhì)量作如下規(guī)定：1、凡有輕度缺陷者，予質(zhì)量教育，缺陷達(dá)____個以上者視為一個中度缺陷2、凡有一個中度缺陷者，扣獎50--____元3、凡有一個重度缺陷者，扣獎400--____元4、甲級病歷率未達(dá)到____%的科室，每降低五個百分點(diǎn)(未達(dá)到五個百分點(diǎn)的按五個百分點(diǎn)計(jì)算)，扣發(fā)科室績效獎____元5、若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度一、追究原則堅(jiān)持依法行醫(yī)、實(shí)事求是、客觀公正、準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任大小，做到懲處與責(zé)任相適應(yīng)、教育與懲處相結(jié)合二、追究內(nèi)容1、依法執(zhí)業(yè)，抽查科室醫(yī)療文件，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的，屬重度缺陷，所在科室主任承擔(dān)主要責(zé)任，書寫者承擔(dān)次要責(zé)任2、未執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)，未履行用血前報(bào)批手續(xù)，追究輸血申請醫(yī)師責(zé)任，扣一個月獎金，另扣科主任半個月獎金。(以院平均獎計(jì)算)3、使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品的，扣有關(guān)責(zé)任人及當(dāng)事人____個月獎金4、科室發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議，經(jīng)協(xié)調(diào)處理后若發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償，按醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行5、科室未建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度或未落實(shí)質(zhì)控內(nèi)容，扣科主任當(dāng)月職務(wù)津貼10—____%6、對質(zhì)控辦檢查或反饋信息無整改措施，追究科主任責(zé)任，扣50--____元7、病歷歸檔超過規(guī)定時限，扣____元/天，情節(jié)嚴(yán)重者暫停處方權(quán)8、質(zhì)控綜合考核、核心制度考核與目標(biāo)管理、績效考核掛鉤關(guān)于病歷質(zhì)量管理規(guī)定病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。病案在醫(yī)院管理中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉及醫(yī)療質(zhì)量、疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多方面，為了進(jìn)一步提高我院病案質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)糾紛，根據(jù)目前我院近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，特制定本規(guī)定：一、病歷書寫要求依據(jù)：嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《____省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。二、病歷管理職責(zé)1、各級醫(yī)師職責(zé)(1)住院醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，主要負(fù)責(zé)首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對____病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。(2)主治醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)(包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等)。(3)主任(副主任)醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。2、科室質(zhì)控員、科主任職責(zé)對本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理出科病歷質(zhì)量，甲級病歷比例應(yīng)達(dá)____%以上而且無丙級病歷。三、病歷質(zhì)量管理責(zé)任界定1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。同一份病歷，各級醫(yī)師都要承擔(dān)責(zé)任；同一級別醫(yī)師在同一責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)同等責(zé)任；上級醫(yī)師對各下級醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任；但下級醫(yī)師有證據(jù)表明自己過錯的除外。2、在病歷記錄內(nèi)容中，各種醫(yī)療文書的簽名，被他人冒簽的，由本人和冒簽人共同承擔(dān)責(zé)任，有證據(jù)表明自己無過錯的除外。3、對乙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列辦法處理：(1)下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分____%以下的，承擔(dān)次要責(zé)任，計(jì)____份乙級病歷。(2)下級醫(yī)師書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分____%以上的負(fù)主要責(zé)任，承擔(dān)主要責(zé)任，計(jì)____份乙級病歷。4、對丙級病歷，上級醫(yī)師和下級醫(yī)師都有病歷書寫缺陷的，按下列方法處理：(1)下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分____%以下，承擔(dān)輕微責(zé)任，計(jì)____份乙級病歷。(2)下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分____%的，承擔(dān)次要責(zé)任，計(jì)____份乙級病歷。(3)下級醫(yī)師有書寫缺陷并在自己職責(zé)范圍內(nèi)扣分____%以上，承擔(dān)同等責(zé)任，計(jì)____份丙級病歷。5、臨床醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉、手術(shù)部分和實(shí)驗(yàn)室治療及輔助檢查等地質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任，臨床負(fù)連帶責(zé)任(次要責(zé)任)；他科會診質(zhì)量，受邀請方負(fù)主要責(zé)任，邀請方負(fù)連帶責(zé)任(次要責(zé)任)；轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量，轉(zhuǎn)出科室僅對本科室負(fù)主要責(zé)任，轉(zhuǎn)入科室對之前內(nèi)容負(fù)連帶責(zé)任(次要責(zé)任)，具體參照第3、____條。四、病歷質(zhì)量要求及處理辦法：1、門(急)診病歷門(急)診病歷由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、門診部及相關(guān)部門負(fù)責(zé)檢查。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門(急)診病歷不合格(無病歷本視病歷書寫不合格)，每份病歷扣____元。引起糾紛的報(bào)相關(guān)部門，另行處理。2、運(yùn)行病歷對“運(yùn)行病歷”的質(zhì)量控制與終末病歷相比更加顯得有實(shí)際意義，可以避免一些終末質(zhì)量控制過程中的弊端，更加符合管理理論的科學(xué)性，減少不合格產(chǎn)品的生成。每月院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護(hù)理部等到各病區(qū)抽查運(yùn)行病歷。(1)凡有輕度缺陷或書寫內(nèi)涵質(zhì)量不足者，給予批評教育，并責(zé)令立即整改；輕度缺陷達(dá)____個以上者視為一個中度缺陷處理，給予口頭警告。(2)凡有一個中度缺陷者，扣績效獎____元。(3)凡有一個重度缺陷或二個以上中度缺陷者，扣績效獎____元。(4)若涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，并另案處理。3、終末病歷(1)凡經(jīng)及時整改(輕度缺陷)后仍為乙級病歷的；或及時整改(僅____個中度缺陷)能上甲級病歷分?jǐn)?shù)。對責(zé)任人給予警告；若第二次出現(xiàn)則按下面第(2)條處理。(2)凡經(jīng)及時整改(其中包括____個中度缺陷)后仍為乙級病歷；或雖經(jīng)整改(____個重度缺陷)能上乙級病歷分?jǐn)?shù)?？劭冃И刜___元。若連續(xù)第二次出現(xiàn)，則待崗____個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年的轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負(fù)責(zé)人當(dāng)年績效考核掛鉤。(3)雖經(jīng)整改(____個重度缺陷)仍為丙級病歷?；蚱渲衉___個重度缺陷+____個中度缺陷?？劭冃И刜___元，并待崗____個月到醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)病歷書寫。暫停當(dāng)年轉(zhuǎn)正、定級、晉升及各種評優(yōu)。并與科室和科室負(fù)責(zé)人當(dāng)年績效考核掛鉤。(4)每季度核算一次。凡歸檔病案甲級病歷率﹤____%的科室，每降低____個百分點(diǎn)扣發(fā)科室績效獎____元。五、醫(yī)療協(xié)作不能與同事密切配合完成應(yīng)共同完成的醫(yī)療工作任務(wù)，；或詆毀他人、抬高自己；或給____、同事不搭臺、不補(bǔ)臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團(tuán)結(jié)和醫(yī)療工作，扣發(fā)當(dāng)事人____元。醫(yī)療缺陷管理制度范本（二）一、醫(yī)療缺陷的定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點(diǎn)、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點(diǎn)突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實(shí)和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷____次。(一)醫(yī)療核心制度：1、三級查房制度。保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1)患者入院____小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；2)每周主任醫(yī)師查房少于____次；3)病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；2、首診負(fù)責(zé)制。落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。1)首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄；2)如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；3)對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；3、會診制度。保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1)“急會診”在接到通知后____分鐘內(nèi)未到達(dá)；2)“需會診”在接到通知后____小時內(nèi)未到達(dá)；3)會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；4、死亡病例討論制度。應(yīng)在患者死亡____周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。1)死亡病例未討論；2)討論時間超過規(guī)定期限；3)病歷中缺討論記錄；5、疑難危重病例討論制度。疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。1)____日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診；2)病歷中缺會診討論記錄；6、值班制度、交接班制度。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1)危重患者未進(jìn)行書面交接班；2)未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；3)有事外出未告知值班人員去向(包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護(hù)士)；4)交接班存在漏交或漏接情況；7、醫(yī)囑制度。所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1)有醫(yī)囑而無檢查報(bào)告單；2)有檢查報(bào)告單而無醫(yī)囑；(二)圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前討論制度。所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的手術(shù)(包括一級手術(shù)、二級手術(shù))、“____”手術(shù)，應(yīng)____由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》。1)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；2)病歷中缺術(shù)前討論記錄；3)上述手術(shù)未填寫《大手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)處；4)預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；2、知情同意制度?；颊咧橥鈺尚g(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有____人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。1)非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；2)未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；3、術(shù)中及術(shù)后管理制度1)手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；2)術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后____小時內(nèi)無手術(shù)記錄；3)術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；(三)病歷質(zhì)量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記各級醫(yī)生缺陷____次：1)首頁醫(yī)療信息未填寫；2)傳染病漏報(bào)；3)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計(jì)劃；4)危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；5)新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主(副主)任醫(yī)師簽名確認(rèn)；6)有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；7)缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名；8)缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報(bào)告單；9)缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽名；10)缺麻醉同意書或缺患者(近親屬)簽名；11)危重患者通知缺患者或授權(quán)人簽名；2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄各級醫(yī)生缺陷____次。1)死亡病例缺死亡討論；2)歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄(____代寫入院錄視為缺入院記錄)或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；3)手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單或缺手術(shù)安全核查記錄或缺手術(shù)清點(diǎn)記錄；4)危重患者缺搶救記錄；5)病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；(四)醫(yī)技質(zhì)量管理。標(biāo)本接送準(zhǔn)確，及時發(fā)出報(bào)告，加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報(bào)告；2、出現(xiàn)漏診或錯誤報(bào)告；3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報(bào)告而未及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系(一)____管理：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的