損傷控制與復(fù)蘇詳解演示文稿

損傷控制與復(fù)蘇詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期四\18點（優(yōu)選）損傷控制與復(fù)蘇當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期四\18點這一理論給部分沒有生存機會的嚴(yán)重創(chuàng)傷者帶來了生存的希望。為臨床醫(yī)師提供了搶救嚴(yán)重傷、多發(fā)傷、新思維和新策略概念當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期四\18點損傷控制外科（DCS）經(jīng)典三部曲早期簡化手術(shù)復(fù)蘇確定性手術(shù)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期四\18點傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術(shù)原則缺點：對于嚴(yán)重復(fù)雜的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)出血，如果進(jìn)行復(fù)雜耗時的修補、重建手術(shù)，往往會加重患者的生理紊亂和病情。暴露→探查→止血→重建當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期四\18點創(chuàng)傷控制手術(shù)的必要性

嚴(yán)重多發(fā)傷傷員處于生理功能耗竭狀態(tài)。最突出的表現(xiàn)是大出血等，使患者很快出現(xiàn)低體溫、低凝血、酸中毒，構(gòu)成所謂死亡三聯(lián)征，這就是所謂的死亡三角。死亡酸中毒低體溫凝血紊亂生理功能耗竭死亡當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期四\18點代謝性酸中毒

代謝性酸中毒乳酸堆積無氧代謝需氧代謝轉(zhuǎn)換持續(xù)低灌流細(xì)胞能量代謝當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期四\18點呼吸酶鏈葡萄糖酵解三羧酸循環(huán)36ATP低灌流細(xì)胞代謝圖需氧代謝葡萄糖2ATP乏氧代謝丙酮酸乳酸NAD+NADHCO2H2ONAD+NADHNAD+煙酰胺腺嘌呤二核苷酸當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期四\18點案例：Abramson等報告嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)，24小時內(nèi)乳酸廓清傷員100%生存；48小時乳酸廓清傷員僅14%生存率.當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期四\18點創(chuàng)傷后低體溫

低體溫是指病人的中心溫度低于35℃。低體溫可發(fā)生于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷之后，也可以發(fā)生于創(chuàng)傷面積較大、手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長的病人以及某些麻醉后病人。一般分為輕、中、重三度。機體Tc<35℃且>34℃為輕度，Tc≤34℃而≥32℃為中度，Tc≤32℃則為重度。當(dāng)Tc低于32℃時，機體將完全喪失體溫調(diào)節(jié)能力，只能被動地接受熱量或丟失熱量。Jurkovick等發(fā)現(xiàn)Tc低于32℃的創(chuàng)傷病人生存率極低，認(rèn)為創(chuàng)傷病人的臨界生存溫度是32℃。當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期四\18點自身原因：麻醉（℃）身體暴露消毒用冷、濕的揮發(fā)性消毒液進(jìn)行消毒體腔開放丟失熱量術(shù)中反復(fù)用未加溫的生理鹽水沖洗醫(yī)源性原因：低體溫原因失血產(chǎn)熱功能損害體液復(fù)蘇體腔暴露熱量方式對流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射低體溫當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期四\18點案例1：Luna等分析94例嚴(yán)重成年創(chuàng)傷傷員，入院時低體溫占66%。傷員低體溫預(yù)后嚴(yán)重，案例2：Jurkovich等分析71例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員中心溫度與死亡率關(guān)系證明，當(dāng)中心溫度從34℃降至32℃?zhèn)麊T死亡率從40%升至100%。當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期四\18點低體溫后果：心律失常心搏出量減少外周血管阻力增加血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少。當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期四\18點凝血功能障礙低體溫非機械性出血原因后果凝

血

功

能

障

礙當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期四\18點血小板凝血因子纖溶系統(tǒng)其他血小板量減少和功能損害：血小板黏附、聚集，血小板受體復(fù)合物形成受損凝血因子受損：部分凝血致活酶時間（PTT）延長、凝血酶原時間、（PT）增加、出血時間（BT）延長、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ）減少、凝血酶受體復(fù)合物形成受損纖溶系統(tǒng)活化，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加鈣離子釋放、前列烷酸產(chǎn)物后果凝血功能障礙當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期四\18點損傷控制手術(shù)適應(yīng)癥

大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO-復(fù)蘇-計劃再手術(shù)模式處理。只有少數(shù)傷員生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷一期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過傷員的生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應(yīng)急手術(shù)處理模式適應(yīng)癥不同于一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)癥。當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期四\18點1環(huán)境因素2生理潛能參數(shù)3創(chuàng)傷類型實施DCO三要素當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期四\18點環(huán)境因素戰(zhàn)事不具備實力的基層醫(yī)院院外現(xiàn)場當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期四\18點生理潛能參數(shù)

生理潛能耗竭是嚴(yán)重多發(fā)傷機體的主要表達(dá)，表現(xiàn)為：血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血壓心動過速或心動過緩精神狀態(tài)異常、煩躁、反應(yīng)遲鈍、昏迷者

以上均可為DCO指征，但結(jié)果并非令人滿意，目前國內(nèi)外的選擇標(biāo)準(zhǔn)主要考慮復(fù)蘇和手術(shù)時間以危險因子兩方面：當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期四\18點1.復(fù)蘇和手術(shù)時間>90分鐘。2.危險因素（1）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.30）（2）、低體溫（T<35℃）（3）、凝血機制紊亂，非機械性出血（4）、輸血量>10U

但一般認(rèn)為以生理潛能參數(shù)作為選擇DCO適應(yīng)癥多為時已晚當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期四\18點創(chuàng)傷類型

DCO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主

1.創(chuàng)傷機制高動能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)多發(fā)性軀干穿透傷。

2.損傷復(fù)雜性大血管伴多臟器損傷；多體腔內(nèi)致命性大出血

3.復(fù)雜臟器損傷復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨折。當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期四\18點嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的急救，應(yīng)在事發(fā)現(xiàn)場開始，由院前急救人員實施，包括給嚴(yán)重傷員保溫。傷員到達(dá)急救室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對明顯低體溫的傷員，還應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在此復(fù)蘇初期即應(yīng)決定實施DCO，較在術(shù)中才決定采用這一方案為好。當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期四\18點早期簡化手術(shù)控制出血控制污染簡易關(guān)腹、關(guān)胸當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期四\18點控制出血

暫時性控制出血：1.填塞止血：1894年Kusnetzoff

首先使用2.出血點壓迫止血：避免盲目血管鉗夾止血。

3.血管腔外氣囊壓迫止血：為控制周圍血管傷、肝臟貫通傷出血有效的止血方法，可采用Foley導(dǎo)管。暫時性血管阻斷:

1.暫時性腹主動脈控制

2.選擇性阻斷損傷臟器血管止血：控制嚴(yán)重肝出血、脾出血、腎創(chuàng)傷出血。當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期四\18點暫時性血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流

方法：快速方便地插入一血管腔內(nèi)轉(zhuǎn)流導(dǎo)管暫時連接損傷血管近、遠(yuǎn)端，維持血管暢通和止血。

用途：用于頸動脈、髂總動脈、股動脈、腘動脈損傷、腸系膜上動脈損傷。當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期四\18點血管損傷修復(fù)止血法側(cè)壁修補：

適用于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁血管傷。當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期四\18點血管結(jié)扎

大出血嚴(yán)重危及生命情況下，損傷血管結(jié)扎是唯一可選擇的救命手術(shù)。

1.動脈結(jié)扎：

損傷動脈結(jié)扎帶來缺血性損傷，四肢動脈干結(jié)扎帶來筋膜間隙綜合征、截肢；頸內(nèi)動脈結(jié)扎可帶來偏癱危險。應(yīng)予高度關(guān)注。特別提醒：每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該了解動脈結(jié)扎的風(fēng)險系數(shù)當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期四\18點動脈傷結(jié)扎止血危險系數(shù)評估動脈危險系數(shù)（%）動脈危險系數(shù)（%）頸外動脈0肝總動脈0頸內(nèi)動脈

>95肝固有動脈<10鎖骨下動脈0右肝動脈<10髂總動脈

>50左肝動脈0髂內(nèi)動脈0脾動脈0髂外動脈>95右腎動脈>90股淺動脈

>95左腎動脈>90

腸系膜上動脈>95

腸系膜下動脈<5當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期四\18點2.靜脈結(jié)扎：嚴(yán)重多發(fā)傷員生理潛能接近或出現(xiàn)耗竭狀況下，耗費時間做一條肢體損傷靜脈修復(fù)重建是不合理的?？捎糜冢烘i骨下靜脈髂總靜脈下腔靜脈門靜脈損傷為了控制大出血，結(jié)扎相應(yīng)的靜脈可拯救生命。當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期四\18點缺點：

結(jié)扎后肢體腫脹，下半身、第三間隙大量體液扣押。Moor報道門靜脈結(jié)扎治療門靜脈損傷生存率10%，因此，動靜脈結(jié)扎，盡可能慎重。同時強調(diào)要充分體液復(fù)蘇。當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期四\18點控制污染主要污染源是消化道的污染即胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸等破裂時內(nèi)容物溢入腹腔。處置方法：

修補、造瘺，緊急時可鉗夾。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期四\18點簡易關(guān)胸、腹可應(yīng)用硅膠補片、巴德補片暫時關(guān)閉胸、腹腔。當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期四\18點ICU復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷病人DCO完成后應(yīng)立即送入急診ICU處理。其主要任務(wù)為：恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方法：1.迅速輸入晶體液1-2L，血漿、全血、洗滌紅細(xì)胞等。在臨床上我們認(rèn)為足量的血漿輸入是優(yōu)選。2.應(yīng)用擬腎上腺能藥物，增強心肌收縮力。如多巴胺等。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期四\18點恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積大于0.35右心室舒張末容積指數(shù)維持在90-120ml心臟指數(shù)大于3.5L/min混合靜脈血氧飽和度大于65%-70%動脈血氧飽和度大于94%；當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期四\18點復(fù)溫：保持室溫（＞22℃）：復(fù)溫輸血、輸液：復(fù)溫輸液裝置機體復(fù)溫：利用加熱器，電熱毯，呼吸道復(fù)溫：

暖濕氣體呼吸支持當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期四\18點糾正凝血機制紊亂方法：輸新鮮冷凍血漿和血小板：

國外報道采用打包式組方：洗滌紅細(xì)胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為5：1：4（IU）纖維蛋白原冷沉淀目標(biāo)：

1.BT、PT、PPT檢測恢復(fù)正常；

2.血小板計數(shù)大于10000/mm3當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期四\18點糾正代謝性酸中毒低灌流狀態(tài)代謝性酸中毒治療的基本原則是擴容，提高紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度、提高動脈氧分壓、提高堿儲備。提高氧輸送，減低氧耗是糾正酸中毒的重要手段。方法：快速輸入晶體液，全血紅細(xì)胞；使心臟指數(shù)大于3.5L/min，紅細(xì)胞壓積大于0.35；提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，減少肺內(nèi)分流：使動脈血氧飽和度大于94%。補充碳酸氫鈉：使動脈pH恢復(fù)正常當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期四\18點ICU的復(fù)蘇過程當(dāng)中，我們還要特別重視抗生素的使用和器官功能的支持。當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期四\18點復(fù)蘇終止低體溫，酸中毒，凝血功能障礙相互影響，其正向轉(zhuǎn)歸決定復(fù)蘇時間，三者之間體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。臨床上復(fù)蘇的終點常定為：1.乳酸水平<2.5mmol/L;2.堿剩余≥4mmol/L;3.中心體溫>35℃；4.凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.25。當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期四\18點確定性手術(shù)手術(shù)時機：

待傷員生理功能基本恢復(fù)正常后，即可按計劃性確定性手術(shù)。手術(shù)最佳窗口時間：

Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48小時的“窗口期”是實施第二次計劃性手術(shù)的最佳時機。理由：1.代謝紊亂得以糾正。2.SIRS、MODS尚未形成。當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期四\18點理論傳播：Damagecontrolsurgeryandangiographyincasesofacutemesentasticischemia.FreemAJEmergencythoracotomyforthoracictraumaintheaccidentandemergencydepartment:Indicationsandoutcome.AmerCollSurgEngl.Introdu