有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的觀察與護(hù)理

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的觀察與護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)

概念機(jī)械通氣是借助人工裝置—呼吸機(jī)的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動(dòng)作，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。當(dāng)前第2頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)具體適應(yīng)癥：肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇當(dāng)前第3頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)機(jī)械通氣的相對禁忌癥大咯血多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥！當(dāng)前第4頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)機(jī)械通氣患者的觀察病情觀察人工氣道的觀察報(bào)警的識別與處理當(dāng)前第5頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)人工氣道的觀察當(dāng)前第6頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)氣道管理人工氣道的安全性評價(jià)：深度、位置、固定氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化當(dāng)前第7頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察當(dāng)前第8頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)一、神經(jīng)/精神癥狀和體征神經(jīng)/精神癥狀和體征的變化可協(xié)助判斷機(jī)械通氣治療的效果病情觀察若患者神志由昏迷轉(zhuǎn)清，瞳孔由大變正常，光反射恢復(fù)提示機(jī)械通氣治療有效；若出現(xiàn)興奮，譫語甚至抽搐，應(yīng)警惕通氣過度引起的堿中毒；若煩躁不安常見于機(jī)械通氣尚未適應(yīng)，或者呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或機(jī)器故障等有關(guān)；當(dāng)前第9頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)二、呼吸1，自主呼吸或機(jī)械通氣頻率過快與患者使用呼吸機(jī)前的自主呼吸頻率有關(guān)外，還可能與呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)有關(guān)；2，自主呼吸或機(jī)械通氣頻率過慢，可能由于患者的呼吸無法觸發(fā)呼吸機(jī)或呼吸中樞興奮性低下，呼吸機(jī)設(shè)置觸發(fā)靈敏度遲鈍也是一個(gè)因素；3，如兩側(cè)的胸廓呼吸活動(dòng)不對稱，一側(cè)呼吸音消失，可能為氣管插管過深或發(fā)生氣胸，肺不張等并發(fā)癥；病情觀察當(dāng)前第10頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)三、心率、心律和血壓機(jī)械通氣開始20-30min后可出現(xiàn)血壓輕度下降，心率稍增快；代謝性酸中毒，容量不足或通氣過度對心率和血壓均有影響

；

嚴(yán)重心律失常提示有通氣不足或通氣過度

；病情觀察當(dāng)前第11頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)四、皮膚，粘膜及周圍循環(huán)狀況球結(jié)膜充血，水腫，皮膚潮紅，多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留商未改善；病情觀察發(fā)紺減輕，說明缺氧改善；膚色蒼白，四肢末梢濕冷可能出現(xiàn)低血壓，休克；注意有無皮下氣腫，頸靜脈充盈怒張；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理壓瘡，口腔潰瘍及真菌感染等情況；當(dāng)前第12頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)五、體溫發(fā)熱常提示感染。體溫升高會(huì)使氧耗和CO2產(chǎn)生增加，應(yīng)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)并使用退熱藥；病情觀察高熱時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低濕化器溫度，以加強(qiáng)呼吸道的散熱作用；

當(dāng)前第13頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察六，痰液的顏色，性質(zhì)和數(shù)量黃色膿痰提示化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染；吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血，應(yīng)仔細(xì)判斷原因；

痰量增多提示感染加重，痰量減少提示病情好轉(zhuǎn)；

當(dāng)前第14頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察七，出入量隨著低氧和高碳酸血癥的糾正，腎功能改善，尿量增多；

尿少或無尿要考慮體液不足，低血壓和腎功能障礙等原因；

尿量過多應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生；

當(dāng)前第15頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察八，腹部脹氣及腸鳴音機(jī)械通氣抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，尤其是面罩通氣人機(jī)配合欠佳者；

若咽下過多氣體，可引起腹脹；

腸鳴音減弱應(yīng)警惕低血鉀；

當(dāng)前第16頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察九，心理情緒護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評估患者的應(yīng)對能力；

評估患者能否主動(dòng)參與各種治療與護(hù)理工作；

評估能否主動(dòng)要求恢復(fù)自理能力或設(shè)法去達(dá)到自理所需；

應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的主訴；

當(dāng)前第17頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)病情觀察十，其他觀察糞便，嘔吐物或胃液的顏色；

注意血、尿常規(guī)、肝腎功能，電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?/p>

當(dāng)前第18頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)報(bào)警的識別與處理當(dāng)前第19頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)報(bào)警的識別及處理（一）壓力過高原因：氣道阻塞、支氣管痙攣、人工氣道部分脫出、氣胸、人機(jī)對抗、肺順應(yīng)性降低、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、設(shè)置不當(dāng)處理：排除原因、給予藥物、調(diào)整觸發(fā)敏感度、改變呼吸機(jī)設(shè)置等壓力過低管路脫落或漏氣、壓縮機(jī)、氧氣源當(dāng)前第20頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)報(bào)警的識別及處理（二）通氣量降低原因：接口松脫、管道漏氣、氣囊破裂或充氣不足、自主呼吸減弱、呼吸機(jī)故障處理：排除原因、對癥處理通氣量過高過度通氣、設(shè)置不當(dāng)當(dāng)前第21頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)

氣管插管機(jī)械通氣患者的護(hù)理機(jī)械通氣患者的護(hù)理妥善固定氣管插管，做好刻度交接記錄當(dāng)前第22頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)

氣管切開機(jī)械通氣患者的護(hù)理2機(jī)械通氣患者的護(hù)理妥善固定防止脫出，切口護(hù)理2－3次/天當(dāng)前第23頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)呼吸機(jī)系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理3機(jī)械通氣患者的護(hù)理定期清潔消毒（污染時(shí)及時(shí)更換）定期檢查、定期維護(hù)保養(yǎng)及時(shí)登記記錄保持患者氣道通暢、情緒穩(wěn)定當(dāng)前第24頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)氣管導(dǎo)管氣囊的護(hù)理4機(jī)械通氣患者的護(hù)理氣管導(dǎo)管套囊的管理時(shí)控制VAP的關(guān)鍵維持囊內(nèi)壓力在25~30cmH2O應(yīng)用專用壓力表調(diào)整氣囊內(nèi)壓力常規(guī)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力（每日至少3次）當(dāng)前第25頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)觀察患者對MV治療的反應(yīng)5機(jī)械通氣患者的護(hù)理密切觀察、靈活運(yùn)用、對癥治療當(dāng)前第26頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)機(jī)械通氣患者的護(hù)理防止非計(jì)劃性意外拔管分泌物的吸引

氣道的溫濕化氣囊壓力監(jiān)測胸部物理治療氣管插管氣管切開人工氣道護(hù)理負(fù)壓的調(diào)節(jié)分泌物的觀察護(hù)理觀察手段——眼看、耳聽、感覺6當(dāng)前第27頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)

營養(yǎng)7機(jī)械通氣患者的護(hù)理高熱量、高營養(yǎng)、高維生素、易消化流質(zhì)飲食，注意觀察胃液情況，有無胃出血當(dāng)前第28頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)基礎(chǔ)護(hù)理8機(jī)械通氣患者的護(hù)理預(yù)防繼發(fā)感染，VAP！當(dāng)前第29頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)VAP護(hù)理手衛(wèi)生加強(qiáng)口護(hù)呼吸機(jī)管路管理保持恰當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓力保持聲門下吸引通暢半坐臥位適當(dāng)更換濕熱交換器、呼吸機(jī)管路每日喚醒正確有效的吸痰監(jiān)測胃液PH值及胃殘留量深V血栓的預(yù)防當(dāng)前第30頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)心理護(hù)理9機(jī)械通氣患者的護(hù)理注意溝通交流、減輕焦慮、配合治療、增強(qiáng)治愈信心！當(dāng)前第31頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)機(jī)械通氣患者的護(hù)理撤機(jī)前后的護(hù)理101.停機(jī)前的護(hù)理1）幫助病人樹立信心2）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和通氣模式3）當(dāng)病人具備完全脫機(jī)條件后，按以下4步驟進(jìn)行即撤離呼吸機(jī)→氣囊放氣→拔管→吸氧。2.停機(jī)后的護(hù)理呼吸機(jī)用后按說明進(jìn)行拆洗、浸泡，徹底清潔和消毒，然后安裝調(diào)試備用。當(dāng)前第32頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置11機(jī)械通氣患者的護(hù)理1、潮氣量（VT）5、壓力2、呼吸頻率（f）6、觸發(fā)靈敏度3、流速及波形7、吸氧濃度4、吸呼比（I：E）8、報(bào)警當(dāng)前第33頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)機(jī)械通氣的模式及臨床應(yīng)用控制模式（CMV）輔助控制模式（ACM）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）PEEP的應(yīng)用當(dāng)前第34頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)常用參數(shù)的設(shè)置

呼吸頻率（f）：正常成人：12-20次／分阻塞性肺疾?。?2-15次／分限制性肺疾?。?8-24次／分呼吸功能正常：12-15次／分潮氣量（TV）：正常8-15ml/㎏

低TV6-8ml/㎏

更低TV＜4-6ml/㎏

吸/呼時(shí)間比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2

阻塞性通氣障礙1：2-2.5

限制性通氣障礙1：1-1.5當(dāng)前第35頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-2～-0.5cmH2o

流量觸發(fā)1～3mL/min吸氣壓力（PIP）：一般20～30㎝H2O最高可達(dá)30㎝H2O.

當(dāng)前第36頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)呼氣末正壓（PEEP）：多數(shù)病人在3～5㎝H2O即可，目前主張PEEP≯15㎝H2O.ARDS患者應(yīng)用較大的呼氣末正壓，COPD及哮喘患者應(yīng)用較小的PEEP。吸入氧濃度（FiO2）：現(xiàn)代呼吸機(jī)FiO2可在21％～100％之間任意選擇，F(xiàn)iO2＜60％是相對的安全水平，正常值40％～50％當(dāng)前第37頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)控制模式（CMV）由呼吸機(jī)完全控制患者的呼吸適應(yīng)征：嚴(yán)重呼吸衰竭的開始階段，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行控制性高通氣機(jī)械通氣初期存在明顯人機(jī)對抗嚴(yán)重胸外傷當(dāng)前第38頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)控制模式（CMV）容量控制通氣（VCV）通氣容量恒定氣道壓力隨肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高而增高，導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量使氣道峰壓控制在35~40cmH2O，平臺壓在30~35cmH2O壓力控制通氣（PCV）壓力恒定，流速可變潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響調(diào)節(jié)氣道壓力保證足夠潮氣量當(dāng)前第39頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)控制模式（CMV）CMV注意事項(xiàng)病人對CMV耐受差，可產(chǎn)生人機(jī)對抗，需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑當(dāng)患者接受鎮(zhèn)靜及肌松時(shí)，如發(fā)生呼吸機(jī)故障及管路脫落可危及生命當(dāng)前第40頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)輔助控制通氣（ACV）輔助通氣是由病人自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣，觸發(fā)形式可以是壓力，也可以是流量。適應(yīng)征：主要用于機(jī)械通氣初期，呼吸驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定但不能產(chǎn)生足夠自主通氣量的患者。對呼吸中樞功能抑制和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸泵衰竭患者也可。當(dāng)前第41頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)輔助控制通氣（ACV）容量為目標(biāo)：Vt8~10ml/kg,吸氣流速60~80l/min或時(shí)間I:E>1:2,觸發(fā)靈敏度1~2cmH2O,流速波形,頻率8~10/min壓力為目標(biāo)：壓力水平（20~30cmH2O）和吸氣時(shí)間、頻率、觸發(fā)靈敏度當(dāng)前第42頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)輔助控制通氣（ACV）當(dāng)病人有很強(qiáng)的自主呼吸時(shí)，每次呼吸均能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，可導(dǎo)致過度通氣COPD患者有加重氣體在肺內(nèi)閉陷可能若患者無自主呼吸或不足以觸發(fā)機(jī)械呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可按照設(shè)定的參數(shù)控制通氣當(dāng)前第43頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）主要用于呼吸機(jī)撤機(jī)過程通氣量一般為10ml/kg頻率設(shè)定原則為在保持病人有一定程度呼吸做功和動(dòng)脈血?dú)獯笾抡Ｏ?，使用最低的支持頻率。一般為8~10/min。若病人自主呼吸頻率25~30/min，或潮氣量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，應(yīng)增加IMV/SIMV頻率或換為輔助控制模式。當(dāng)前第44頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)壓力支持通氣（PSV）適應(yīng)征：1、有自主呼吸，但需要通氣支持2、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌疲勞患者需長時(shí)間機(jī)械通氣，并已使用SIMV或CPAP模式進(jìn)行通氣支持3、具備自主呼吸功能但已經(jīng)有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應(yīng)用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時(shí)當(dāng)前第45頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）始終保持氣道正壓的自主呼吸適應(yīng)征1、自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用2、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征3、心源性肺水腫的治療4、撤機(jī)前自主呼吸試驗(yàn)時(shí)當(dāng)前第46頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)常見通氣模式模式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)A/CMV以CMV的預(yù)設(shè)頻率作為備用頻率的輔助通氣當(dāng)吸氣壓力不能觸發(fā)，或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)呼吸機(jī)以備用頻率取代如預(yù)設(shè)參數(shù)不當(dāng)，可致通氣過度SIMV呼吸機(jī)按照指令間歇提供正壓通氣，間歇期間患者完全自主呼吸降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機(jī)依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)機(jī)器不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路阻力進(jìn)行PCV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、頻率提供通氣支持氣道壓力較低，利于不易充盈的肺泡充氣，改善V/Q比例；可與其他模式合用。同步性較好潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足當(dāng)前第47頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)

常見通氣模式模式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)PSV患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率預(yù)置壓力水平支持水平需恰當(dāng)以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用CPAP自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào)降低血壓和心輸出量，呼吸機(jī)不提供呼吸輔助功當(dāng)前第48頁\共有54頁\編于星期四\8點(diǎn)PEEP的應(yīng)用PEEP是指呼氣末壓力高于外界環(huán)境壓力低水平PEEP：1~5cmH2O，用于存在PEEPi的