浙江脊柱外科會鄰椎病

前言融合節(jié)段的上或者下一節(jié)段的退變50年前，腰椎和腰骶椎融合術(shù)后少見的并發(fā)癥目前，特別是內(nèi)固定的增多，ASD的發(fā)生增多，是脊柱融合術(shù)后長期的潛在的并發(fā)癥ASD的進(jìn)展會降低療效提高對ASD的認(rèn)識當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)CERVICALSPINE當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)PREOPPOSTOPPOSTOPLUMBARSPINE當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)定義廣義：脊柱融合術(shù)后鄰近活動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)的任何一種異常（影像學(xué)ASD）發(fā)生率：100%

椎間盤退變滑移

不穩(wěn)定

椎間盤突出

椎管狹窄

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥厚

骨贅

側(cè)彎

椎體壓縮骨折

狹義：有臨床癥狀的ASD發(fā)病率5.2-18.5%，其中經(jīng)內(nèi)固定融合的為7.8%

PaulPark.AdjacentSegmentDiseaseafterLumbarorLumbosacralFusion:ReviewoftheLiterature.

SPINE200429(17):1938-44當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)原因不明？當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)原因

尸體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有限元關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)負(fù)荷增加

節(jié)段的活動(dòng)增加

椎間盤內(nèi)壓增高DekutoskiMB,etal.Comparisonofinvivoandinvitroadjacentsegmentmotionafterlumbarfusion.Spine1994;19:1745–51.SeitsaloS,etal.Discdegenerationinyoungpatientswithisthmicspondylolisthesistreatedoperativelyorconservatively:alongtermfollow-up.EurSpineJ1997;6:393–7.臨床：生物力學(xué)的變化正常退變可能的原因：多節(jié)段退變當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)原因臨床結(jié)果都是回顧性結(jié)論，包含不同人群和方法無前瞻性研究生物力學(xué)變化和正常的退變在ASD致病中的比重并不清楚，應(yīng)該是兩者都起著一定作用當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素內(nèi)固定

后路椎體間融合術(shù)PLIF

損傷鄰近節(jié)段的小關(guān)節(jié)突融合長度

矢狀面平衡

存在鄰近節(jié)段的椎間盤退變

椎管狹窄

年齡

骨質(zhì)疏松

女性

絕經(jīng)后期

L5S1L5S1當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素內(nèi)固定/PLIF

Aota影像學(xué)不穩(wěn)定發(fā)生在術(shù)后25月Etebar和Cahill癥狀性ASD發(fā)生于術(shù)后26.5月

相反，非內(nèi)固定融合，ASD分別發(fā)生在術(shù)后第8和13年推測，即刻的穩(wěn)定使相鄰節(jié)段受力增加導(dǎo)致鄰椎病發(fā)生EtebarS.Riskfactorsforadjacent-segmentfailurefollowinglumbarfixationwithrigidinstrumentationfordegenerativeinstability.JNeurosurg1999;90:163–9.HsuK.Thelong-termeffectoflumbarspinefusion:deteriorationofadjacentmotionsegments.LumbarFusionandStabilization.Tokyo:Springer;1993:54–64.當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷

置釘時(shí)損傷鄰椎的下關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的載荷變化導(dǎo)致ASDWiltseLL.Comparativestudyoftheincidenceandseverityofdegenerativechangeinthetransitionzonesafterinstrumentedversusnoninstrumentedfusionsofthelumbarspine.JSpinalDisord1999;12:27–33.AotaY.Postfusioninstabilityattheadjacentsegmentsafterrigidpediclescrewfixationfordegenerativelumbarspinaldisorders.JSpinalDisord1995;8:464–73.當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素融合節(jié)段

融合節(jié)段越長，由于杠桿的作用使鄰近活動(dòng)節(jié)段的受力增加，導(dǎo)致ASD

Etebar和Cahill：78%的ASD發(fā)生于2個(gè)節(jié)段以上融合

多節(jié)段融合容易發(fā)生ASDChowDH.Effectsofshortanteriorlumbarinterbodyfusiononbiomechanicsofneighboringunfusedsegments.Spine1996;21:549–55.ChenCS.Stressanalysisofthediscadjacenttointerbodyfusioninlumbarspine.MedEngPhys2001;23:483–91.當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)腰椎全椎板切除融合內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)L2/3椎管狹窄lateralAPviewMRIstenosisL2當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素矢狀面平衡

Umehara在L4/S1融合術(shù)后發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段的生理前凸減少，而鄰近活動(dòng)節(jié)段前凸增加，受力增加導(dǎo)致ASDKumar發(fā)現(xiàn)正常的平衡發(fā)生變化時(shí)/骶骨傾斜角變化時(shí)，容易發(fā)生ASDUmeharaS.Thebiomechanicaleffectofpostoperativehypolordosisininstrumentedlumbarfusiononinstrumentedandadjacentspinalsegments.Spine2000;25:1617–24.當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)805050術(shù)前術(shù)后隨訪：L2后移鉛垂線KumarMN.Correlationbetweensagittalplanechangesandadjacentsegmentdegenerationfollowinglumbarspinefusion.EurSpineJ2001;10:314–9.當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素鄰近節(jié)段椎間盤退變和椎管狹窄

融合后鄰近椎間盤退變加速

Guigui發(fā)現(xiàn)由于椎管狹窄而作融合的ASD的發(fā)生率較高退變的脊柱對融合后應(yīng)力增加的耐受力減弱GuiguiP.Long-termoutcomeatadjacentlevelsoflumbararthrodesis].RevChirOrthopReparatriceApparMot1997;83:685–96.當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素年齡老年脊柱對融合后應(yīng)力變化的耐受力降低Aota發(fā)現(xiàn)55歲以上的ASD發(fā)生率較高RahmMD.Adjacent-segmentdegenerationafterlumbarfusionwithinstrumentation:aretrospectivestudy.JSpinalDisord1996;9:392–400.WiltseLL.Comparativestudyoftheincidenceandseverityofdegenerativechangeinthetransitionzonesafterinstrumentedversusnoninstrumentedfusionsofthelumbarspine.JSpinalDisord1999;12:27–33.當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)危險(xiǎn)因素確切的作用不明Rahm和Hall并沒有發(fā)現(xiàn)矢狀面的失衡與ASD之間有關(guān)Kumar也沒有發(fā)現(xiàn)融合長度和ASD之間有關(guān)Wiltse甚至發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組比非內(nèi)固定組的ASD發(fā)生率降低這些不同可能與回顧性觀察和方法學(xué)不同有關(guān)當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療非手術(shù)手術(shù)影像學(xué)ASD與治療預(yù)后無關(guān)當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療保守治療制動(dòng)：頸圍，各式支具NSAID藥物神經(jīng)營養(yǎng)藥物：彌可保當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)女，44歲，神經(jīng)根型頸椎病術(shù)后5年，保守治療當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療手術(shù)適應(yīng)癥：保守治療無效的情況下鄰椎的病理變化和產(chǎn)生的癥狀相關(guān)當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療手術(shù)方式：減壓融合椎間盤置換當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療減壓術(shù)前術(shù)前術(shù)后當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)融合術(shù)前術(shù)后1年術(shù)后2年術(shù)后2年，橫斷面術(shù)后2年翻修術(shù)后當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)女，50歲，脊髓型頸椎病術(shù)前，C4/5融合術(shù)前術(shù)前術(shù)后當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)FLEXIONEXTENSION男，71歲，L1/2，L4/5融合繼發(fā)L2/3，L3/4不穩(wěn)定L1L2L3L4L5L3L3L3當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)全椎板減壓椎間植骨融合術(shù)后L3當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療椎間盤置換當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\8點(diǎn)治療手術(shù)的預(yù)后：不好Whitecloud手術(shù)14例ASD，大部分癥狀沒有改善或輕微改善Schlege37例減壓/融合ASD，26例癥狀改善（2年）