第七章平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練

第七章平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練1第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一平衡的分類靜態(tài)平衡：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。動態(tài)平衡：包括兩個方面：（1）自動態(tài)平衡：指的是人體在進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉(zhuǎn)換運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力。（2）他動態(tài)平衡：指的是人體對外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。2第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一平衡反應(yīng)是指當平衡狀態(tài)改變時，機體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時間和運動時間。平衡反應(yīng)的形成有一定的規(guī)律：6個月時形成俯臥位平衡反應(yīng)；7～8個月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)；9～12個月形成蹲起反應(yīng)；12～21個月形成站立反應(yīng)。平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律3第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一反應(yīng)刺激前庭系統(tǒng)人體平衡系統(tǒng)腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核以及小腦整合、加工形成主觀意識運動神經(jīng)核第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與:感覺輸入中樞整合運動控制5第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一平衡的評定觀察法：觀察坐、站和行走等過程中的平衡狀態(tài)。量表法：信度和效度較好的量表主要有Berg平衡量表，Tinnetti量表，以及“站起-走”計時測試。平衡測試儀：是近年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括等平衡測試儀的出現(xiàn)是人類研究自身平衡功能的一個里程碑。測試儀一般由受力平臺即壓力傳感器!顯示器!電子計算機及專用軟件等構(gòu)成。6第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一平衡訓(xùn)練方法的分類按訓(xùn)練時的體位分類：仰臥位、前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位、坐位和站立位訓(xùn)練。按是否借助器械分類：徒手、借助器械訓(xùn)練按患者保持平衡的能力分類：靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)訓(xùn)練。按疾病類型分類：脊髓損傷、中風、腦外傷、帕金森綜合征等的平衡訓(xùn)練。7第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一是指人體產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動的能力。人體的正常運動，是在大腦皮質(zhì)運動區(qū)，皮質(zhì)的基底核，前庭迷路系統(tǒng)，深部感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協(xié)調(diào)，稱為共濟運動。這些結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致協(xié)調(diào)發(fā)生礙，稱為共濟失調(diào)協(xié)調(diào)10第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一協(xié)調(diào)功能障礙的臨床表現(xiàn)第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一小腦性共濟失調(diào)大腦性共濟失調(diào)感覺性共濟失調(diào)協(xié)調(diào)功能障礙的分類13第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一協(xié)調(diào)的評定（診斷）第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一前庭系統(tǒng)病變眩暈性癲癇的急性呈發(fā)作性急、惡化快，經(jīng)治后好轉(zhuǎn)快腦外傷急性小腦病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥共濟失調(diào)的診斷一前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急性呈發(fā)作性前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急性小腦病變眩暈性癲癇的前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥急性小腦病變眩暈性癲癇前庭系統(tǒng)病變急性呈發(fā)作性急、惡化快，危及生命小腦出血改善營養(yǎng)狀況后癥狀改善酒精中毒及維生素缺乏注意起病急緩及病程第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一共濟失調(diào)的診斷二年齡與家族史有參考意義兒童期先天性小腦發(fā)育不全遺傳性疾病兒童期急性小腦共濟失調(diào)腦炎青年期少年型脊髓型癥脊髓空洞癥青年與壯年齒狀核紅核萎縮癥橄欖橋腦小腦變性毛細血管擴張共濟失調(diào)癥中老年小腦萎縮椎一基底動脈供血不足腦血管病第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一共濟失調(diào)的體格檢查

1、姿勢平衡2、步態(tài)3、指鼻試驗、指-指試驗4、輪替試驗5、閉目難立征6、跟-膝-脛試驗7、反跳試驗8、肌張力檢查9、震顫第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一一、姿勢平衡

坐位姿勢異常時，可見軀干搖晃，兩腿外展以保持平衡，兩腿并攏則坐不穩(wěn)。站立姿勢異常時，兩足分開（足基底寬），軀干搖晃。小腦蚓部病變時，向前后或左右搖晃；小腦半球一側(cè)病變或一側(cè)前庭病變向病灶側(cè)傾斜。

第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一二、步態(tài)異常步態(tài)為走路蹣跚，兩足分開，足基底加寬，不能走直線，步幅小，不規(guī)則。檢查時可令患者睜眼、閉眼向前行走，并令突然轉(zhuǎn)彎?；蛲蝗煌２?，再開始行走。足尖走路、足跟走路；向前走，再倒退走；蹲下，站起來；單腳跳等動作可以顯示較輕的共濟失調(diào)。第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一指鼻試驗三、指鼻試驗

患者先將上肢伸直外展，然后用食指指尖觸其鼻尖，以不同的方向、速度、睜眼、閉眼重復(fù)進行，并兩側(cè)對比。

小腦半球病變時則表現(xiàn)為同側(cè)越接近目標時共濟失調(diào)越明顯，因辨距不良可常超越目標。

感覺性共濟失調(diào)時睜眼共濟運動無障礙，但閉眼時則出現(xiàn)明顯的共濟失調(diào)。第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一讓患兒先用左食指，后用右食指指自己的鼻尖，睜眼和閉眼各指五次；然后讓患兒同樣用食指尖，先左后右，指對面坐的醫(yī)生的食指尖，睜眼和閉眼各指五次。記錄方法：除對試驗中所見協(xié)調(diào)動作描述外，并以數(shù)字記載。指鼻試驗：左？/5，？/5，右？/5，？/5，；指-指試驗：左？/5，？/5，右？/5，？/5(分母為試驗次數(shù)，分子為偏離目標次數(shù)，而前為睜眼，后為閉眼)。多動癥患兒一開始往往不用手指尖，而用整個手去摸目標，經(jīng)醫(yī)生糾正后他們指鼻和指?指偏離次數(shù)多，而在閉眼時尤其如此(閉眼時偏差3次以上)，他們不象正常兒童用指尖輕觸，而是打，笨拙或左右分不清。

第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一四、快速輪替試驗以一側(cè)手快速連續(xù)拍打?qū)?cè)手背;或前臂快速地作旋前旋后動作，或用手的掌側(cè)和背側(cè)交替接觸桌面;小腦損害時以上動作笨拙，節(jié)律不均。第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一五、跟膝脛試驗

患者仰臥，將一側(cè)下肢舉起，屈膝，將足跟放在對側(cè)膝蓋上，再將足跟沿脛骨前緣向下滑動。反復(fù)數(shù)次。兩側(cè)比較。小腦病變時舉腿及觸膝時有辨距不良和意向性震顫，沿脛骨下移時搖晃不穩(wěn)。感覺性共濟失調(diào)時，足跟找不到膝蓋。第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一六、閉目難立征：小兒雙足并攏站立，兩手向前平伸，閉眼后傾斜欲倒為異常。小腦性共濟失調(diào)睜眼閉眼都站不穩(wěn)，閉眼稍明顯。小腦蚓部病變易向后傾；一側(cè)小腦半球病變或一側(cè)前庭損害向病灶側(cè)傾倒。感覺性共濟失調(diào)只當閉眼時站立不穩(wěn)。第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一七、反跳試驗

患者閉眼，一側(cè)上肢用力握拳屈曲，醫(yī)師用力使其拉開的過程中突然放松，正常保護動作：不會自己碰自己。小腦病變時.由于控制主動肌和桔抗肌的協(xié)調(diào)功能不良往往使動作過度和上下擺動時間過長。常導(dǎo)致動作過度而捶擊自己?；蚓S持臂向前平伸的姿勢。第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一八、肌張力檢查在靜止狀態(tài)下檢查肌張力可觸摸肌肉的緊張度、硬度。當被動屈伸小兒的肢體時，正常時可感到阻抗。阻抗過小，或關(guān)節(jié)活動的范圍過大，說明有肌張力減低。兩側(cè)比較。降低：上運動神經(jīng)元癱瘓折刀樣增高：下運動神經(jīng)元癱瘓鉛管樣或齒輪樣增高：錐體外系病變錐體外錐體束病變第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一九、震顫

在保持特定姿勢時可有粗大、無節(jié)律的動作性震顫。

分靜止性和運動性

運動到達目標時震顫明顯，即意向性震顫，指鼻試驗可以發(fā)現(xiàn)。

小腦病變出現(xiàn)運動性震顫。第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一站立不穩(wěn)，身體前傾或左右搖晃，當以足尖站立或以足跟站立時，搖晃不穩(wěn)更為突出，易摔倒常是患者早期的主訴?；颊叱３Ｕf到：“走小路或不平坦的路時，行走不穩(wěn)更明顯，更易摔倒”。隨病情的進展，患者可表現(xiàn)起坐不穩(wěn)或不能，直至臥床。第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一感覺輸入中樞整合運動控制協(xié)調(diào)的維持機制第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一李某，男，50歲?；颊呔売?000年4月12日中午無誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，隨即摔倒，神智清醒，無頭疼和語言不清，1小時后于縣醫(yī)院就診，頭顱CT檢查見“左側(cè)基地節(jié)區(qū)可見2.1com×4.8com×4com高密度影”，診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血。于此同時患者出現(xiàn)生神志不清、言語不能、煩躁不安、右側(cè)肢體無知覺，給予脫水、降壓及腦康復(fù)治療后，病情逐漸穩(wěn)定，一個月后右下肢可自行活動，右上肢輕微活動，言語不流利，記憶力減退，定向障礙?；颊哂?000年7月進行康復(fù)治療至今，期間病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，經(jīng)過1年康復(fù)治療后，右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)，此次患者為進一步進行康復(fù)治療入我院康復(fù)科?；颊咦园l(fā)病以來無惡心、嘔吐、無肢體抽搐，無體重減輕，目前病情穩(wěn)定，下肢可緩慢行走，右上肢可抬舉過頭頂，手指輕微活動，神志清醒，語言流利，精神佳，飲食睡眠好，大、小便正常。第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一

二、討論問題：討論問題：如何進行偏癱患者平衡功能訓(xùn)練？

床邊平衡訓(xùn)練

床邊正確的坐姿，保持身體平衡，包括軀干前后左右和旋轉(zhuǎn)各向活動。

站立平衡訓(xùn)練

患者雙手Bobath叉握，上肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移超過膝關(guān)節(jié)，然后抬起臀部、髖、膝伸展而站立，幫助患者重獲垂直感，渴望能站立行走。每日3~4次，每次30~45min。

第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一平衡的維持機制對平衡功能的影響與平衡有關(guān)的感覺的作用與平衡有關(guān)的運動控制系統(tǒng)重心和支撐面對平衡功能的影響人體應(yīng)付姿勢變化的對策包括踝對策、髖對策和邁步對策。一、影響平衡訓(xùn)練的因素第二節(jié)平衡功能訓(xùn)練第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一1、循序漸進支撐面由大到小重心由低到高從睜眼到閉眼從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性

2、綜合訓(xùn)練3、注意安全

二、平衡訓(xùn)練的基本原則第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一三、訓(xùn)練方法分類按訓(xùn)練時的體位分類：仰臥位、前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位、坐位和站立位訓(xùn)練按是否借助器械分類：徒手、借助器械訓(xùn)練按患者保持平衡的能力分類：靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)訓(xùn)練按疾病類型分類：脊髓損傷、中風、腦外傷、帕金森綜合征等的平衡訓(xùn)練34第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一訓(xùn)練順序訓(xùn)練順序：仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位偏癱患者：仰臥位→坐位→站立位截癱患者：前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→坐位→雙膝跪位→半跪位→站立位第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一仰臥位平衡訓(xùn)練平衡訓(xùn)練的主要內(nèi)容是軀干的平衡訓(xùn)練1.橋式運動2.重心轉(zhuǎn)移床上翻身、床上移動具體訓(xùn)練方法第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一橋式運動定義：病人仰臥位，下肢屈曲支撐于床面，患者將臀部抬離床面，因完成此動作時，人體呈拱橋狀，故而得名“橋式運動”。雙橋運動：雙側(cè)下肢同時完成此動作單橋運動：單側(cè)下肢完成此動作在床上進行翻身訓(xùn)練的同時，必須加強患側(cè)伸髖屈膝肌的練習。這對避免患者今后行走時出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要。如患髖外旋外展不能支持時，則幫助將患膝穩(wěn)定。橋式運動第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一床上翻身

以免長期固定于一種姿勢，出現(xiàn)壓瘡及肺部感染等并發(fā)癥。

從仰臥位到患側(cè)臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者雙側(cè)髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸肘，肩上舉約90°，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢先擺向健側(cè)，再反方向擺向患側(cè)，同時向患側(cè)用力轉(zhuǎn)動軀干、擺膝、轉(zhuǎn)頭，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動，以借擺動的慣性翻向患側(cè)第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一床上翻身－從仰臥位到健側(cè)臥位患者體位：仰臥位操作方法：患者用健足從患側(cè)腘窩處插入并沿患側(cè)小腿伸展，將患足置于健足上方。然后Bobath握手進行上舉后向左、右兩側(cè)擺動，利用軀干的旋轉(zhuǎn)和上肢擺動的慣性向健側(cè)翻身

第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一患者體位：仰臥位操作方法：患者先將健足置于患足下方;健手將患手固定在胸前，利用健下肢將患下肢抬起向一側(cè)移動；用健足和肩支起臀部，同時將臀部移向同側(cè)；臀部側(cè)方移動完畢后，再將肩、頭向同方向移動。反復(fù)練習后患者可以較自如地在床上進行左右方向的移動

床上臥位移動第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一前臂支撐下的俯臥位適用于截癱患者：是上肢和肩部的強化訓(xùn)練及持拐步行前的準備訓(xùn)練1.靜態(tài)平衡訓(xùn)練患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，保持靜態(tài)平衡2.他動態(tài)平衡訓(xùn)練外力干擾訓(xùn)練，治療師向各個方向推動患者，力度由小到大3.自動態(tài)平衡訓(xùn)練向各個方向活動

第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一肘膝跪位適用于截癱患者，也適用于運動失調(diào)癥和帕金森綜合征等具有運動功能障礙的患者

1.靜態(tài)平衡訓(xùn)練2.他動態(tài)平衡訓(xùn)練外力干擾訓(xùn)練，治療師向各個方向推動患者，力度由小到大3.自動態(tài)平衡訓(xùn)練患者取肘膝跪位（1）整體活動：患者自己向前、后、左、右各個方向活動身體并保持平衡，也可上、下活動軀干并保持平衡（2）肢體活動：治療師可指示患者將一側(cè)上肢或下肢抬起并保持平衡，隨著穩(wěn)定性的增強，再將一側(cè)上肢和另一側(cè)下肢同時抬起并保持平衡，逐漸增加訓(xùn)練復(fù)雜性第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一坐位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練：輔助坐，獨立坐他動態(tài)平衡訓(xùn)練：外力干擾訓(xùn)練?；颊唛_始可坐于治療床上，后坐于平衡板或Bobath球上，通過支撐面的改變增加訓(xùn)練難度自動態(tài)平衡訓(xùn)練：向各個方向活動，側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)軀干，或同時活動上肢，觸碰物體訓(xùn)練，拋接球訓(xùn)練第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一雙膝跪位和半跪位平衡訓(xùn)練

這兩種訓(xùn)練體位主要適合于截癱患者雙膝跪位平衡掌握后，再行半跪位平衡訓(xùn)練1．靜態(tài)平衡訓(xùn)練2．他動態(tài)平衡訓(xùn)練治療床上訓(xùn)練、平衡板上訓(xùn)練3．自動態(tài)平衡訓(xùn)練向各個方向活動、拋接球訓(xùn)練無論是患者自己活動，還是拋接球訓(xùn)練，都可以先在治療床上進行，然后在平衡板上進行，逐漸增加訓(xùn)練的復(fù)雜性。

第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一站立位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練他動態(tài)平衡訓(xùn)練自動態(tài)平衡訓(xùn)練第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一靜態(tài)平衡訓(xùn)練：先進行輔助站立訓(xùn)練，然后進行獨立站立訓(xùn)練。輔助站立訓(xùn)練：可以由治療師扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠內(nèi)扶助站立。當患者的靜態(tài)平衡稍微改善后，則可以減少輔助的程度。獨立站立訓(xùn)練：患者面對鏡子保持獨立站立位。靜態(tài)平衡訓(xùn)練第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一他動態(tài)平衡訓(xùn)練他動態(tài)平衡訓(xùn)練：患者面對鏡子保持獨立站立位，治療師對其進行外力干擾訓(xùn)練硬而大的支撐面上訓(xùn)練：如在地面上，并可逐漸縮小兩足之間的支撐面積軟而小的支撐面上訓(xùn)練：如氣墊或軟墊上活動的支撐面上訓(xùn)練：如平衡板上

第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一自動態(tài)平衡訓(xùn)練自動態(tài)平衡訓(xùn)練項目：重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、左右側(cè)下肢交替負重、太極拳云手式訓(xùn)練、觸碰物體訓(xùn)練、拋接球訓(xùn)練、伸手拿物訓(xùn)練、平衡測試儀訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練等等。注意：進行站立位平衡訓(xùn)練時，要注意隨時糾正患者的站立姿勢，防止患膝過伸等異常姿勢。

第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一協(xié)調(diào)的影響因素1.與協(xié)調(diào)有關(guān)的感覺的作用視覺、本體感覺與協(xié)調(diào)有重要關(guān)系。視覺對協(xié)調(diào)功能有補償作用，本體感覺同樣有益于協(xié)調(diào)的維持2.與協(xié)調(diào)有關(guān)的運動控制系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的功能越接近正常，則協(xié)調(diào)功能越接近正常3.動作的頻率協(xié)調(diào)動作的頻率越低，越易保持協(xié)調(diào)，反之，協(xié)調(diào)動作的頻率越高，則越易失去協(xié)調(diào)性4.其他因素如精神、心理、認知和患者的主動性等第三節(jié)

協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期一手指協(xié)調(diào)訓(xùn)練器第五十三頁，共六十