氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治演示文稿

氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)（優(yōu)選）氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治當(dāng)前第2頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

咽喉?yè)p傷

聲帶麻痹

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位

術(shù)后聲音嘶啞得原因當(dāng)前第3頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的原因咽喉部炎癥、血腫和喉頭水腫可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。困難或反復(fù)多次插管、導(dǎo)管過(guò)粗或不潔、管芯過(guò)長(zhǎng)或過(guò)硬均可直接損傷咽喉部軟組織，引起水腫，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的原因1.麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用適量肌松藥可明顯地改善插管條件，減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生。2.插胃管也增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生，在插胃管過(guò)程中，由于消毒不嚴(yán)或用力粗暴損傷咽喉部黏膜，或發(fā)生胃管反流時(shí)損傷咽喉部軟組織，可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。當(dāng)前第5頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的預(yù)防1.選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管，若聲門(mén)暴露充分時(shí)，可不帶管芯插管2.正確熟練掌握插管技術(shù)，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)

3.掌握插管時(shí)機(jī)，肌肉充分松弛，必要時(shí)在神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)下行氣管插管當(dāng)前第6頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的預(yù)防4.存在誘發(fā)術(shù)后聲音嘶啞的高危因素時(shí)，可預(yù)防性靜脈注射地塞米松(0.2mg/kg)，或?qū)Ч芴啄抑車磕ū端姿赡z。氣管導(dǎo)管套囊注人堿性利多卡因溶液也減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率當(dāng)前第7頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的治療1.輕者一般無(wú)需治療，1周左右多可自行恢復(fù)2.重者出現(xiàn)喉頭及聲門(mén)下水腫，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，減少刺激，保持鎮(zhèn)靜，嚴(yán)禁說(shuō)話，吸氧，靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，并用麻黃堿或腎上腺素、抗生素行氣管霧化吸入當(dāng)前第8頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的治療3.經(jīng)治療癥狀仍不能夠改善者，宜及早行氣管切開(kāi)術(shù)。若咽喉?yè)p傷長(zhǎng)期不愈，形成喉或聲帶肉芽腫(一種難治性咽喉?yè)p傷)，目前多數(shù)采用非手術(shù)治療(包括禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等)當(dāng)前第9頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的治療4.早期腎上腺皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用，配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果更佳當(dāng)前第10頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的治療4.早期腎上腺皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用，配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果更佳當(dāng)前第11頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)聲帶麻痹聲帶麻痹主要由于手術(shù)損傷或套囊壓迫喉返神經(jīng)引起。據(jù)報(bào)道，在行頸椎手術(shù)患者中，由氣管插管引起聲帶麻痹的發(fā)生率高達(dá)3.2%。主要癥狀為聲音嘶啞及說(shuō)話困難，間接喉鏡可確診。當(dāng)前第12頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)聲帶麻痹的原因解剖研究表明，聲帶下緣6-10mm是喉返神經(jīng)易損區(qū)，若導(dǎo)管套囊位置過(guò)低，壓迫該部位，易導(dǎo)致聲帶麻痹。導(dǎo)管套囊壓過(guò)高時(shí)，套囊壓迫甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支，也引起聲帶麻痹。當(dāng)前第13頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)聲帶麻痹的原因1.插管后套囊壓小于15mmHg時(shí)，術(shù)后24h咽喉痛及聲音嘶啞的發(fā)生率顯著小于套囊壓在15-25mmHg。

2.若導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h

，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率增高。

3.消毒導(dǎo)管的化學(xué)藥物如未完全洗凈，最常見(jiàn)的殘留有害物質(zhì)環(huán)氧乙烷可引起毒性神經(jīng)炎，可導(dǎo)致聲帶麻痹。當(dāng)前第14頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)聲帶麻痹的預(yù)防1.提倡術(shù)中監(jiān)測(cè)套囊壓，避免壓力過(guò)大

2.若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)間斷給氣囊放氣，以免套囊壓迫喉返神經(jīng)和接觸部位聲帶致局部缺血

3.氣管導(dǎo)管置入深度應(yīng)適當(dāng)，減少術(shù)中頭頸部活動(dòng);變換體位時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。當(dāng)前第15頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)聲帶麻痹的治療1.一般認(rèn)為單純插管所致的聲帶麻痹7-8周多可自行恢復(fù)或?yàn)閷?duì)側(cè)聲帶功能所代償

2.單側(cè)聲帶麻痹時(shí)也可采用Teflon進(jìn)行聲帶注射，或行甲狀腺及喉部成形術(shù)使聲帶恢復(fù)到正中位

3.雙側(cè)聲帶麻痹時(shí)，可行杓狀軟骨切除和神經(jīng)移植術(shù)。超過(guò)2個(gè)月者應(yīng)考慮手術(shù)損傷所致當(dāng)前第16頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因插管不當(dāng)

拔管不當(dāng)

患者因素

其他當(dāng)前第17頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)插管不當(dāng)

喉鏡置入過(guò)深并偏向一側(cè)，用力上提顯露聲門(mén)時(shí)牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)?，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位?/p>

導(dǎo)管前端凸面易頂?shù)阶髠?cè)杓狀軟骨后側(cè)方，導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。導(dǎo)管管芯的使用增加插管硬度，導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨易造成脫位當(dāng)前第18頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)插管不當(dāng)

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管，患者吞咽及嗆咳等動(dòng)作牽拉喉頭上下移動(dòng)，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。清醒患者插管時(shí)，動(dòng)作太快或喉部反射明顯時(shí)強(qiáng)行插管，可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前第19頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)插管不當(dāng)

術(shù)中頸部過(guò)度后伸，導(dǎo)致氣管及其周圍組織彈性下降，特別是老年患者易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。插管時(shí)助手按壓喉體也是致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的直接因素之一。當(dāng)前第20頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)拔管不當(dāng)

拔管時(shí)機(jī)過(guò)遲，患者清醒后不能耐受導(dǎo)管，躁動(dòng)時(shí)會(huì)自行拔除導(dǎo)管，造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位;

拔管前，未完全或未放氣的氣囊退出聲門(mén)時(shí)，直接損傷杓狀軟骨，造成其向后、外移位。當(dāng)前第21頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)拔管不當(dāng)

術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中杓狀軟骨脫位發(fā)生率較高，其原因可能是在術(shù)后留管過(guò)程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)，牽拉杓狀軟骨內(nèi)收#聲帶與氣管磨擦，造成杓狀軟骨脫位或聲帶戮膜損傷當(dāng)前第22頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)患者因素

全身疾病包括糖尿病、慢性腎功能衰竭、喉軟化、肢端肥大癥及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素患者，因環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變性及其韌帶張力變?nèi)?，易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此外，環(huán)杓關(guān)節(jié)隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生不同程度的退行性改變，故老年患者環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高。當(dāng)前第23頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)其它

胃鏡及插胃管均有造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。當(dāng)胃管長(zhǎng)期處于中間位時(shí)，支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，引起杓狀軟骨過(guò)度牽拉、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成或感染及聲門(mén)功能障礙等導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前第24頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷

可選纖維喉鏡，鏡下顯示:杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出，患側(cè)聲帶固定于旁正中位，吸氣時(shí)雙聲門(mén)后部呈一不等腰三角形裂隙，可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。通過(guò)螺旋CT顯示聲門(mén)裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo)當(dāng)前第25頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療可選纖維喉鏡，鏡下顯示:杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出，患側(cè)聲帶固定于旁正中位，吸氣時(shí)雙聲門(mén)后部呈一不等腰三角形裂隙，可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。通過(guò)螺旋CT顯示聲門(mén)裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo)當(dāng)前第26頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)咽喉?yè)p傷的預(yù)防

生命體征

體格檢查

輔助檢查T(mén)：37.5℃，P：125次/分，R：45次/分，BP：109/72mmHg

一般檢查及特殊檢查神志清楚，反應(yīng)較差，口唇、口周、甲床可見(jiàn)紫紺，呼吸急促，可見(jiàn)吸氣三凹征，咽紅充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，右側(cè)肋間隙稍增寬，右側(cè)自第3肋間以下均為實(shí)音，雙肺呼吸音粗糙且不對(duì)稱，左肺呼吸音增強(qiáng)，右肺呼吸音減弱，可聞及較多痰鳴音，心音稍低鈍，心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。當(dāng)前第27頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)心肌酶譜血?dú)夥治鯳BC17.7

*109/LNE:90.1%

Hb:147g/LPlt：198×109/L。

CK39IU/L

CK-MB20IU/LLDH290IU/L

PH7.454PO256.5mmHgPCO233.6mmHgBE(ecf)-0.9mmol/lHCO3act23.1mmol/l，當(dāng)前第28頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)輔助檢查胸部B超胸片急診床邊胸片示：右上肺感染性病變并大量胸腔積液

右側(cè)胸腔積液（中等量）

當(dāng)前第29頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)初步診斷1.重癥肺炎2.膿胸（化膿性胸膜炎）3.敗血癥并全身炎性反應(yīng)綜合征4.多臟器功能受損當(dāng)前第30頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)【診治經(jīng)過(guò)】患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療（去甲萬(wàn)古霉素、泰能），甲基強(qiáng)的松龍沖擊,加強(qiáng)氣道管理（霧化吸入、振動(dòng)排痰、化痰藥物等），緩解支氣管痙攣、改善通氣（氨茶堿維持），氧療，免疫功能調(diào)節(jié)（丙種球蛋白、血漿、白蛋白），注意液體量（保護(hù)心功能），保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，速尿和甘露醇脫水治療，保護(hù)腦細(xì)胞，改善中毒性腦病，改善心肌血供治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第31頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)【病情演變】2009-03-13(入院后9天)晚突發(fā)嘔血1次，量較多，約100~150ml

2009-03-21(入院后17天)再次出現(xiàn)嘔血1次，約150ml2009-3-23再次出現(xiàn)嘔血，量約80ml

2009-3-24再次出現(xiàn)嘔血，量約200ml2009-03-243：30轉(zhuǎn)入普外二科2009-03-139：00停氧后患兒血氧飽和度維持在90%以上，呼吸平穩(wěn)，反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽較前減輕，咳痰減少，呼吸25次/分左右，雙肺呼吸音粗，雙肺仍可聞及痰鳴音、喘鳴音、水泡音，但較前減少，右肺較左肺明顯。痰培養(yǎng)示：培養(yǎng)2天無(wú)致病菌。

當(dāng)前第32頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)病情演變

2009-03-24

19：20(入院后20天)患兒經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體80ml，患兒神志清楚，精神緊張，R23次/分，P138次/分，BP由19：00的116/76mmHg下降至19：20的97/51mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊。立即給予胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏變化，急查血常規(guī)、輸血2u、備血2u，給予止血、輸血治療。當(dāng)前第33頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)診斷處理重癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)大出血的原因當(dāng)前第34頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)1.診斷引起上消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍？

賁門(mén)黏膜撕裂綜合征？2.處理：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇下降且不穩(wěn)定，為進(jìn)一步明確出血原因，根據(jù)病因，及時(shí)給予對(duì)癥治療，挽救患兒生命，與患者家屬協(xié)商后，家屬表示要求手術(shù)，遂決定急診行剖腹探查術(shù)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)治療2009-03-24

23：00急診手術(shù)查腹腔見(jiàn)：腹腔無(wú)積血及血凝塊，肝膽胃及腸管表面無(wú)穿孔出血。切開(kāi)胃前壁，見(jiàn)胃腔內(nèi)大量積血及凝血塊，探查全胃見(jiàn)胃壁彌散小出血點(diǎn)，未見(jiàn)潰瘍及息肉。切開(kāi)十二指腸降部，未見(jiàn)出血病變。當(dāng)前第36頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)方式？當(dāng)前第37頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)方式術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍，決定行胃部分血管離斷術(shù)?？p扎胃右動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈分支。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)應(yīng)激性潰瘍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式，應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止血為原則。迷走神經(jīng)切斷、幽門(mén)成形及胃切開(kāi)止血。胃除血管術(shù)。迷走神經(jīng)切斷加胃大部切除。全胃切除術(shù)。手術(shù)方式黃家駟外科學(xué)第七版，1433當(dāng)前第39頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)病情演變

2009-03-2623:30（術(shù)后第二天）

患兒于21：25經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體30ml，患者神志清楚，精神緊張，R23次/分，P123次/分，BP121/71mmHg，雙肺呼吸音清，心律齊，腹部腹帶加壓包扎，置有腹腔引流管一根，固定引流通暢，引流出少量血性液體。腹平坦，手術(shù)切口不紅，無(wú)滲血。經(jīng)補(bǔ)液，胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水20ml。床邊心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。于21：45經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體50ml。心電監(jiān)護(hù)示R22次/分，P126次/分，BP117/74

mmHg。為明確出血原因再次院內(nèi)會(huì)診后急診行血管造影檢查。

當(dāng)前第40頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）當(dāng)前第41頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔動(dòng)脈血管造影（第一次,3-26）當(dāng)前第42頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)目前診斷和下一步治療目前診斷下一步治療當(dāng)前第43頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)3-27院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)診斷：上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理：抑酸及生長(zhǎng)抑素，泵入垂體后葉素，口服凝血酶當(dāng)前第44頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)【病情再次惡化】2009-04-1（術(shù)后第7天）

患兒于14：20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml。R26次/分，P140次/分，P58/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平坦，手術(shù)切口不紅。

患兒轉(zhuǎn)入ICU后于16：30再次嘔出鮮紅色血性液300ml，伴血壓下降，患者神志尚清楚，R28次/分，P143次/分，BP68/41mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，雙肺呼吸音清，心律齊，給予輸血，輸血漿，無(wú)輸血反應(yīng)。再次院內(nèi)會(huì)診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查。當(dāng)前第45頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）當(dāng)前第46頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔動(dòng)脈血管造影（術(shù)后第7天、第2次,4-1）當(dāng)前第47頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔動(dòng)脈血管造影結(jié)果賁門(mén)部血管畸形

當(dāng)前第48頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止當(dāng)前第49頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胃左動(dòng)脈分支栓塞治療后出血停止當(dāng)前第50頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)隨訪隨訪至今患兒未發(fā)生嘔血及便血當(dāng)前第51頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)討論當(dāng)前第52頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

消化道出血病因復(fù)雜。不少病例通過(guò)常規(guī)檢查，通過(guò)手術(shù)探查，也找不到病因。過(guò)去我們稱之為“不明原因”的消化道出血?！居懻摗慨?dāng)前第53頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)診斷方法核素掃描血管造影內(nèi)窺鏡膠囊內(nèi)鏡剖腹探查

【討論】當(dāng)前第54頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)探尋出血灶回盲部開(kāi)始逐段探查全程探查“藍(lán)”－“紅”交界處是重點(diǎn)排空－阻斷－再積血試驗(yàn)【討論】當(dāng)前第55頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)探尋出血灶術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助尋找隱匿病灶

【討論】當(dāng)前第56頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)病灶處理完全腔鏡下手術(shù)——微創(chuàng)效果最佳輔助小切口行腸段切除——臍孔擴(kuò)大作切口較美觀

【討論】當(dāng)前第57頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔鏡技術(shù)微小入路直觀清晰兼顧診治——新的解決方案？

【討論】當(dāng)前第58頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹腔鏡探查效果評(píng)價(jià)兼具診斷和治療價(jià)值的新方法當(dāng)前第59頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

63年,Nusbaum報(bào)導(dǎo)，通過(guò)，用Seldinger技術(shù)，作選擇性內(nèi)臟血管造影，來(lái)診斷不明原因的消化道出血，取得成功。上世紀(jì)七、八十年代，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，有關(guān)腸道血管畸形致消化道出血的報(bào)導(dǎo)不斷出現(xiàn)。使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治，從而引起臨床廣泛重視和關(guān)注。內(nèi)臟血管造影當(dāng)前第60頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)分類（未統(tǒng)一）：

腸道血管疾病

1)血管畸形a、血管發(fā)育不良：先天性異常，多見(jiàn)老年人。

b、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥動(dòng)靜脈瘤：后天退行性變，多見(jiàn)中老年，占極大多數(shù)。

2)血管瘤：海面狀血管瘤，血管內(nèi)皮瘤。

3)其他血管病變：Dieutafoy病。

腸道血管疾病當(dāng)前第61頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：慢性心功能不全，血管退行性變--腸粘膜灌注壓不足--粘膜缺血水腫--靜脈回流受阻--血管迂曲、擴(kuò)張、AV瘺--管壁破裂出血。腸道血管疾病致消化道出血原因當(dāng)前第62頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

1）臨床癥狀不具特征性。

2）病理改變細(xì)微，肉眼，觸摸難以發(fā)現(xiàn)。盲目剖腹探查失敗率60－70％。

3）有效診斷手段局限。DSA等未普及。腸道血管疾病誤診、漏診原因當(dāng)前第63頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)明確診斷——治療本病關(guān)鍵之一：

O

DSA:首選。目前唯一準(zhǔn)確可靠方法。診斷陽(yáng)性率75－90％。表現(xiàn)：1）非出血期見(jiàn)血管異常改變：靜脈擴(kuò)張、迂曲、簇狀或蔓狀血管叢，“雙軌征”。

2）出血期（>0.5ml/分）：見(jiàn)造影劑外溢。假陰性問(wèn)題：與造影質(zhì)量，讀片水平有關(guān)。強(qiáng)調(diào)重復(fù)造影，超選造影，提高識(shí)別能力。腸道血管疾病當(dāng)前第64頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

O

內(nèi)窺鏡：出血影響視野，鏡身自身創(chuàng)傷。小腸出血?jiǎng)t無(wú)法觀察到。故陽(yáng)性率不高。

O锝紅血球標(biāo)記核素掃描：僅在出血期使用。（分），不能確切定位。腸道血管