第三節(jié)慢性腎功能衰竭

第三節(jié)慢性腎功能衰竭第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一病因發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制機(jī)體功能代謝變化慢性腎功能衰竭第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一病因腎臟疾患：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤腎血管疾患：高血壓腎小動脈硬化尿路慢性梗阻：尿路結(jié)石、前列腺肥大全身代謝性疾病：糖尿病腎病其他：藥物性腎損傷

凡能引起腎實質(zhì)進(jìn)行性破壞的疾患，均可引起CRF。其中以慢性腎小球腎炎為最常見，約占CRF的50～60%。第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病過程

因為腎組織的破壞是逐漸發(fā)生的，而且腎臟又有較強(qiáng)的代償能力，故CRF常常緩慢發(fā)展。臨床上常根據(jù)腎功能損傷的程度，將這一過程分為四個階段。腎儲備功能降低期（代償期）腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期（失代償期）第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一分期代償期失代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率*＞3025~3020~25＜20氮質(zhì)血癥無輕、中度較重嚴(yán)重?zé)o任何癥狀。但不能承受額外負(fù)荷主要臨床表現(xiàn)多尿、夜尿，輕度貧血、乏力、食欲減退明顯多尿、夜尿和水電解質(zhì)、酸中毒、低鈣高磷、嚴(yán)重貧血、并可出現(xiàn)尿毒癥部分癥狀明顯的全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙CRF的發(fā)展過程和分期[注]:*占正常值的百分比（%）第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥無癥狀期腎儲備功能降低期第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說健存腎單位進(jìn)行性減少腎小球過度濾過矯枉失衡腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一⒈健存腎單位進(jìn)行性減少健存腎單位日益減少，其多少決定CRF發(fā)展的重要因素。

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位進(jìn)行性減少早期健存腎單位代償性肥大晚期健存腎單位血流動力學(xué)改變腎功能代償期腎小球硬化腎功能失代償?shù)诎隧?，共三十七頁，編輯?023年，星期一⒉腎小球過度濾過是指健存腎單位負(fù)荷過重、代償性的過度濾過（腎小球高灌注、高壓力和高濾過）引起腎小球硬化，促進(jìn)腎功能衰竭。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一3.矯枉失衡機(jī)制是指矯正過度導(dǎo)致新的失平衡，即當(dāng)機(jī)體對GRF降低引起的內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)行矯正時，又會因矯正引起新的內(nèi)環(huán)境紊亂（內(nèi)分泌功能紊亂）的產(chǎn)生，出現(xiàn)新的病理過程?！九e例】鈣磷代謝紊亂和腎性骨病第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一鈣磷代謝的矯枉失衡:

“矯正”“失衡”慢性腎臟疾患腎單位↓GFR↓腎排磷↓血磷↑、血鈣↓PTH↑

溶骨腎排磷↑腎重吸收磷↓（健存腎單位）血鈣↑血磷↓GFR↓↓腎排磷↓↓血磷↑↑血鈣↓↓腎性骨營養(yǎng)不良VitD3酸中毒第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一4.腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說慢性腎病時，間質(zhì)區(qū)的損傷顯著超過腎小球的損傷。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

腎單位功能喪失的機(jī)制腎原發(fā)疾病作用：慢性腎炎腎血管疾病(缺血)免疫反應(yīng)尿路梗阻大分子沉積(淀粉樣變性)機(jī)制腎實質(zhì)漸進(jìn)性的破壞。CRF發(fā)病機(jī)制

第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

腎單位功能喪失的機(jī)制繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化高血壓脂質(zhì)代謝異常細(xì)胞因子上調(diào)共同特征系膜細(xì)胞過度生長細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累CRF發(fā)病機(jī)制

第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

腎單位功能喪失的機(jī)制慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷作用機(jī)制缺氧導(dǎo)致腎臟纖維化HIF-1CRF發(fā)病機(jī)制

第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一進(jìn)行性腎病的獨(dú)立風(fēng)險因子（了解）CRF發(fā)病機(jī)制

第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一慢性腎衰的獨(dú)立風(fēng)險因子RAAS激活氧化應(yīng)激蛋白尿（albuminuria）第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一RAS阻斷對腎功能的影響纖維化減輕平滑肌動蛋白減少擴(kuò)張減輕血管纖維化減輕硬化減輕系膜病變減輕體積變小數(shù)目增加細(xì)胞結(jié)構(gòu)恢復(fù)平滑肌動蛋白減少蛋白尿減少GFR增加第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一泌尿功能障礙氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂功能代謝變化腎性高血壓（renalhypertension）腎性貧血（renalanemia）出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一1．泌尿功能障礙（1）尿量的變化【夜尿（Nocturia）】指夜間解尿次數(shù)增多、尿量增多，尿量＞750ml【多尿（Polyuria）】指成人尿量＞2000ml/d。①原尿生成↑（健存腎單位代償性↑）②滲透性利尿③尿濃縮功能降低【少尿】指尿量＜400ml/d，殘存腎單位太少。早期晚期第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一（2）尿滲透壓的變化【早期】：腎小管濃縮功能降低【晚期】：腎小管濃縮和稀釋功能均降低正常尿比重：1.015～1.025

尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓（266～300mOsm/L）低滲尿、低比重尿(只能達(dá)到1.020)等滲尿固定在1.008～1.012第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一（3）尿成分的改變【蛋白尿】小球濾過膜蛋白質(zhì)濾過↑蛋白重吸收↓小管損傷蛋白尿【血尿和膿尿】腎小球濾過膜受到嚴(yán)重?fù)p害RBC、WBC從腎小球濾過血尿和膿尿鏡下血尿：光鏡下3個RBC/HP

肉眼血尿：呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊

【管型尿】第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一2．氮質(zhì)血癥(Azotemia)指血中非蛋白氮（NPN）含量大于28.6mmol/L(40U/dl)常用的實驗室指標(biāo)：血清BUN濃度血清肌酐濃度

雖然BUN、Cr濃度與GFR的變化相關(guān)，但其水平高低并不能及時的反映出腎功能的受損情況，不能作為腎功能的敏感指標(biāo)使用！

只有當(dāng)GRF降到正常的20%以下時，兩者才會明顯增加第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一3．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂【水代謝】：攝水稍多，易發(fā)生水潴留、水腫嚴(yán)格限制水?dāng)z入，而不能控制尿量(減少水的排泄)，易發(fā)生脫水【鈉代謝】：過度限制鈉的攝入，易引起低鈉血癥鈉鹽攝入過多，易導(dǎo)致鈉水潴留和高血壓，甚至發(fā)生心衰隨GFR下降鈉排出增加：滲透性利尿，甲基胍抑制。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一【鉀代謝】：早期：血鉀可正常（只要尿量不減少），少數(shù)出現(xiàn)低鉀血癥晚期：高鉀血癥鉀的攝入過少嘔吐、腹瀉應(yīng)用排鉀利尿劑低鉀血癥少尿應(yīng)用保鉀利尿劑嚴(yán)重酸中毒并發(fā)感染溶血鉀的攝入過多高鉀血癥第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一【鎂代謝】：晚期：排出障礙，高鎂血癥。抑制神經(jīng)肌肉第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一【鈣和磷代謝】：高血磷、低血鈣，腎性骨病

⑴血磷↑：早期GFR↓→排磷↓→血磷↑→血鈣↓→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷維持正常晚期注：正常時Ca×P≈40為常數(shù)

GFR↓↓↓→排磷↓↓→PTH↑亦不能維持磷的充分排出→血磷↑↑大量骨磷釋放入血←溶骨←PTH↑

第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一⑵血鈣↓：高血磷血磷從腸道排出增加，磷酸根↑，易與食物中鈣結(jié)合，妨礙腸道吸收鈣活性VitD↓腎毒物亦可損傷腸粘膜，影響腸道鈣磷吸收

【代謝性酸中毒】：固定酸排出減少PTH抑制近端小管CA活性，NaHCO3重吸收減少腎小管泌NH3、H+障礙第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一5.腎性骨營養(yǎng)不良

是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移性鈣化等。4.腎性高血壓內(nèi)分泌功能障礙第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一CRF引起高血壓的機(jī)制腎臟疾病腎實質(zhì)破壞腎髓質(zhì)細(xì)胞PGA2、PGE2生成↓Ald↑腎血液灌流量↓腎素分泌↑AngII↑外周阻力↑高血壓GFR↓鈉水排出↓鈉水潴留血容量↑心輸出量↑第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制酸中毒GFR↓高磷血癥排磷↓CRF骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松低鈣血癥PTH分泌↑骨鹽溶解↑鈣磷乘積>70轉(zhuǎn)移性骨結(jié)節(jié)活性VitD3骨質(zhì)鈣化障礙腸鈣吸收↓膠原蛋白合成減少佝僂病骨質(zhì)軟化第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）

腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成

第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一EPO生成↓毒性物質(zhì)(甲基胍)體內(nèi)蓄積:7.腎性貧血6.出血傾向抑制骨髓造血加速RBC破壞（溶血）抑制血小板功能（出血）抑制腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收和利用體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制血小板的功能所致血小板3因子釋放抑制粘著聚集能力減弱第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一循經(jīng)護(hù)腎療法青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院的循經(jīng)護(hù)腎治療儀配合藥物刺激打通經(jīng)絡(luò)，讓體內(nèi)的毒素通過經(jīng)絡(luò)運(yùn)行從呼吸道，皮膚，腸道排出體外，最大限度減輕腎衰竭患者腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)殘存腎單位，為進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備