抗心律失常藥物的合理使用演示文稿

抗心律失常藥物的合理使用演示文稿當前第1頁\共有33頁\編于星期五\9點（優(yōu)選）抗心律失常藥物的合理使用當前第2頁\共有33頁\編于星期五\9點心律失常分類激動傳導異常竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏激動起源異常心律失常異位心律被動性：逸搏與逸搏心律（房性、交界性、室性）主動性：期前收縮（房性、房室交界性、室性）心動過速（房性、房室交界性、室性）撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）病理性傳導阻滯：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導途徑異常：預激綜合征當前第3頁\共有33頁\編于星期五\9點心律失常治療現(xiàn)狀五大手段：抗心律失常藥物（AAD）電復律食道調搏術經(jīng)導管消融術心臟起搏器(包括ICD)心律失常的治療已經(jīng)走過漫長的探索路程非藥物的治療方法進展迅速抗心律失常藥物的研發(fā)緩慢心律失常的處理仍然棘手盡管各種心律失常非藥物治療方興未艾，但就我國國情而言，絕大多數(shù)心律失常患者還需要使用方便、價廉、安全、有效的藥物治療。藥物治療仍是一切心律失常治療的基石！當前第4頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物總體評價抗心律失常藥物不能根治心律失常，整體關注度下降快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要藥物治療重點在房顫及惡性室性心律失常方面抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的安全性受到了質疑。長期應用多數(shù)有明顯的心臟和/或心臟外副作用。藥物治療向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。當前第5頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物分類類別機制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（向內(nèi)）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷β受體倍他樂克Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定局限性：VaughanWilliams分類方法的資料來源于單細胞微電極記錄、全細胞的電壓鉗制和膜片鉗，較簡單的顯示了這些藥物在正常組織中如何調節(jié)離子通道的傳導性的。相對于體內(nèi)的電生理作用來說，所能夠提供的信息是貧乏的。當前第6頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—室上性心律失常竇速:自律性增高不適當竇速竇房結折返性心動過速治療：病因

β阻滯劑（禁忌時Ⅳ類藥）不推薦使用與原發(fā)疾病救治完全無關的減慢心率的藥物。房性期前收縮:無器質性心臟病

誘因β阻滯劑有器質型心臟病

不主張長期用藥可誘發(fā)室上速，房顫者

應治療當前第7頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—陣發(fā)性室上速藥品劑量時間注意事項腺苷6-12mg快速靜注對竇房結和房室結有抑制作用，可出現(xiàn)竇停，房室阻滯等。對冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。維拉帕米5mg-10mg（0.15～0.2mg/kg5-10min低血壓。伴有慢性阻塞性肺部疾患者首選普羅帕酮1.0～1.5mg/kg10min地爾硫卓15~20mg3-5min伴有慢性阻塞性肺部疾患者首選胺碘酮150mg可重復靜注150mg10min上述方法無效或伴有器質性心臟病上述藥物存在禁忌癥，沒有終止可1mg/min減量維持。不超過2000mg/24h藥物治療主要用于中止發(fā)作。靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：原則上應首選同步直流電復律或食管心房調搏。射頻消融治療－成功率>95%，一線治療。當前第8頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—交界性心動過速陣發(fā)性交界性折返性心動過速(PJRT)為間隔旁道折返，心臟多無結構異常，藥物中止發(fā)作可靜注普羅帕酮75—100mg/10min。非陣發(fā)性交界性心動過速為加速的交界節(jié)律，見于心肌缺血或心肌炎、洋地黃過量，隨著基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治療。當前第9頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房性心動過速對持續(xù)房速、房撲，抗心律失常藥（包括洋地黃類和β受體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。慢性持續(xù)性房速造成心動過速性心肌病，因存在心衰，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮），有嚴重心功能抑制作用的如索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應用。急性處理主要以維持血流動力學穩(wěn)定、治療心衰為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。當前第10頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫心率控制（2014AHA/ACC/HRS）推薦等級證據(jù)水平推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫心室率IB推薦靜脈用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制減慢急性房顫患者心室率，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，立即行電復律IB對于運動狀態(tài)下出現(xiàn)房顫相關癥狀患者，評估運動時心率控制水平，必要時調整藥物劑量，控制心率在生理水平IC有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下IIaB無房顫病史患者病情嚴重時可以靜脈使用胺碘酮IIaB永久性房顫，藥物治療不合適或心律控制不理想可以采用房室結消融術IIaB對所有房顫患者都應評價血栓栓塞的風險！2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第11頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫心率控制（2014AHA/ACC/HRS）推薦等級證據(jù)水平有癥狀房顫且左室射血分數(shù)保留的患者心率控制可以適當放寬（平靜心率<110次/分）IIbB其他治療無效或存在禁忌的情況下，可以口服胺碘酮控制心室率IIbC非二氫吡啶類鈣拮抗劑不能用于失代償性心力衰竭III有害C2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第12頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫復律藥物復律推薦等級證據(jù)級別無禁忌的條件下，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈用伊布利特可用于房顫或房撲復律IA胺碘酮可用于房顫藥物復律IIaA有監(jiān)測條件且安全性得到保障的情況下，普羅帕酮或氟卡尼可以在院外使用終止房顫發(fā)作IIaB院外不可以使用多非利特藥物復律III有害B2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第13頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫復律直流電復律推薦級別證據(jù)等級推薦直流電復律用于房顫或房撲患者恢復竇性心律，如果不成功，可以考慮多次電復律IB對于藥物復律無反應的房顫或房撲合并快速心室反應患者，推薦直流電復律IC房顫或房撲合并預激且血流動力學不穩(wěn)定情況下推薦直流電復律IC直流電復律之間竇性心律維持具有臨床意義周期的情況下可以反復電復律IIaC2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第14頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫轉律流程近期發(fā)作的房顫血流動力學不穩(wěn)定急診否擇期直流電復律是器質性心臟病藥物轉復病人/醫(yī)生的選擇有否靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥伊布利特*普羅帕酮**普羅帕酮口服*：存在左室肥大（≥1.4cm），不應使用伊布利特**：不同臨床情況，注意用藥安全當前第15頁\共有33頁\編于星期五\9點當前第16頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫復律維持竇律抗心律失常用藥推薦級別證據(jù)等級啟動抗心律失常藥物治療前，推薦治療突發(fā)或可逆性病因IC根據(jù)心臟疾病和合并癥，選用以下抗心律失常藥物維持竇性心律（證據(jù)水平：A）：胺碘酮、多菲萊德、決奈達龍、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾IA啟動抗心律失常藥藥物之前考慮包括促心律失常作用等用藥風險IC由于胺碘酮潛在毒副作用，只有在評估風險之后且其他抗心律失常藥無效或存在禁忌時方可使用IC2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第17頁\共有33頁\編于星期五\9點陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者的心律控制策略2014AHA/ACC/HRS房顫指南當前第18頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫、房撲合并預激SYN選擇阻斷旁道傳導的藥物，如普羅帕酮、依布利特(IC),胺碘酮、心律平也可小心使用，同時延長房室結和旁道不應期。禁用只阻斷房室結傳導的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、腺苷、刺激迷走等房室結阻滯藥物均不宜（IIIB）出現(xiàn)血流動力學異常時應電復律，復律后應建議射頻消融治療射頻消融房室旁道是根治預激房顫最有效的方法，多數(shù)病人旁道消融治療后不再發(fā)生房顫（IC）當前第19頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—房顫合并心衰心衰推薦等級證據(jù)級別對于射血分數(shù)保留心衰合并持續(xù)性或永久性房顫患者，推薦β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑IB無預激情況下，推薦β阻滯劑用于房顫急性期減慢心室律，但需注意低血壓、射血分數(shù)減少的心衰等IB無預激情況下，推薦靜脈用地高辛或胺碘酮緊急控制心率IB地高辛有效控制HFrEF患者平靜心率IC地高辛和β阻滯劑聯(lián)用（在HFpEF中非二氫吡啶類鈣拮抗劑）可以控制房顫休息和運動狀態(tài)下的心率IIaB藥物治療不理想或不耐受情況下可以行房室結消融術IIaB其他治療不成功或存在禁忌情況下可以靜脈用胺碘酮控制房顫心率IIaC當前第20頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—室性心律失常推薦等級證據(jù)級別偶發(fā)的室性異位心律,無癥狀或癥狀輕微，若無其他潛在結構性心臟病或遺傳學心律失常，不需治療IIaC心肌梗死幸存者或左心室功能下降患者合并非持續(xù)性室性心律失常,若無禁忌癥，推薦β受體阻滯劑IA癥狀性非持續(xù)性室性心律失?；颊呖煽紤]β受體阻滯劑治療性試驗IIbC對于無結構性心臟病的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物IIbC對于給予足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，可給予一種抗心律失常藥物以改善癥狀（胺碘酮、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、索他洛爾）IIbC歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學會（APHRS）：“室性心律失常專家共識”當前第21頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—室性心律失常推薦等級證據(jù)級別伴左心室功能下降（除非由心室異位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室性早搏患者，不推薦氟卡尼和普羅帕酮IIIA胺碘酮用于心衰治療的整體藥物相關心律失常風險較其他抗心律失常藥物低；除非置入功能除顫器的情況，胺碘酮優(yōu)于其他膜活性抗心律失常藥物。IIbC對于心衰患者，除了心衰的最佳藥物治療，胺碘酮、索他洛爾和/或其他β受體阻滯劑作為置入除顫器患者的輔助治療可能是有用的，也可以抑制不適合ICD治療患者的非持續(xù)性室性心動過速癥狀

IIbB對于伴明顯癥狀或左心室功能下降且無其他可檢測到的原因的患者，導管消融治療可能對非持續(xù)性室性心律失常頻繁發(fā)作所致的癥狀或左心室功能下降有改善作用

IIaB當前第22頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序ⅠⅡⅢaVRaVLaVF

V1V2V3V4V5V6普魯卡因索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能EF↓單形室速心功能不好電轉復電轉復奎尼丁植入ICD利多卡因胺碘酮Β-阻滯劑正常QT病因治療補鉀、鎂起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速Q(mào)T縮短胺碘酮利多卡因同步電轉復II當前第23頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-急診心律失常處理程序進一步評價和治療房顫

進一步評價和治療窄QRS心動過速進一步評價和治療室上速心功能好藥物轉律普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好電轉復胺碘酮診斷不清進一步評價和治療室速鑒別診斷寬QRS心動過速單形或多形室速穩(wěn)定準備電轉復不穩(wěn)定血流動力學評價當前第24頁\共有33頁\編于星期五\9點當前第25頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-室顫、無脈性室速CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥腎上腺素：當至少1次除顫和2分鐘CPR后沒有終止，給予靜脈應用腎上腺素，1mg/次，每3-5min重復一次胺碘酮：上述治療無效時，在持續(xù)CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg，葡萄糖溶液稀釋后快速靜注。循環(huán)未恢復再次以最大電量除顫，可再追加一次胺碘酮150mg快速靜注。利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1-1.5mg/kg靜注。最大量為3mg/kg室顫/或無脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。病因治療當前第26頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-室速、室顫風暴

室速風暴：是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群發(fā)作前，首選電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮抗心律失常藥物聯(lián)合治療：

胺碘酮＋β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用

胺碘酮＋利多卡因心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療糾正誘因、加強病因治療。當前第27頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

—心律失常終止后進一步評價和治療當前第28頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-緩慢性心律失常心動過緩造成血流動力學障礙，無灌注的緩慢性心律失常首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺起搏治療：對有血流動力學障礙但仍有脈搏的心動過緩，應盡早實行起搏治療（經(jīng)食管電極、經(jīng)皮、經(jīng)靜脈起搏）。積極尋找并治療可逆性誘因（肺栓塞酸、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、中毒、藥物過量和高鉀血癥等）當前第29頁\共有33頁\編于星期五\9點抗心律失常藥物使用原則

-非抗心律失常藥物他汀：

WanahitaN[1]等對薈萃分析150953個病例發(fā)現(xiàn)他汀治療能減少冠心病或非缺血性心肌病31％的VT/VF發(fā)生率。ACEI:

AIRE試驗：Ramipril治療近期MI，15個月猝死比對照組降低30％；TRACE試驗：Trandopril治療AMI者24-50個月，SCD比對照組降低24％；

HOPE試驗：Ramipril治療心血管病5年，心臟驟停減少37％。ARB：

ELITE試驗Losartan與Captopril比較NYHAⅡ-Ⅳ級，EF≤40％，48周，猝死相對危險ARB組降低36％。醛固酮受體阻滯劑：

RELES試驗NYHAⅢ-Ⅳ級，LVEF≤35%，安體舒通(25mg/d)與對照組比較，SCD發(fā)生降低29％。

可能機制：

他汀、ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑等治療效應可能與延緩心肌重構，改善心功能、干預原發(fā)病，拮抗交感神經(jīng)功能或活性，降低心律失常、猝死率。當前第30頁\共有33頁\編于星期五\9點

抗心律失常藥物使用原則

-AAD發(fā)展展望Ⅱ、Ⅳ類AAD幾無甚發(fā)展，Ⅲ類AAD研究較活躍，20年來開發(fā)了不少新藥，如依布利特、多非利特等，它們都已經(jīng)在臨床應用，不足之處，它們均為選擇性Ikr（快速延遲整流性鉀流）阻滯劑，在QT間期延長同時均增加跨壁復極離散，誘發(fā)Tdp開發(fā)Ikr阻滯劑可能不是發(fā)展方向，因此近年來Ⅲ類AAD的開發(fā)方向：按胺碘酮模式開發(fā)多通道阻滯多非利特