無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣專家共識

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用以2009年無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識為藍(lán)本羊德旺當(dāng)前第1頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)相關(guān)術(shù)語

無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣（NPPV或NIPPV）是指無創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。BiPAP是注冊的術(shù)語，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。當(dāng)前第2頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)概述

氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。有創(chuàng)正壓通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，導(dǎo)致患者痛苦并可引起多種并發(fā)癥（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等），故只能用于嚴(yán)重呼吸衰竭和有生命危險的患者。NPPV的最大優(yōu)點(diǎn)是無需建立有創(chuàng)人工氣道。自1989年Meduri等報道NPPV用于治療COPD急性加重期（AECOPD）導(dǎo)致的呼吸衰竭后，NPPV的臨床研究可分為2個階段：第一階段（1989～1995年）主要是開放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則有前瞻性隨機(jī)對照研究（RCT）。當(dāng)前第3頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)200920092011201380’2000200620071998當(dāng)前第4頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)應(yīng)用指征目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān)，也與應(yīng)用者的經(jīng)驗和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。NPPV的應(yīng)用指征可以從3個層面來考慮：（1）總體應(yīng)用指征；（2）在不同疾病中的應(yīng)用；（3）在臨床實(shí)踐中動態(tài)決策NPPV的使用。NPPV的應(yīng)用指征缺乏公認(rèn)的統(tǒng)一指征和成敗預(yù)測指標(biāo)30年當(dāng)前第5頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下。1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標(biāo)：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動；（2）血?dú)猱惓＃踦H值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。NPPV主要應(yīng)用于呼吸衰竭的早期干預(yù)，避免發(fā)展為危及生命的呼吸衰竭；也可以用于輔助早期撤機(jī)。但對于有明確有創(chuàng)通氣指征者，除非是拒絕插管。否則不宜常規(guī)應(yīng)用NPVV替代氣管插管。應(yīng)用指征當(dāng)前第6頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)在不同疾病中的應(yīng)用1.AECOPD：BiPAP2.穩(wěn)定期COPD：BiPAP3.心源性肺水腫：首選CPAP，而BiPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗死的風(fēng)險，但對于急性冠狀動脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。4.NPPV輔助撤機(jī)5.手術(shù)后呼吸衰竭6.免疫功能受損合并呼吸衰竭7.拒絕氣管插管的呼吸衰竭8.支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作9.肺炎10.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征11.輔助纖維支氣管鏡檢查12.胸部創(chuàng)傷13.胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病NPPV也可用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，包括肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張癥、氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等。排痰、康復(fù)當(dāng)前第7頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)禁忌癥由于NPPV的氣道保護(hù)能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴(yán)重急性呼吸衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)前第8頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)NPPV失敗的指征（1）意識惡化或煩燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）無法耐受連接方法；（4）血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；（5）氧合功能惡化；（6）CO2潴留加重；（7）治療1～4h后如無改善：［PaCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（氧合指數(shù)＜120mmHg）］。及時氣管插管當(dāng)前第9頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)NPPV的基本操作程序1．患者的評估：適應(yīng)證和禁忌證2．選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度3．選擇呼吸機(jī)4．患者的教育5．患者的體位：常用半臥位（30～45度）6．選擇和試佩戴合適的連接器7．開動呼吸機(jī)、參數(shù)的初始化和連接患者8．逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量（適應(yīng)過程）9．密切的監(jiān)護(hù)（生命體征、神志、漏氣、加溫加濕、咳痰、管道、滅菌注射液等）10．治療1～4h后評估療效11．決定治療的時間和療程12．監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)13．輔助治療（霧化）當(dāng)前第10頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)教育的主要內(nèi)容講述治療的作用和目的（|緩解癥狀、幫助康復(fù)）；連接和拆除的方法；講解在治療過程中可能會出現(xiàn)的各種感覺，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)務(wù)人員等。當(dāng)前第11頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)

具體方法：從CPAP（4～5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6～8cmH2O、呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過2～20min逐漸增加到合適的治療水平。當(dāng)然，整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)，最終以達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。當(dāng)前第12頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)基本的監(jiān)測內(nèi)容

生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期的動脈血?dú)鈾z測。所有患者在NPPV治療1～2h后應(yīng)對臨床病情及血?dú)夥治鲈俅芜M(jìn)行評估，后續(xù)的監(jiān)測頻率取決于病情的變化情況。當(dāng)前第13頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)療效評估、調(diào)整判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運(yùn)動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2、pH值和PaO2改善。←當(dāng)前第14頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)治療時間及療程

AECOPD的治療時間每次3～6h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進(jìn)行療效評價，如果有效者，可以長期應(yīng)用當(dāng)前第15頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)呼吸機(jī)選用

無創(chuàng)呼吸機(jī)是目前臨床上最常用于NPPV治療的呼吸機(jī)，其優(yōu)點(diǎn)是：可以提供較高的流量，漏氣補(bǔ)償較好（能夠維持設(shè)定的壓力、自動調(diào)節(jié)流量觸發(fā)閾值和吸氣結(jié)束的閾值等），簡單易用，體積小，價格較便宜等。缺點(diǎn)是：可提供的通氣模式與可調(diào)節(jié)的通氣參數(shù)較少，多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸入氧濃度，監(jiān)測報警較差及單管連接時潛在的重復(fù)呼吸。推薦意見：多種類型呼吸機(jī)均可用于NPPV治療，臨床常用無創(chuàng)專用呼吸機(jī)。需要熟練掌握每一種呼吸機(jī)的特點(diǎn)，利用其長處，避免其短處。當(dāng)前第16頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)模式選擇多種通氣模式均有應(yīng)用于NPPV的報道，近年來多數(shù)的報道采用輔助通氣模式。對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；而對于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國胸科學(xué)會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。II型呼吸衰竭（COPD）---BIPAP（阻塞性通氣功能障礙）I型呼吸衰竭、心力衰竭、間質(zhì)性肺炎、OSAS、肺纖維化、輔助纖維支氣管鏡檢查、排痰----CPAP（限制性通氣功能障礙）當(dāng)前第17頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)參數(shù)設(shè)置男：升高cm-110女：身高cm-105當(dāng)前第18頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP原則:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%當(dāng)前第19頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)無創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP作用:保持呼氣時肺泡開放,促進(jìn)氧合 慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O當(dāng)前第20頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)RISETIME氣道壓力上升時間調(diào)節(jié)舒適度升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAPⅡST升壓時間設(shè)置最短（MIN）可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，如COPD,設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功當(dāng)前第21頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)常見不良反應(yīng)NPPV的常見不良反應(yīng)的口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼（幽閉癥）、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等。盡管發(fā)生率不高，通常比較輕微，但應(yīng)注意觀察和及時防治，有利于提高NPPV的臨床療效。當(dāng)前第22頁\共有24頁\編于星期四\18點(diǎn)不良反應(yīng)防治1．口咽干燥：避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化器。2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：額墊、鼻梁貼保護(hù)膜、合適形狀和大小的罩、擺好位置和調(diào)整合適的固定張力、間歇松開罩讓患者休息或輪換使用不同類型的罩（避免同一部位長時間的壓迫）。3．胃脹氣：避免吸氣壓力過高（＜25cmH2O）?？闪糁梦腹艹掷m(xù)開放或負(fù)壓引流。4．誤吸：避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半從臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動力的藥物，有利于減少誤吸的危險性。5．排痰障礙